Semiología y Conceptos Fundamentales

La semiología, del griego semeion (signos) y logos (estudio o tratado), es la ciencia que estudia los signos y síntomas de las enfermedades, tanto lo observado por el médico u odontólogo como lo expresado por el paciente.

Semiogénesis

Estudia el origen o formación de las manifestaciones de la enfermedad a través de los signos y síntomas que la componen.

Semiotecnia

Es el arte de conducir una técnica de examen semiológico. Comprende principalmente dos aspectos: la anamnesis y el examen físico. A partir de maniobras de semiotecnia, que son: inspección, palpación, auscultación, percusión, olfación, diascopia, raspado u ordeñar.

Propedéutica Clínica

Análisis o interpretación de los datos recogidos por la semiotecnia, dándoles un valor clínico.

Signo

Manifestación de una alteración orgánica o funcional apreciable por el semiólogo. Puede ser reconocido o provocado por el mismo; es objetivo.

Síntoma

Manifestación de una alteración orgánica o funcional expresada o reconocida por el paciente. Es subjetiva y solo el paciente la relatará, no se puede observar directamente.

Síndrome

Del griego sym (asociado) y dromos (carrera). Se define como el cuadro o conjunto de síntomas y signos dados en un mismo tiempo que determinan clínicamente un estado morboso. Ej.: el síndrome febril, el síndrome de abstinencia, el síndrome de ictericia, etc.

Signo Patognomónico

Del griego pathos (enfermedad) y gnomon (indicador). Es un signo o síntoma propio y característico de una enfermedad, con el cual se puede dar un diagnóstico certero.

Salud

Estado completo de bienestar con un equilibrio mental, social y físico de un individuo, y no solo la ausencia de enfermedad o invalidez (OMS).

Enfermedad

Es un estado o modo de ser anormal (físico, psicológico y social) por una causa morbígena interna o externa, a la cual el organismo se puede defender gracias a su sistema inmunológico.

Patología

Es el estudio y conocimiento sobre las enfermedades, los trastornos que producen en nuestro organismo, su causa, diagnóstico, pronóstico, etc.

Etiología

Parte de la medicina que tiene como objeto el conocimiento de los factores que causan la enfermedad.

Patogenia

Mecanismo o desarrollo mediante los cuales el agente etiológico produce la enfermedad.

Fisiopatología

Estudia las alteraciones funcionales producidas por la enfermedad, relacionando los mecanismos de la enfermedad y sus consecuencias funcionales.

Etapas de la Enfermedad

1. Pródromo: Cuadro de signos y síntomas que aparecen antes de la enfermedad propiamente dicha.
2. Signo: Objetivo, visible y propio de la enfermedad.
3. Signo Tardío: Signos que aparecen después de que la enfermedad se ha instalado.
4. Secuela: Son todas aquellas manifestaciones que quedan una vez resuelta la enfermedad.

Causas de Enfermedad

1. Hipoxia: Falta de aporte de oxígeno a los tejidos, puede ser causada por una alteración en el transporte de oxígeno, causando una captación inadecuada a nivel de las células y tejidos.
2. Agentes Físicos: Pueden ser traumas, radiaciones, variaciones extremas de temperatura, cambios de presión atmosférica, corriente eléctrica, radiación de baja potencia (radiación ultravioleta), radiación de alta potencia (rayos X).
3. Agentes Químicos: Alcohol, tabaco, drogas, veneno, etc.
4. Agentes Biológicos: Infecciones por bacterias, hongos, virus, clamidias, parásitos, etc. Ej.: enfermedad periodontal, candidiasis.
5. Alteraciones Inmunológicas: Respuesta inmunológica a antígenos exógenos o endógenos, reacción celular y/o la producción de anticuerpos provocando trastornos en el organismo. Ej.: la esclerodermia.
6. Alteraciones Genéticas: Por malformaciones genéticas, alteraciones cromosómicas, provocan trastornos en el crecimiento y en la diferenciación celular. Causan varias enfermedades, incluyendo neoplasias por interacción con otros agentes patógenos.
7. Trastornos Metabólicos: Por defecto en el equilibrio entre la síntesis y la degradación de los componentes del organismo.
8. Alteraciones Nutricionales: Por falta de aporte adecuado o exceso de nutrientes. Enfermedades íntimamente relacionadas con agentes socioeconómicos.

Diagnóstico y Pronóstico Clínico

Diagnóstico

Del griego dia (a través de, entre) y gnosis (conocimiento). A través de los conocimientos, basándose en los signos y síntomas, podemos determinar la enfermedad y diferenciarla de otras.

Etapas del Diagnóstico

• Obtención de datos.
• Evaluación de datos.
• Listado de hipótesis.
• Elección entre las hipótesis.

Tipos de Diagnóstico

1. Diagnóstico Clínico: Reconocimiento de una enfermedad mediante la evaluación de lo observado.
2. Diagnóstico Etiológico: Señala cuál o cuáles son las causas de la enfermedad.
3. Diagnóstico Fisiopatológico: Indica las alteraciones funcionales que ocasiona y mantiene la enfermedad.
4. Diagnóstico Diferencial: Conocimiento al que se arriba después de una evaluación crítica y comparativa de sus manifestaciones más comunes con otras enfermedades.
5. Diagnóstico Presuntivo: Es aquel que el profesional considera posible, basado en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico.
6. Diagnóstico Definitivo: O de certeza, confirmado a través de la interpretación y el análisis de métodos complementarios.

Pronóstico

Posibilidad de recuperación de una enfermedad. Se clasifica en:

1. Pronóstico Bueno: Patología que se puede resolver sin dejar secuelas importantes.
2. Pronóstico Malo: Patología que no se puede resolver.
3. Pronóstico Reservado: Es la existencia de alguna complicación para la resolución adecuada de un problema.

Historia Clínica: Fundamentos y Utilidad

La historia clínica es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos pasados y actuales, personales y familiares, resultado de la interacción médico u odontólogo-paciente. Siendo el método más eficiente para llegar a un diagnóstico, es considerado un documento médico-legal, de archivo y de estudio.

Utilidades de la Historia Clínica

• Preservar la salud del paciente.
• Enseñar medicina a los estudiantes.
• Hacer investigación clínica.
• Ser consultado como documento médico-legal.

Partes de la Historia Clínica

Anamnesis o Interrogatorio

Por su intermedio se obtienen datos personales del paciente, antecedentes de valor tanto personales como patológicos, además de la recolección de síntomas a través de un relato libre y espontáneo por parte del paciente.

Relacionamiento Clínico-Paciente

• Vínculo para intercambiar información.
• Narración sin interrupciones.
• Considera personalidad, nivel intelectual y cultural.

Generalidades de la Anamnesis

• Cuidadosa, minuciosa y detallada.
• Orientación cronológica de los hechos de la descripción.
• Determinar alteraciones fonéticas provocadas por disturbios (trismus, prótesis, lesiones dolorosas).
• Actitudes, capacidad de discernimiento, nivel de información.

Anamnesis Remota

• Datos Personales (Filiación): Nombre, dirección, edad, teléfono, sexo, procedencia, estado civil, ocupación.
• Antecedentes Familiares: Malformaciones, enfermedad infecciosa, enfermedad metabólica, intoxicaciones, alergias, consanguinidad.
• Antecedentes Personales Patológicos:
  • Generales: Nacimiento, lactancia, pubertad, enfermedades eruptivas, intervenciones quirúrgicas, accidentes, incapacidades, alergias.
  • Regionales: Intervenciones en cavidad oral, reacción al anestésico local, uso de prótesis, disturbio durante el tratamiento odontológico.
• Antecedentes Personales No Patológicos: Dieta, vivienda, sueño, hábitos, drogas, deporte, distracción, última visita al odontólogo.

Anamnesis Presente y Próxima

• Motivo de Consulta: Este debe definirse en las propias palabras del paciente.
  • Pacientes ansiosos: enmascaran la queja principal.
  • Pacientes tímidos: requieren ayuda con preguntas.
• Enfermedad Actual: Se basa en el inicio, tiempo de evolución, síntomas, medicación y tratamientos efectuados. Se relaciona con el motivo de consulta (CCD: cuándo, cómo, dónde).

Examen Físico

Debe ser completo y ordenado después de la anamnesis, excepto en casos de emergencia o urgencia. Debe cubrir todas las regiones anatómicas que serán descritas en busca de alteraciones clínicas compartidas con la queja del paciente.

Finalidad del Examen Físico

• Colectar signos presentes en el paciente.
• Agudización de los sentidos.
• Seguridad.
• Conocimiento de anatomía descriptiva y topográfica.
• Conocimiento de la fisiología.

Urgencia y Emergencia

Urgencia

Situación en la que el paciente debe ser tratado con la mayor rapidez, pues existe algo que está por suceder de gravedad variable.

Emergencia

Situación en la que el paciente debe ser tratado en el acto, pues algo grave está sucediendo.

Examen Clínico General y Evaluación Corporal

Antropometría

La antropometría es una ciencia que estudia las medidas y dimensiones de las diferentes partes del cuerpo humano, ya que estas varían de un individuo a otro según su edad, raza, nivel socioeconómico, etcétera.

El peso y la talla son las medidas antropométricas de exploración obligada en el examen físico de toda persona. Ello forma parte de los parámetros necesarios para evaluar el estado nutricional y metabólico del individuo. El equipo necesario para realizar estas mediciones consta de: una cinta métrica y una balanza o pesa, preferentemente con barra, y que puede tener incorporado o no un tallímetro.

Talla

El registro de la talla en el adulto joven puede hacerse una vez, pero es necesario explorarlo periódicamente desde el nacimiento hasta la adolescencia para evaluar su crecimiento, así como en las personas de la tercera edad para evaluar el acortamiento debido a estrechamiento de los discos intervertebrales o a fracturas compresivas. La talla se usa además para estimar el peso ideal, interpretar otros datos o determinar otros valores como, por ejemplo, la arquitectura corporal o el área de superficie corporal. Para tomarla, pídale a la persona que se pare erguida, sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o dibujado una cinta métrica o al tallímetro de la balanza. Asegúrese de que los pies estén unidos por los talones y que estos, los glúteos, los hombros y la cabeza, estén tocando la pared o el tallímetro. Registre la medida de la altura en centímetros. Usar el tallímetro de la balanza para medir la talla es menos preciso que la cinta, pero más seguro que preguntarle a la persona cuánto mide. Si el examinado no puede sostenerse de pie, mida la talla en posición supina con el cuerpo totalmente extendido, con una cinta métrica, desde los talones hasta el extremo de la cabeza.

Peso

El peso debe medirse y registrarse en todas las consultas. El hecho de ganar o perder peso debe ser un indicador importante de salud o enfermedad. A menudo, la dosificación de los medicamentos depende del peso. Algunos autores aceptan como regla general para el cálculo del peso que normalmente debe corresponder al individuo (peso ideal), la siguiente: el peso ideal es igual a tantos kilogramos como centímetros sobran de 100 en la talla del sujeto (Fórmula de Broca), admitiéndose un margen de desviación normal hasta de 10 kg y precisándose que el peso debe ser algo menor en la mujer. Las tablas de peso estandarizadas recomiendan los valores de peso ideal, de acuerdo con la talla, la edad, el sexo y la arquitectura o complexión corporal, que puede ser pequeña, mediana y grande. La arquitectura o complexión corporal se obtiene dividiendo la talla entre la circunferencia de la muñeca, también en centímetros. La circunferencia de la muñeca se mide colocando la cinta métrica alrededor de la muñeca, donde esta se une al proceso estiloideo.

Biotipología

Es la relación de las proporciones corporales (tronco, cabeza, extremidades y el cuello).

1. Longilíneo: Mayor proporción vertical que horizontal; la altura es mayor a la envergadura. Tronco estrecho, los miembros son largos, hombros caídos, cuello largo y angosto.
2. Normolíneo: Cuando las proporciones son idénticas, además de que la altura debe ser igual a la envergadura.
3. Brevilíneo: Donde las proporciones horizontales son mayores a las verticales. El tronco es ancho, carnoso, miembros anchos y cortos, cuello corto y ancho, el tercio digestivo aumentado, mayor musculatura maseterina.

Marcha y Disbasias

La marcha o locomoción es la traslación del cuerpo por el paso. Intervienen el sistema motor voluntario piramidal, el mecanismo del tono muscular, el aparato laberíntico, la visión, el cerebelo, las articulaciones y el sistema musculoesquelético.

Disbasias (Alteraciones de la Marcha)

Son las alteraciones de la marcha. Pueden ser temporales o permanentes y abarcan desde la incapacidad parcial (necesidad de apoyo, dificultad para subir escaleras) hasta la incapacidad total.

• Marcha Coja: Producida por procesos de los miembros inferiores. Por dolor de un miembro inferior, o acortamiento o inutilización. Pasos asimétricos, más cortos del lado enfermo.
• Marcha Pesada: Por aumento de volumen de miembros inferiores. Lenta, a pequeños pasos; los pies algo separados y rotados hacia afuera, puede haber cierto arrastre de ellos, balanceo lateral del tronco algo más notable; todo depende de la dificultad para la flexión de pies, piernas o muslos.
• Marcha de Palo: Por anquilosis de tobillo, rodilla o cadera (renca). Flexión incompleta de un miembro inferior, más ostensible si es la rodilla, con necesidad de mayor inclinación contralateral del busto para la propulsión del pie hacia adelante («pierna de palo»).
• Marcha de Pato: Por luxación congénita bilateral de la cadera, amiotrofias. Balanceo homolateral exagerado del tronco por deslizamiento de la articulación de la cadera o debido a falta de sostén óseo o muscular.
• Marcha Parética: Por paresia o parálisis flácida de uno o los dos miembros inferiores por lesión de neurona motora periférica. Es una marcha dificultosa e insegura con arrastre de la punta de uno o dos pies, según sea uni o bilateral.
• Marcha Espástica: Se debe a paresia espástica o por lesión de neurona motora central unilateral (hemiparesia) o bilateral (paraparesia). La marcha de la hemiplejía, llamada helicópoda, el paciente avanza trazando con el miembro inferior afectado un semicírculo, arrastrando el pie que apoya sobre el suelo por su borde externo y la punta.
• Marcha Atáxica: Se origina por perturbación de la coordinación de los movimientos sin que haya paresia muscular ni hipertonía.
• Marcha Tabética: Por Tabes Dorsal. Pies separados, tronco inclinado hacia adelante y mirada fija en el suelo con proyección súbita y desmedida del pie hacia adelante y hacia fuera.
• Marcha Cerebelosa: Por lesión de vías cerebelosas o del propio cerebelo. Parece el andar de un ebrio, vacilante y en zigzag por tendencia a caer hacia adelante (anteropulsión) o hacia atrás (retropulsión).
• Marcha Vestibular: Por alteración de cualquier sector del sistema vestibular, incluyendo el laberinto. Se caracteriza por inseguridad y desviación del recorrido hacia un lado con tendencia a caer.
• Marcha Bradicinética: (A pequeños pasos). Se debe a la rigidez muscular por lesión del cuerpo estriado (enfermedad de Parkinson, Parkinsonismo). Lentitud de la marcha (bradisbasia) y brevedad de los pasos que son muy cortos.
• Marcha de Payaso (Clown): En la Corea. El paciente avanza con movimientos oscilantes del tronco, andar desordenado con tropiezos entre sí de los miembros inferiores.
• Marcha Polineurítica: El paciente presenta mayor elevación de los muslos y piernas, por dificultad en la flexión de los pies. El paciente pisa primero con la punta del calzado. Hay parálisis de los músculos flexores del pie.

Hábito Postural

La postura corporal ha ido evolucionando y ha estado siempre ligada a la persona y a su entorno.

• Cifosis: Es una curvatura exagerada hacia adelante de la parte superior de la espalda.
• Lordosis: La lordosis patológica o hiperlordosis es un aumento de la curvatura de concavidad posterior o convexidad anterior. Es más frecuente en la región lumbar, donde se define como una concavidad mayor a 60°.
• Escoliosis: (Del griego skolios, «torcido») es la curvatura de la columna vertebral, que se presenta en forma de «S» o de «C».

Signos Vitales

Son toda aquella manifestación externa de las funciones vitales susceptibles de ser percibidos con facilidad por los sentidos del examinador o con instrumentos.

Los signos vitales son el conjunto de variables fisiológicas que se miden para la valoración de las funciones orgánicas elementales, por lo que la ausencia de los mismos indica el fallecimiento.

Son hallazgos de la exploración física que constituyen:

• Evidencia de vida del paciente.
• Estado de salud.
• Pronóstico.

Presión Arterial

Es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias en el momento de la circulación.

• Presión Sistólica: Presión que soporta la arteria cuando el corazón se contrae (sístole).
• Presión Diastólica: Presión que soporta la arteria cuando el corazón está relajado (diástole).

Variaciones Fisiológicas

• Posición.
• Sueño.
• Ejercicio.
• Estrés.
• Emociones (angustia, dolor).
• Comida (cambio postprandial).
• Entre las 6-8 de la noche es más alta la presión.

Frecuencia Respiratoria

Es el número de respiraciones por minuto. En el sexo femenino es ligeramente más rápida que en el masculino.

Respiración: Intercambio gaseoso iniciado a nivel alvéolo-capilar y que termina a nivel celular.

• Apnea: Cesación total de la respiración por algunos segundos.
• Taquipnea: Respiración rápida, superficial y elevada.
• Bradipnea: Respiración lenta.
• Hiperpnea: Aumento de la amplitud respiratoria.
• Polipnea: Aumento de frecuencia y profundidad respiratoria.

Pulso

Expansión rítmica de una arteria producida por el aumento y caída de la presión arterial que acompaña a las fases de sístole y diástole de la contracción cardíaca, siendo una onda de choque que se desplaza a lo largo de las fibras de las arterias.

• Frecuencia: Número de veces por minuto (60-80 x min).
  • 1 año: 90-120.
  • Adulto: 60-80.
  • Senectud: 50-60.
• Taquisfigmia: Si el pulso es mayor a 100.
• Bradisfigmia: Si el pulso es menor a 60.

Sitios de Toma de Pulso

• En la sien: temporal.
• En el cuello: carotídea.
• Parte interna del brazo: humeral.
• En la muñeca: radial.
• Parte interna del pliegue del codo: cubital.
• En la ingle: femoral.
• En el dorso del pie: pedio.
• En la tetilla izquierda de bebés (pulso apical).
• En primeros auxilios, los sitios que se toman con frecuencia son la radial y la carotídea.

Temperatura

Grado o intensidad de calor que presenta el cuerpo. La temperatura normal es el resultado del equilibrio establecido entre el calor producido y el calor perdido por el organismo. Es el grado de calor o frío o cantidad de energía térmica contenida en una cantidad determinada de materia y medida según una escala definida.

Tipos de Temperatura y Valores Normales

Según la ubicación:

• Temperatura Oral: 37.3 °C (Tiempo de registro: 3 a 5 minutos).
• Temperatura Rectal: 36.8 a 37.3 °C.
• Temperatura Axilar: 36.4-37 °C.

Hipotermia

Es la disminución de la temperatura corporal, y se produce cuando la velocidad de enfriamiento excede a la cantidad de calor producido. Temperatura menor a 35 °C.

• Ligera: debajo de 28 a 34 °C.
• Profunda: 17 a 28 °C.
• Muy profunda: debajo de 17 °C.

Fiebre

Constituye un síndrome que se caracteriza por la elevación de la temperatura por encima de los límites admitidos como fisiológicos y que se acompaña de signos y síntomas. Es un síndrome dominante de las enfermedades infecciosas, aunque acompaña a otras entidades como procesos tumorales o enfermedades sistémicas.

Saturación de Oxígeno

La saturación de oxígeno se refiere a la cantidad de oxígeno que transportan los glóbulos rojos, los cuales reciben oxígeno en los pulmones y luego lo transportan al resto del cuerpo. Las personas que tienen afecciones médicas, como una enfermedad pulmonar, podrían no tener suficiente oxígeno en los glóbulos rojos.

Exploración de Cabeza y Cuello

Tipos Craneales

Es la relación del cráneo en sus proporciones verticales y horizontales (medición anteroposterior).

• Braquicéfalo: Vertical menor, horizontal mayor.
• Dolicocéfalo: Vertical mayor, horizontal menor.
• Mesocéfalo: La medida vertical es igual a la horizontal.

Tamaño Craneal

• Normocéfalo: Cuando el tamaño es normal.
• Macrocéfalo: Cuando el tamaño es mayor.
• Microcéfalo: Cuando el tamaño es menor.

Formas Craneales

• Ovoide: La que normalmente tenemos todos.
• Triangular: Se observa en la enfermedad de Paget.
• Cuadrangular: Se presenta en el raquitismo en forma cuadrada.

Palpación del Cráneo

Palpación simétrica, de forma ordenada y de dentro hacia afuera, para encontrar puntos dolorosos, protuberancias, cicatrices y alteraciones en músculos, ganglios y apófisis mastoides.

Biotipos Faciales

• Mesofacial: (Crecimiento en equilibrio) Habitualmente presentan un patrón esquelético de Clase I. La cara suele tener proporcionados sus diámetros vertical y transverso, con una relación maxilomandibular normal. La musculatura presenta una tonicidad media y un perfil blando armónico.
• Dolicofacial: (Dirección de crecimiento vertical) Los sujetos presentan cara alargada y estrecha, con un crecimiento rotacional posterior de la mandíbula. Generalmente su musculatura es débil. Suelen presentar maloclusiones Clase II, División 1 con arcadas dentarias estrechas y apiñamiento dentario. Altura facial anterior mayor que la posterior y tendencia a la mordida abierta.
• Braquifacial: (Dirección de crecimiento horizontal) Los sujetos presentan caras cortas y anchas, con mandíbula cuadrada y musculatura fuerte. Las arcadas dentarias son amplias en comparación con las de los otros biotipos faciales. Este patrón es característico de las anomalías de Clase II, División 2 con sobremordida vertical profunda en el sector anterior.

Perfil Facial

Contorno o delineamiento con toda la porción media y sagital de la cara; es la unión de todos los puntos craneométricos.

Conjuntiva

• Palpebral: Cara tarsal del párpado al borde libre del tarso.
• Del Fórnix: Entre párpado y ojo.
• Bulbar: Un tercio anterior del ojo hasta la córnea.

Sistema Linfático y Ganglios Linfáticos

Los ganglios linfáticos, nódulos linfáticos o linfonodos son unas estructuras ovaladas o reniformes (con forma de riñón), encapsuladas, que forman parte estructuralmente del sistema linfático y funcionalmente del sistema inmunitario.

El sistema linfático, formado por vasos y ganglios linfáticos, forma parte del sistema inmunológico. Los ganglios linfáticos actúan como «filtros» para las sustancias nocivas y cuentan con células inmunitarias que ayudan a combatir gérmenes e infecciones. Cuando los ganglios linfáticos no funcionan correctamente, pueden inflamarse y producir síntomas como fiebre o dolor.

Círculo Ganglionar Pericervical

En el límite entre la cabeza y el cuello existe un anillo de ganglios linfáticos que constituyen el círculo ganglionar pericervical, en los cuales desembocan linfáticos del cráneo, cara y boca.

Grupo Occipital

• Ganglios Superficiales: Generalmente en número de dos, del tamaño de un guisante, están situados por detrás de las inserciones superiores del esternocleidomastoideo, cerca de las inserciones del trapecio, debajo de la piel, corresponde a la línea curva occipital superior. Están en relación con la rama externa de la arteria occipital y el nervio occipital de Arnold mayor o sus ramas.
• Ganglios Subaponeuróticos: Generalmente único, el cual está situado sobre el esplenio, cerca de la línea curva occipital superior.
• Ganglios Submusculares: Situados sobre el esplenio (ganglios subesplénicos de Rouvière), son en número de 1 a 3.

Grupo Mastoideo

• Ganglios: Los ganglios, en número de 1 o 2, de pequeño volumen en el adulto, se hallan en la cara superficial de las inserciones anteriores y superiores del esternocleidomastoideo.
• Aferentes: Reciben los linfáticos de los tegumentos posteriores de la oreja, ganglios linfáticos de la zona parietal del cráneo.
• Eferentes: Desembocan en los ganglios posteriores de la yugular interna.

Grupo Parotídeo

• Grupo Superficial: Está formado por 1 o 2 ganglios (rara vez 3 o 4) preauriculares. Estos están situados generalmente delante del trago, a veces encima de él, a lo largo de los vasos temporales superficiales.
• Grupo Subaponeurótico Extraglandular: Estos ganglios están situados en el compartimiento parotídeo, pero inmediatamente debajo de la aponeurosis. Se encuentran: 1.º, 1 o 2 aponauriculares o superiores; 2.º, 1 o 3 subauriculares o inferiores, en la región donde la vena yugular externa sale de la vaina de la parótida, cerca del borde anterior del esternocleidomastoideo, en el extremo inferior de la glándula.
• Grupo Profundo Intraglandular: Los ganglios están situados en el espesor de la glándula, en la proximidad de la vena yugular externa y del nervio facial.

Grupo Submaxilar

Se pueden distinguir de 3 a 6, repartidos en cinco grupos (Rouvière):

• 1.º, Grupo Periglandular: 1 o 2 ganglios en conexión con los vasos submentonianos.
• 2.º, Perivascular: 1 ganglio grueso en relación con la arteria facial, delante de la vena.
• 3.º, Retrovascular: 1 o 2 ganglios detrás de la vena facial.
• 4.º, Retroglandular: Inconstante, formado por 1 o 2 ganglios situados detrás de la glándula, por dentro y por debajo del ángulo del maxilar.
• 5.º, Intracapsular: Grupo inconstante y excepcional.

• Aferentes: Linfáticos del labio inferior, de la parte lateral del mentón, de la nariz, de la mejilla, de las encías, de los dientes, de la parte interna de los párpados, de la lengua por delante, de la V lingual, de la glándula submaxilar, de la glándula sublingual y del suelo de la boca.
• Eferentes: Desembocan en los ganglios de la cadena yugular interna.

Grupo Geniano o Facial

• Ganglios: Son ganglios de pequeño volumen, intercalados en los linfáticos de la cara que siguen la arteria y la vena faciales. Se distinguen:
  1. 1.º, el ganglio maxilar inferior: Es un nódulo subcutáneo situado en la cara externa del maxilar inferior, delante del masetero.
  2. 2.º, los ganglios buccinadores: En número de 2 a 4, se encuentran estos nódulos cerca de la comisura labial y en la proximidad del conducto de Sténon en el buccinador.
  3. 3.º, el ganglio nasogeniano o infraorbitario: Es inconstante; cuando existe, se encuentra este nódulo cerca de la vena facial en el surco nasogeniano.
  4. 4.º, el ganglio malar: Es excepcional. Se le encuentra debajo y por fuera del ángulo externo del ojo.
• Aferentes: Todos estos pequeños ganglios se hallan en los linfáticos de las regiones próximas.
• Eferentes: Van a los ganglios submaxilares.

Grupo Submentoniano o Suprahioideo

• Ganglios: Variables en número, están aplicados al milohioideo en el espacio comprendido entre los vientres anteriores de los digástricos.
• Aferentes: Proceden del mentón, del labio inferior, de las mejillas, de la encía, de los dientes medianos inferiores, del suelo de la boca y de la punta de la lengua.
• Eferentes: Desembocan en los ganglios de la cadena yugular interna y, a veces, en los ganglios submaxilares del mismo lado y, también, del lado opuesto.

Palpación Ganglionar

Se diagnostica semejando a la forma y tamaño de la fruta.

• Localización: Dónde está.
• Número.
• Forma y Tamaño: Se diagnostica semejando a la forma y tamaño de la fruta.
• Consistencia: Desde blando a duro.
• Sensibilidad: Si hay dolor o no a la palpación.
• Movilidad o Adherencia: A planos vecinos (fijo el ganglio).
• Fistulización: Si hay salida de algún líquido.

Tipos de Linfadenopatías

• Agudas:
  • Específicas: Escarlatina, Rubéola, Sífilis, etc.
  • Inespecíficas: Procesos mucosos, cutáneos, dentarios.
• Crónicas: Leucemia Linfoide Aguda, Metástasis Tumorales.

Articulación Temporomandibular (ATM)

Inervación e Irrigación

• Inervación Sensitiva: Nervio Auriculotemporal, Maseterino, Nervio Temporal Profundo Posterior.
• Inervación Motora: V3 (Nervio Trigémino).
• Irrigación: Ramas de la temporal superficial, ramas de la maxilar interna.

Funciones de la ATM

• Proteger las superficies articulares.
• Amortiguación de choques.
• Regular movimientos mandibulares.
• Estabilizar el cóndilo en la cavidad.

Líquido Sinovial

El fluido sinovial lubrica la superficie de la ATM y actúa como medio para el aporte de las necesidades metabólicas de las superficies articulares.

Clasificación de la ATM

• Condílea: Por la forma de la superficie articular.
• Gínglimoide: Permite rotación.
• Artrodial: Permite traslación.
• Sinovial: Presencia del revestimiento sinovial.
• Compuesta: Presenta tres estructuras articulares (dos cóndilos y un disco).
• Compleja: Dos articulaciones separadas que poseen una función coordinada.

Ubicación y Porciones

Por delante del conducto auditivo externo, en la parte más alta y posterior de la región maseterina.

• Porciones: Porción Temporal, Porción Mandibular.

Anamnesis de la ATM

• ¿Presencia de dificultad o dolor al abrir la boca, masticar, hablar?
• ¿Ruidos en articulaciones mandibulares?
• ¿Cansancio o rigidez en maxilares?
• ¿Dolor en oídos?
• ¿Cefaleas frecuentes, dolor de cuello, dolor de dientes?
• ¿Traumatismo en cabeza, cuello o mandíbula?
• Dolor: Localización, momento de aparición, características, duración, intensidad.

Exploración Física de la ATM

Inspección

• Estática: (Zona localizada de la articulación que está cubierta por piel) Observar que no haya aumento de volumen, cambios de color, zonas vacías, si es simétrica o no.
• Dinámica: (Exploración física) Observar mientras el paciente realiza movimientos de la ATM. Son 11 movimientos: 5 pares y 1 impar.
  • Medir apertura bucal: normal es de 40-55 milímetros.
  • Lateralidades (derecha, izquierda): a 1/5 de la apertura, 7-10 milímetros.
  • Protrusión (derecha, izquierda): a 1/5 de apertura, 7-10 milímetros.
  • Sensación final: es una apertura forzada (2 milímetros más de lo normal).

Palpación

Con 3 dedos del medio, el dedo del medio ubica el cóndilo de la articulación (polo condilar externo). Localizar 10 milímetros por delante del trago siguiendo una línea de referencia (Línea de Holmlund-Helsing).

Palpación Muscular

La realizaremos uni y bilateralmente, aplicando una presión relativamente firme. Con ella pretendemos valorar la sensibilidad dolorosa, la tonicidad y la existencia de hipertrofia.

• Músculo Masetero: Se procederá a palparlo por vía cutánea (fascículo superficial, profundo y borde posterior) y vía endobucal (borde anterior). Su sensibilidad dolorosa suele deberse a bruxismo.
• Músculo Temporal: Se palpará también por vía cutánea (fascículos anterior, medio y posterior).
• Músculo Pterigoideo Interno: Se palpa por vía endobucal (porción superior e inferior) y vía cutánea en el ángulo de la mandíbula por la parte interna (porción inferior).
• Músculo Pterigoideo Externo: Su palpación es dificultosa. Se realiza por vía endobucal. Con el dedo índice dirigido a la tuberosidad en una dirección media-posterior y superior, palparemos el cuerpo inferior.
• Músculos Temporales: El profesional se coloca por detrás del paciente colocando las falanges contra el cuerpo muscular.

Auscultación

Se realiza por detrás del paciente colocando el centro de la membrana a 1 centímetro por delante del trago, pidiendo apertura, cierre, lateralidad, etc.

Ruidos Articulares

• Ruidos Únicos: Es solo 1 ruido que percibimos, que es el chasquido (click) y pops.
• Ruidos Múltiples: Son varios ruidos: crepitación (como el sonido de arrugar una hoja) y crujido (son varios chasquidos).

Trastornos de los Músculos Masticatorios

1. Co-contracción Protectora: Respuesta del tejido muscular a una co-contracción prolongada. Caracterizado por alteraciones en el entorno local de los tejidos musculares. Dolor de los músculos a la palpación y aumento del dolor con la función.
2. Dolor Muscular Local: Primera respuesta de los músculos masticatorios ante alteraciones. Cuando es prolongada, se convierte en mialgia. Sensación de debilidad muscular o de alguna alteración. Aparece después de la alteración.
3. Dolor Miofascial: Trastorno de dolor caracterizado por áreas locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible. Puntos gatillo. Dolor referido por el paciente. Cefalea temporal. Apreciación escasa del punto gatillo en el hombro.
4. Mioespasmo: Producen disfunción estructural, maloclusiones agudas. Músculos muy duros a la palpación.
5. Mialgia de Mediación Central: Una característica clínica de la mialgia crónica de mediación central es la presencia de un dolor miógeno molesto y constante. El dolor persiste en reposo y se acentúa durante la función. Los músculos son muy sensibles a la palpación y es frecuente una disfunción estructural. El rasgo clínico más común es la gran duración de los síntomas.

Patologías de la ATM

• Alteraciones Traumáticas de la ATM:
  • Luxación total (propiamente dicha).
  • Subluxación discoarticular no reductiva.
  • Subluxación (luxación discoarticular reductible).
• Anquilosis de la ATM: Son dos tipos: fibrosa y ósea.
  • Ósea: No hay movimiento.
  • Fibrosa: Puede haber un pequeño movimiento.
• Patologías de Tipo Inflamatorio: Relacionadas con artritis.
• Osteoartritis: Enfermedad fisiológica por envejecimiento.
• Síndrome de Disfunción Temporomandibular (SDTM): Desarreglo o trastorno interno articular. Puede haber modificación de las relaciones normales entre el disco articular o menisco con respecto al cóndilo y la eminencia articular, al producirse generalmente un desplazamiento del segundo hacia adelante, interfiriendo el desplazamiento articular.

Síndrome de Disfunción Temporomandibular (SDTM)

Se da por:

• Sobrecontracción: Cuando hay ausencia de piezas bilaterales posteriores.
• Sobreextrusión: Cuando hay obstrucciones altas o restauraciones.
• Fatiga Muscular: Es una sobrecarga sobre los músculos.

Etiología del SDTM

La etiología es multifactorial y se divide en 3 tipos de factores:

• Factores Predisponentes: Microtraumatismo crónico, estrés emocional, bruxismo. Hábitos parafuncionales (bruxismo, apretamiento, onicofagia, masticar chicle, apertura mandibular forzada), alteraciones de oclusión.
• Factores Iniciadores: Macrotraumatismo agudo, traumatismo directo, latigazo o whiplash (hiperextensión de la cabeza provocando una hipertraslación condilar).
• Factores Perpetuadores: Aumento de la densidad de los músculos pterigoideos, así como una atrofia de los maseteros proporcional a la edad del paciente.

Clasificación de Bronstein-Wilkes

1. Estadio 1 (Inicial): Sin síntomas mecánicos, excepto ruidos articulares; sin dolor ni limitación a la apertura.
2. Estadio 2 (Intermedio-Inicial): Aumento de chasquidos, primeros episodios de dolor y bloqueo articular transitorios.
3. Estadio 3 (Intermedio): Múltiples episodios de dolor, tumefacción articular y cefaleas; bloqueos y restricción de la movilidad (apertura).
4. Estadio 4 (Tardío-Intermedio): Cronicidad de los síntomas con repetidos episodios de dolor, cefaleas y restricción variable de la movilidad.
5. Estadio 5 (Tardío): Crepitación de la articulación. Episodios repetidos de dolor y limitación funcional importante.

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