Documentación Esencial en Servicios Sanitarios: Hospital, Emergencias y Transporte

Documentos Intrahospitalarios

Son aquellos utilizados dentro del entorno hospitalario.

Hoja de Autorización de Ingreso.
Hoja de Consentimiento Informado.
Hojas de Anamnesis: Contienen el motivo de la consulta y datos de la exploración.
Hoja de Evolución: Donde se recoge el día a día del paciente, pruebas y resultados.
Hojas de Órdenes Médicas.
Hoja de Informes de Exploraciones Complementarias.
Hoja de Interconsulta.
Hoja de Informe Quirúrgico.
Hoja de Anestesia.
Hoja de Aplicación Terapéutica.
Hoja de Gráfica de Constantes.
Registro Gráfico de los Signos Vitales.
Hoja de Urgencias.
Hoja de Alta Voluntaria.
Hoja de Informe Clínico de Alta.
Pruebas Complementarias.

¿Qué diferencia la historia clínica electrónica de la historia tradicional en papel?

Son aquellos utilizados en situaciones de emergencias sanitarias.

Registro de Revisiones de Material Sanitario: Documento que hace constar las revisiones del material (sanitario y no sanitario) antes de iniciar la jornada laboral. Cualquier anomalía detectada debe comunicarse al superior.
Registro de Desinfecciones del Habitáculo Asistencial: Detalla todas las tareas de limpieza y desinfección realizadas.
Hojas de Reclamaciones: Para registrar cualquier queja o reclamación de un familiar o paciente.
Registro de Solicitudes y Prestación de Servicios: Permite anotar todas las tareas asistenciales encomendadas por el centro coordinador.
Informe de Asistencia: Documento donde se registran todos los datos relacionados con la asistencia proporcionada al paciente.

Consentimiento Informado: Aunque puede ser verbal, se requiere de forma escrita cuando implica un riesgo para el paciente.
Documento de Ingreso Involuntario de Paciente Psiquiátrico: Se utiliza para la asistencia a un paciente con alteración psiquiátrica, donde el médico puede ejercer su autoridad basándose en un artículo del Código Civil.
Documento de Voluntades Anticipadas: Requiere que el paciente esté en plenas facultades mentales y sea mayor de edad, dejando constancia de sus deseos respecto a la atención médica futura.

Son los documentos relacionados con los traslados de pacientes entre diferentes centros sanitarios.

Historia Clínica del Paciente (Resumen de Traslado): Resumen de la historia clínica que recoge las peticiones de pruebas o tratamientos a realizar en el centro de destino.
Consentimiento Informado de Traslado: Documento donde el paciente firma y acepta el traslado.
Valoración Clínica para el Transporte: Determina el tipo de ambulancia necesario en función de un baremo.

Documentación administrativa y de gestión relacionada con la ambulancia y su operación.

Formulario de Control de Material: Detalla los materiales que deben revisarse diariamente.
Formularios de Revisión de Material No Sanitario: Incluye todos los materiales de uso no sanitario.
Documentos de Solicitud de Traslado: Recogen todos los datos referentes a la solicitud de traslado.
Formularios de Incidencias: Se rellenan en caso de material en mal estado o cualquier otra incidencia.
Cheques de la Compañía Aseguradora: Utilizados para facturar y cobrar los servicios prestados.
Parte de Servicio o Formulario de Actividad: Registra toda la actividad de la jornada laboral.

Tarjeta de Inspección Técnica del Vehículo (ITV): Contiene las características del vehículo, motor, número de bastidor y datos del fabricante. La primera revisión de la ITV es a los 4 años, y posteriormente cada 2 años hasta los 10 años.
Permiso de Circulación: Documento que identifica el vehículo, haciendo constar los datos de titularidad, fecha de matriculación y emitido por la Jefatura de Tráfico.
Certificado del Seguro de Responsabilidad Civil: Seguro obligatorio para todos los vehículos a motor, imprescindible para circular. Se contrata con compañías privadas y cubre los gastos derivados de un accidente de circulación.
Impuesto de Vehículos de Tracción Mecánica (IVTM o «Viñeta»): Impuesto que se paga a la entidad local donde consta la dirección del propietario del vehículo.

Tarjeta de Transporte: Autorización administrativa otorgada por el órgano competente (estatal o autonómico) en materia de transporte, especificando las plazas máximas que cada vehículo puede transportar.
Certificación Técnico-Sanitaria: Autoriza a las empresas de transporte sanitario a llevar a cabo su actividad. Especifica el tipo de ambulancia y su dotación de recursos materiales y humanos. Para obtenerla, los vehículos se someten a una inspección técnico-sanitaria que comprueba el buen funcionamiento de la ambulancia, sus recursos materiales y la documentación del vehículo y sus conductores. En las unidades asistenciales se revisa el material médico y fungible, las caducidades y la limpieza. Estas revisiones se realizan al inicio de la actividad de la ambulancia y periódicamente, acompañadas de un libro de registro de inspecciones.

Documento de Objetos Personales: Se prepara una bolsa para los objetos personales del paciente, anotando en el exterior su contenido, los datos del paciente, el equipo asistencial y la persona que entrega el sobre. La bolsa debe ir cerrada y firmada.
Hoja de Negación al Traslado o a la Atención (Alta Voluntaria): Este documento, también conocido como alta voluntaria, permite al paciente (mayor de edad y en plenas facultades mentales) rechazar el traslado o la atención médica.