🩸 Hemorragia Posparto (HPP)

🔹 Definición e importancia

• Hemorragia menor: Pérdida de sangre ≥ 500 ml en 24 horas posparto.
• Hemorragia severa: Pérdida de sangre de 1000 a 1500 ml.
• Hemorragia mayor: Pérdida de sangre ≥ 2500 ml (peligro de muerte).
• Causa el 27% de la mortalidad materna mundial (aproximadamente 45.000 muertes al año).

🔹 Tipos

• Primaria: Ocurre dentro de las primeras 24 horas.
• Secundaria: Ocurre desde las 24 horas hasta las 12 semanas posparto.

🔹 Factores de riesgo

Antes del parto:

• Antecedente de HPP o hemorragia durante el embarazo.
• Útero sobredistendido (polihidramnios, gestación múltiple, macrosomía).
• Preeclampsia.
• Índice de Masa Corporal (IMC) >35 o peso elevado.
• Edad materna avanzada.
• Cesárea previa.
• Placenta previa, ácreta, pércreta o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).
• Retención placentaria.
• Anemia (Hb baja).
• Coagulopatías o uso de anticoagulantes.

Durante el parto:

• Trauma genital.
• Inducción o uso de oxitocina.
• Trabajo de parto prolongado o precipitado.
• Parto instrumental o cesárea.
• Fiebre intraparto.
• Retención placentaria o DPPNI.

Las 4 T de la HPP

🔹 Prevención

• Uso profiláctico de uterotónicos (oxitocina o carbetocina).
• Reparar desgarros precozmente.
• Revisar la integridad de la placenta y las membranas.
• Evaluar la coagulación materna.
• Tratar la anemia durante el embarazo.

🔹 Manejo del Alumbramiento

Manejo activo:

• Administración de un uterotónico profiláctico.
• Pinzamiento tardío del cordón umbilical.
• Tracción controlada del cordón.
• Estabilización uterina.
  👉 Reduce el riesgo de HPP en un 66%.

Manejo expectante:

• Sin fármacos, sin tracción. Solo se basa en la observación y los pujos maternos.
  ⚠️ Si hay sangrado excesivo, se debe cambiar a un manejo activo.

Clasificación del Shock Hipovolémico

🔹 Manejo inmediato (acciones simultáneas)

1. Pedir ayuda 🚨
2. Buscar la causa (las 4 T)
3. Comenzar la resucitación (ABC)

🔹 Acciones según la causa

1. Tono (Atonía uterina)

• Administrar uterotónicos:
  • Oxitocina
  • Ácido tranexámico
  • Ergometrina
  • Prostaglandinas
  • Carbetocina
• Masaje uterino.
• Sondaje vesical.
• Compresión bimanual.
• Lactancia inmediata (estimula la oxitocina endógena).

Compresión bimanual: Una mano se introduce en la vagina (formando un puño en el fondo de saco anterior) mientras la otra mano presiona el abdomen sobre la cara posterior del útero para comprimirlo.

2. Trauma

• Colocar a la paciente en posición de litotomía.
• Asegurar una buena iluminación y analgesia adecuada.
• Aplicar presión directa sobre los vasos sangrantes.
• Realizar una sutura rápida de los desgarros o la episiotomía.

3. Tejido

• Verificar que la placenta y las membranas estén completas.
• Retirar manualmente los restos o coágulos.

4. Trombina

• Revisar la historia clínica y las pruebas de coagulación.
• Si la paciente sangra por varios orificios o la sangre no coagula, sospechar de CID o coagulopatía.

🔹 Resucitación (ABC)

• A – Airway (Vía aérea): Asegurar que la vía aérea esté permeable. Colocar en decúbito supino o Trendelenburg.
• B – Breathing (Respiración): Administrar oxigenoterapia.
• C – Circulation (Circulación):
  • Canalizar una vía intravenosa (IV) de gran calibre y tomar muestras para analítica.
  • Iniciar fluidoterapia.
  • Colocar una sonda vesical.
  • Monitorizar los signos vitales.

🔹 Vigilancia y comunicación

• Control constante de los signos vitales.
• Estimar la pérdida sanguínea de forma continua.
• Considerar la transfusión si es preciso (usar grupo O Rh- si es urgente).
• Documentar todas las acciones realizadas.
• Mantener una comunicación clara con el equipo y la paciente.
• Proporcionar apoyo psicológico postevento.

⚠️ Cetoacidosis Diabética (CAD) en el Embarazo

🔹 Definición

Es una complicación grave pero prevenible de la diabetes durante el embarazo.
➡️ Causa mortalidad materna si no se diagnostica y trata a tiempo.
➡️ Puede presentarse incluso con glicemia normal, lo que se conoce como cetoacidosis euglucémica.

Mecanismo: Deficiencia de insulina sumada a un aumento de las hormonas contrarreguladoras.

🔹 Factores precipitantes

• Omisión de la dosis de insulina.
• Infecciones.
• Hiperémesis gravídica (vómitos excesivos).
• Uso de glucocorticoides.

🔹 Complicaciones

• Maternas: Acidosis metabólica, deshidratación, arritmias.
• Fetales: Arritmias, acidosis, hipoxia, muerte intrauterina.

🔹 Diagnóstico y escenarios clínicos

1. Gestante diabética insulinorrequiriente (IR) en trabajo de parto.
2. Gestante IR que ingresa con un cuadro de CAD.

🔹 Atención a la gestante con Diabetes Gestacional (DG)

• Control de la glicemia basal.
• Planificar la inducción del parto o la cesárea.
• Evitar el ayuno materno, ya que es la causa principal de descompensación.
• Controlar la glicemia cada 2 a 6 horas, ajustando la insulina y el aporte energético.
• Objetivo de glicemia: 70–110 mg/dl (según ACOG/ACE).
  ⚠️ La inestabilidad metabólica aumenta el riesgo de CAD.

🔹 Manejo de la CAD (en UCI)

Objetivos:

• Reposición agresiva de volumen con suero fisiológico.
• Administración de insulina intravenosa continua.
• Corregir la acidosis y los desequilibrios electrolíticos.
• Vigilancia intensiva materno-fetal.

⚡ Eclampsia y Preeclampsia

🔹 Definición de Eclampsia

Aparición de convulsiones tónico-clónicas o coma en el contexto de una preeclampsia.
Se debe sospechar en toda embarazada de más de 20 semanas que presente convulsiones sin una causa neurológica conocida.

🔹 Frecuencia

• Afecta al 1,5% de las pacientes con preeclampsia.
• 50% de los casos ocurren anteparto.
• 20% de los casos ocurren intraparto.
• 30% de los casos ocurren posparto.

🔹 Signos premonitorios

• Epigastralgia o dolor en el hipocondrio derecho.
• Reflejos osteotendinosos (ROT) exaltados, clonus.
• Cefalea intensa.
• Alteraciones visuales (escotomas, fotopsias).
• Disminución del nivel de conciencia.

🔹 Complicaciones

• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).
• Coagulación intravascular diseminada (CID).
• Insuficiencia renal o hepática.
• Rotura de hematoma subcapsular hepático.
• Hemorragia intracerebral.
• Ceguera transitoria.
• Paro cardiorrespiratorio.
• Neumonía por aspiración.
• Edema agudo de pulmón.
• Hemorragia posparto.

→ Muchas de estas complicaciones se resuelven tras el parto, pero pueden dejar secuelas neurológicas.

🎯 Tratamiento y Manejo General

Objetivos generales

• Evaluar síntomas y signos premonitorios.
• Administrar corticoides para la maduración pulmonar fetal si es necesario.
• Realizar exámenes: hemograma, pruebas de función hepática, coagulación, proteinuria de 24 horas, aclaramiento de creatinina, índice proteinuria/creatininuria (IPC).
• Monitorizar signos vitales (presión arterial, frecuencia respiratoria, ROT, diuresis) y bienestar fetal (frecuencia cardíaca fetal, dinámica uterina).
• Manejar a la paciente en un centro de tercer nivel, en un ambiente tranquilo.
• Interrumpir el embarazo entre las 34 y 35 semanas en casos graves.
• El manejo expectante solo es una opción si las condiciones materno-fetales son estables.
• Administrar sulfato de magnesio durante 24 horas posparto para la prevención de convulsiones.
• Utilizar antihipertensivos con reducción progresiva hasta el puerperio.

💉 Planificación de la Atención

1. Instalación de vías venosas

• Utilizar una bránula de calibre n.º 14-16.
• Cambiarla cada 72 horas.
• Registrar fecha, hora y responsable.
• Vigilar la integridad de la vía.

2. Sulfato de Magnesio (profilaxis/tratamiento)

• Dosis de carga: 5 g por vía endovenosa (EV) (4 ampollas de 1,25 g) en un máximo de 30 minutos.
• Dosis de mantenimiento: 1–2 g/hora en 500–1000 ml de Ringer Lactato o Suero Fisiológico con bomba de infusión continua (BIC).

3. Evaluación de síntomas premonitorios

• Valorar y registrar como mínimo cada hora, según la gravedad del cuadro.

4. Antihipertensivos

• Existe riesgo de hipotensión de rebote, por lo que se debe monitorizar la presión arterial durante la administración en bolo.
• Suspender o repetir la dosis según los objetivos terapéuticos (PAS 140–155 / PAD 90–105 mmHg).

5. Exámenes de laboratorio

• Tomar todas las muestras en una sola punción.
• Registrar las solicitudes de forma clara.
• Obtener los resultados rápidamente y comunicar los riesgos al equipo.

⚕️ Consideraciones en el Manejo de la Eclampsia

• Buscar activamente los signos premonitorios; la epigastralgia es el más importante.
• Interpretar correctamente los resultados de los exámenes.
• Vigilar signos de intoxicación por sulfato de magnesio (MgSO₄).
• Realizar un balance hídrico estricto (objetivo: 1 ml/kg/hora) para evitar el edema pulmonar.
• Mantener un control obstétrico riguroso: contracciones uterinas, sangrado, tono uterino y bienestar fetal.

🧠 Actuación ante una Convulsión Eclámptica

Medidas generales

• Pedir ayuda inmediatamente.
• Evitar traumatismos durante la convulsión.
• Administrar oxígeno al 100% a 10 L/min con mascarilla con reservorio (objetivo: SatO₂ >95%).
• Monitorizar de forma continua: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y presión arterial.
• Hospitalizar en un área prequirúrgica.
• Asegurar la vía aérea: utilizar una cánula orofaríngea (de Guedel o Mayo).
• Canalizar 2 vías venosas (n.º 16–18) e iniciar cristaloides a 1 ml/kg/hora.
• Registrar todo: signos vitales, exámenes, balance hídrico y manejo del MgSO₄.

Medidas específicas

• Sulfato de Magnesio: Administrar 5 g EV en 100 ml de suero fisiológico en 20 minutos (si no se estaba utilizando previamente).
• Antihipertensivos según los valores de presión arterial.
• Solicitar exámenes: hemograma, plaquetas, pruebas de función hepática (LDH, AST, ALT), creatinina y gases en sangre.
• Realizar un control hemodinámico y del equilibrio ácido-base (PA, FC, PVC, diuresis, gases).
• Coordinar con: pabellón, banco de sangre, neonatología y UCI.
• Vigilar el estado epiléptico (status convulsivo): si dura más de 5 minutos o se producen más de 2 convulsiones sin recuperar la conciencia, se debe interrumpir el embarazo de forma inmediata.

💢 Crisis Hipertensiva

🔹 Definición

Presión arterial diastólica (PAD) >110 mmHg y/o presión arterial sistólica (PAS) >160 mmHg.
⚠️ Riesgo principal: Accidente cerebrovascular (ACV) y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).

Objetivo del tratamiento: Mantener la PAS entre 140–155 mmHg y la PAD entre 90–105 mmHg.

🔹 Manejo

• Hospitalizar a la paciente.
• Realizar el ABC y controlar los signos vitales cada 10–15 minutos (FR, FC, SatO₂, PA).
• Evaluar la frecuencia cardíaca fetal (FCF) mediante monitoreo fetal continuo.
• Realizar anamnesis y examen físico (buscar epigastralgia, evaluar tono uterino, ROT).
• Instalar una vía venosa periférica para la toma de exámenes: hemograma, pruebas hepáticas, coagulación, LDH, creatinina, ácido úrico.
• Solicitar un índice proteinuria/creatininuria (IPC).
• Administrar hipotensores.
• Coordinar la interrupción del embarazo si se presentan más de 3 crisis o hay deterioro materno/fetal.

🩹 Parto Quirúrgico (Cesárea)

🔹 Definición

Extracción del feto, la placenta y las membranas a través de una incisión abdominal (laparotomía) y uterina (histerotomía).

🔹 Indicadores

• Su frecuencia ha aumentado a nivel mundial y nacional.
• La OMS recomienda una tasa del 10–15%.
• Los países menos desarrollados suelen tener tasas más bajas.

🔹 Indicaciones

👉 Se realiza cuando el parto vaginal NO es posible o es riesgoso.

✅ Absolutas:

• Placenta previa oclusiva total.
• Presentación transversa.
• Siameses viables.
• Gestación gemelar monocorial-monoamniótica.
• Paro cardiorrespiratorio materno.
• Cesárea corporal previa o dos o más cesáreas anteriores.

⚠️ Relativas:

• Desproporción céfalo-pélvica.
• Estado fetal no tranquilizador.
• Preeclampsia severa.
• Oligohidroamnios.
• Crisis hipertensiva refractaria (si no responde al tratamiento, se indica cesárea).

🔹 Preparación quirúrgica

1. Planificación

• Determinar la edad gestacional para la interrupción.
• Obtener el consentimiento informado.
• Realizar exámenes preoperatorios.

2. Hospitalización

• Ingreso el día anterior o 4–6 horas antes de la cirugía.
• Canalizar una vía venosa, realizar recorte de vello y administrar antibiótico profiláctico.

3. Cirugía

• Equipo médico completo, incluyendo matrona de pabellón (que instala la sonda Foley).
• Presencia de matrona de la Unidad de Recién Nacidos Inmediatos (URNI).
• Se permite un acompañante en cesáreas electivas.

4. Anestesia

• Se prefiere la anestesia regional (raquídea). La anestesia general se reserva para casos especiales.

🔹 Técnica quirúrgica

• Laparotomía: Puede ser media infraumbilical o de Pfannenstiel.
• Histerotomía: La más utilizada es la segmentaria arciforme. Otras opciones son la corporal o clásica.

🔹 Cuidados postoperatorios

1. Régimen cero por 4 horas, seguido de régimen hídrico y luego liviano.
2. Hidratación con cristaloides (1 L) o suero glucosalino.
3. Administración de oxitocina 10–20 UI en 500 ml en infusión continua.
4. Deambulación precoz: A las 6 horas poscirugía.
   • Retiro de la sonda Foley a las 6 horas.
5. Analgesia EV/IM durante las primeras 24 horas, luego por vía oral (VO), controlando la escala visual análoga (EVA).
6. Evaluar la herida operatoria: apósito, sangrado. Cambiar el apósito a las 24 horas.

🔹 Complicaciones

🤱 Puerperio Patológico

🔹 Definición

Puerperio en mujeres con patologías previas (preeclampsia, diabetes, etc.) o que han presentado complicaciones durante el parto o el posparto.
🎯 Objetivo: Disminuir la morbimortalidad materna.

🔹 Objetivos de la atención

• Formular y evaluar un plan de cuidados según la patología.
• Detectar complicaciones de forma temprana.
• Vigilar la evolución y las funciones fisiológicas.
• Identificar necesidades emocionales.

🔹 Plan de atención

• Categorizar el riesgo y la dependencia de la paciente.
• Vigilar la evolución según su patología específica.
• Evaluar el estado emocional.
• Avisar al médico ante cualquier signo de alarma.
• Realizar control de signos vitales y examen físico general y obstétrico.
• Evaluar el dolor y el nivel de conciencia.
• Valorar las necesidades básicas.

🔹 Rol de la matrona

• Detectar y tratar oportunamente las complicaciones.
• Manejar el dolor según la indicación médica.
• Asegurar un régimen nutricional adecuado.
• Promover el contacto madre-hijo.
• Educar sobre la evolución esperada.
• Brindar apoyo a la madre y su familia.

🔹 Rol del médico

• Mantener un registro de las mujeres de alto riesgo.
• Realizar una visita cada 12–24 horas según la patología.
• Dejar indicaciones claras y por escrito.
• Supervisar el cumplimiento de las indicaciones y la evolución de la paciente.

⚠️ Signos de alarma

• Fiebre por más de 24 horas.
• Cefalea pospunción dural.
• Obstrucción intestinal posparto.
• Incontinencia fecal posparto.
• Retención urinaria aguda.

🧬 Prevención de la Transmisión Vertical del VIH

🔹 Definición

Transmisión del VIH de la madre al hijo durante el embarazo, el parto o la lactancia.

🔹 Formas de transmisión

• Sexual: Relaciones sin protección.
• Sanguínea: Transfusiones o agujas contaminadas.
• Vertical: De madre a hijo.

🔹 Prevención en gestantes sin serología conocida

• Realizar un test rápido de forma inmediata.
• Si el resultado es reactivo, iniciar el protocolo de prevención de la transmisión vertical.
• Suspender la lactancia materna hasta la confirmación del diagnóstico por el Instituto de Salud Pública (ISP).
• Comenzar la terapia antirretroviral (TAR) de inmediato.

🔹 Manejo de la gestante VIH+

• Atención obstétrica e infectológica integral.
• Evaluación inmunológica (recuento de CD4, carga viral, genotipo del virus).
• Iniciar la TAR según los resultados.
• Seguimiento mensual y planificación del parto.

🔹 Tratamiento farmacológico

• Antirretrovirales: Zidovudina (AZT) y Nevirapina son fármacos clave.
• Inicio de la TAR: Entre las semanas 14 y 20, o antes si es necesario.
• Intraparto: AZT por vía intravenosa y una dosis única de Nevirapina si la carga viral es alta.

🔹 Parto y lactancia

Vía del parto:

• Cesárea: Indicada si la madre no ha recibido TAR o si la carga viral es >1.000 copias/ml (medida en la semana 34).
• Parto vaginal: Posible si la madre ha estado en TAR desde la semana 24 y la carga viral es indetectable.

Lactancia:

• ❌ Contraindicada en Chile debido al riesgo de transmisión.
• ✅ Se debe suprimir farmacológicamente con Cabergolina o Bromocriptina.

🔹 Casos clínicos

1. Gestante con VIH confirmado (20 semanas)

Se debe iniciar o continuar la TAR, realizar seguimiento multidisciplinario y planificar la vía del parto según la carga viral.

2. Gestante sin control prenatal con test rápido reactivo

• Iniciar la TAR de forma inmediata.
• Suspender la lactancia materna.
• Durante el parto: administrar AZT IV y Nevirapina.
• Evaluar la cesárea como vía de parto preferente.

❤️ Cardiopatías y Embarazo

⚠️ Introducción

• Afectan al 1–4% de las embarazadas en países desarrollados.
• El embarazo sobrecarga el sistema cardiovascular, lo que puede descompensar cardiopatías preexistentes.
• El control preconcepcional es fundamental para evitar complicaciones maternas y fetales.

💓 Cambios cardiovasculares en el embarazo

🫁 Clasificación de las cardiopatías

Congénitas

• Defectos estructurales:
  • Defectos septales (comunicación interauricular [CIA], comunicación interventricular [CIV]).
  • Tetralogía de Fallot.
  • Transposición de grandes vasos.
• Pueden coexistir con arritmias y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) fetal.

Adquiridas

• Valvulopatías reumáticas (mitral, aórtica).
• Cardiopatía isquémica.

📊 Clasificación de riesgo (OMS / NYHA)

OMS I

• Riesgo muy bajo.
• Ejemplo: soplo inocente, prolapso mitral leve.
• Control: 1–2 consultas cardiológicas durante el embarazo.

OMS II

• Riesgo leve a moderado.
• Ejemplo: Comunicación interauricular pequeña, válvula reparada.
• Seguimiento trimestral.

OMS III

• Riesgo alto.
• Ejemplo: Cardiopatía cianótica, valvulopatía severa, prótesis mecánica.
• Controles cardiológicos cada 15 días.
• Evaluar la necesidad de hospitalización.

OMS IV

• Embarazo contraindicado.
• Ejemplo: Hipertensión pulmonar severa, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) muy baja.
• Requiere manejo intensivo y, eventualmente, la interrupción del embarazo.

🩺 Control obstétrico en la gestante con cardiopatía

❤️ Control cardiológico

• Se inicia desde el primer control.
• Ecocardiografía materna: Realizar en el segundo y tercer trimestre.
• En el segundo y tercer trimestre aumenta el riesgo de:
  • Disfunción ventricular.
  • Hipertensión pulmonar.
  • Sobrecarga de volumen o presión.

Profilaxis tromboembólica y anticoagulación

• Indicada en:
  • Cardiopatía con insuficiencia cardíaca derecha.
  • Prótesis valvulares mecánicas.
• Usar Heparina de bajo peso molecular (HBPM) o Warfarina (según el trimestre).
• Evitar los anticoagulantes orales durante el primer trimestre por el riesgo teratogénico.

👩‍🍼 Recomendaciones para el parto

• Vía recomendada: Parto vaginal (si la función cardíaca es estable).
• Cesárea electiva: Indicada en riesgo OMS III–IV o en caso de descompensación.
• Inducción: No se recomienda solo por motivos cardíacos si la función es normal.
• Interrupción: A las 37 semanas si el riesgo es bajo; antes si hay deterioro hemodinámico.
• Equipo multidisciplinario: Obstetra, cardiólogo, anestesista y neonatólogo.

Riesgo máximo

• Durante el parto y en las 24–48 horas posparto, debido al cambio brusco de volumen y resistencia vascular.

⚕️ Manejo intraparto

Prioridad: Mantener la estabilidad hemodinámica materna.

⚠️ Puerperio

• Mayor riesgo de descompensación en las primeras 48 horas.
• Monitorear la diuresis y los signos de insuficiencia cardíaca (disnea, crepitantes, taquicardia).
• Evaluar la necesidad de diuréticos o anticoagulación.
• Mantener un control cardiológico y obstétrico conjunto.

🧮 Posibles preguntas de prueba

🧬 Cáncer y Embarazo

📈 Incidencia

• Afecta al 0,8% de los embarazos (la OMS considera hasta 6 meses posparto).
• Requiere un equipo multidisciplinario: obstetra, oncólogo y neonatólogo.

🔍 Cánceres más frecuentes en gestantes

• Cáncer cervicouterino.
• Cáncer de mama.
• Cáncer de tiroides.
• Cáncer de colon u ovario.
• Linfoma de Hodgkin.
• Leucemia.
• Coriocarcinoma.

🧫 Diagnóstico

• Se basa en biopsia y estudios de imagen seguros:
  • Ecografía.
  • Resonancia magnética.
  • Radiografía de tórax con protección abdominal.
  • Mamografía (con precaución).

💊 Tratamiento

Objetivo:

Erradicar el cáncer o paliar los síntomas si no es posible curarlo.

🧠 Pronóstico

• El embarazo no acelera la progresión tumoral.
• La supervivencia es similar a la de mujeres no embarazadas con el mismo tipo y estadio de cáncer.

🧩 Preguntas frecuentes en prueba

💡 Resumen de datos clave

• Aumento del volumen sanguíneo: +30–50%.
• Aumento de la frecuencia cardíaca materna: +10–20 lpm.
• Disminución de la resistencia vascular sistémica, con posible hipotensión.
• Riesgo OMS III–IV: alto riesgo, considerar cesárea y seguimiento intensivo.
• Ergometrina: contraindicada en pacientes con cardiopatía.
• Mayor riesgo de insuficiencia cardíaca: 48 horas posparto.
• Profilaxis trombótica: heparina (segura).
• Anticoagulante contraindicado: Warfarina (en el 1.er trimestre).
• Cáncer y embarazo: 0,8% de los casos; quimioterapia y radioterapia están prohibidas en el 1.er trimestre.

💔 Paro Cardiorrespiratorio en la Gestante

⚠️ Objetivo Principal

Salvar a la madre es salvar al feto.
La prioridad absoluta es restaurar la circulación materna, porque la viabilidad fetal depende de ella.
→ Toda acción se dirige primero a la madre.

🧩 Fisiopatología Relevante

• En una gestante de más de 20 semanas (fondo uterino sobre el ombligo), el útero comprime la vena cava y la aorta, lo que disminuye el retorno venoso y, por tanto, el gasto cardíaco. Esto empeora la respuesta a la RCP.
• En las embarazadas, el diafragma está elevado, lo que aumenta el riesgo de intubación difícil y de aspiración.
• La demanda de oxígeno aumenta un 20–30% y la reserva funcional disminuye, por lo que la hipoxia se instaura rápidamente.
• Durante el paro, no hay circulación uteroplacentaria, por lo que el feto depende al 100% del restablecimiento del flujo sanguíneo materno.

🚨 Causas Desencadenantes Frecuentes

• Hemorragia masiva (HPP, DPPNI, rotura uterina).
• Embolia de líquido amniótico.
• Eclampsia severa o encefalopatía hipertensiva.
• Tromboembolismo pulmonar (TEP).
• Anafilaxia.
• Complicaciones anestésicas (hipotensión severa o sobredosis).
• Sepsis o shock séptico.

🔢 Cadena de Supervivencia Obstétrica

1. Reconocer el paro y pedir ayuda.
2. Iniciar compresiones torácicas (Soporte Vital Básico – BLS).
3. Llamar al equipo avanzado (Soporte Vital Cardiovascular Avanzado – ACLS obstétrico).
4. Realizar el desplazamiento uterino lateral (LUD).
5. Manejo avanzado de la vía aérea.
6. Administrar fármacos y realizar desfibrilación si está indicada.
7. Evaluar la necesidad de una cesárea perimortem (a los 4–5 minutos).
8. Cuidados pos-retorno de la circulación espontánea (ROSC) y traslado a la UCI.

🧭 Protocolo de Actuación para Matronas

0-10 segundos: Reconocimiento y Alerta

• Decir en voz alta: “¡Código de paro en gestante! Llamen a anestesia, obstetra, neonatología. Traigan el carro de paro y el desfibrilador YA.”
• Hacer: Evaluar la respuesta de la paciente. Si no responde, verificar el pulso carotídeo en menos de 10 segundos.
• Si no hay pulso, iniciar compresiones inmediatamente.

10-30 segundos: Inicio de RCP (C-A-B)

• C (Compresiones): Realizar compresiones torácicas en el centro del tórax, a una profundidad de 5 cm y una frecuencia de 100–120 por minuto. Cambiar de reanimador cada 2 minutos.
• A (Vía aérea): Asegurar que la vía aérea esté permeable. Usar una cánula orofaríngea si no está intubada.
• B (Ventilación): Ventilar en una relación 30:2 (si hay 1 reanimador) o realizar 100–120 compresiones por minuto con 1 ventilación cada 6 segundos (si hay una vía aérea avanzada).
• Oxígeno: Administrar siempre al 100%.

Justificación: Mantener la perfusión cerebral materna y uteroplacentaria.

Aliviar la compresión aortocava (desde el inicio)

• Si la gestación es de más de 20 semanas, desplazar el útero manualmente hacia la izquierda (LUD).
• Se puede colocar una cuña o almohada bajo la cadera derecha, pero lo ideal es el LUD manual.
• Mantener a la paciente en posición supina para que las compresiones sean eficaces.
• Frase clave: “Tú, sostén el útero hacia la izquierda todo el tiempo.”

Organización inicial del equipo (primer minuto)

Acceso venoso y fluidos

• Canalizar 2 vías periféricas de gran calibre (14–16 G).
• Iniciar Ringer Lactato o Suero Fisiológico 0.9% a 500–1000 ml en infusión rápida.
• En caso de hemorragia, usar sangre o hemoderivados si están disponibles.
• No demorar la administración de medicamentos.

Medicamentos (protocolo ACLS estándar)

👉 NO usar atropina ni dosis altas de adrenalina fuera del protocolo estándar.

Desfibrilación

• No está contraindicada en el embarazo.
• Energía: Igual que en una paciente no gestante (ej. 200J bifásica).
• Retirar los parches o monitores fetales si interfieren.
• Reanudar las compresiones inmediatamente después del shock.

Evaluación cada 2 minutos

• Revisar pulso, ritmo, perfusión y buscar causas reversibles.
• Relevar a quien realiza las compresiones.
• Anunciar: “Dos minutos. Revisamos pulso y ritmo. Preparados para el siguiente ciclo.”

Posibles causas reversibles (4H y 4T)

Tiempo crítico: 4–5 minutos

• Si NO hay retorno de la circulación espontánea (ROSC) en 4 minutos y el embarazo es ≥20–24 semanas, se debe realizar una cesárea perimortem.
• Objetivo: Extraer al feto antes de los 5 minutos desde el inicio del paro.
• Lugar: En la misma sala, sin trasladar a la paciente si es posible.
• Beneficio: Mejora el retorno venoso y las posibilidades de reanimación materna.
• Frase guía: “Han pasado 4 minutos sin pulso. Iniciamos cesárea perimortem ahora. Preparen bisturí y neonatología lista.”

⚕️ Cesárea Perimortem (PMCS)

Indicaciones

• Gestante ≥20 semanas o con fondo uterino sobre el ombligo.
• Paro cardiorrespiratorio sin ROSC tras 4 minutos de RCP.

Objetivos

• Mejorar la perfusión materna.
• Posibilitar la supervivencia fetal.

Procedimiento básico

• Incisión media infraumbilical o de Pfannenstiel (la más rápida).
• Abrir el útero, extraer al feto y la placenta.
• Continuar la RCP materna durante todo el procedimiento.
• Controlar el sangrado y administrar oxitocina tras la extracción.

🧠 Prioridades durante la RCP (orden jerárquico)

1. Mantener compresiones eficaces (siempre es la prioridad).
2. Desplazar el útero a la izquierda.
3. Administrar O₂ al 100%.
4. Asegurar una vía aérea avanzada.
5. Instalar 2 vías venosas de gran calibre y administrar fluidos.
6. Administrar adrenalina cada 3–5 minutos.
7. Desfibrilar si corresponde.
8. Evaluar y tratar las causas reversibles.
9. Decidir la realización de una cesárea perimortem si no hay ROSC en 4 minutos.

🧩 Signos de éxito (ROSC)

• Retorno del pulso carotídeo.
• Aumento brusco de la presión arterial.
• Mejora de la coloración o movimientos espontáneos.
• En capnografía (si está monitorizada), un aumento del EtCO₂ >10 mmHg.
• Si se logra el ROSC, continuar con la estabilización, tratar la causa, trasladar a la UCI materna y reanimar al recién nacido si fue extraído.

🧮 Datos que suelen preguntar en prueba

🧾 Post-evento y registro

• Anotar la hora del colapso, inicio de las compresiones, fármacos, desfibrilaciones, ROSC o PMCS.
• Evaluar los signos vitales tras la recuperación.
• Notificar a la dirección y al comité de seguridad del paciente.
• Acompañar emocionalmente a la familia.

🩸 Errores frecuentes (que bajan la puntuación en una prueba)

• Colocar a la paciente totalmente de lado (las compresiones son ineficaces).
• Esperar al obstetra para comenzar las compresiones.
• Retrasar la administración de adrenalina.
• No realizar el desplazamiento uterino lateral (LUD).
• Trasladar a la paciente antes de los 5 minutos para realizar la cesárea (es tiempo perdido).
• No pedir ayuda de inmediato.
• No asegurar la vía aérea ni la administración de oxígeno.

🧬 Enfermedades Autoinmunes y Gestación

1. Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Enfermedad autoinmune crónica que causa inflamación multisistémica. Predomina en mujeres en edad fértil (proporción 10:1) y su curso se caracteriza por brotes y remisiones.

🔹 Riesgo en el embarazo

• El embarazo puede activar el LES (hasta en un 60% de los casos) si la enfermedad está activa al momento de concebir.
• La evaluación preconcepcional es fundamental.
• Requiere un control multidisciplinario: ginecólogo, reumatólogo y matrona.

⚠️ Factores de mal pronóstico

• LES activo, anticoagulante lúpico positivo, anticuerpos anti-ADN elevados, hipocomplementemia, hipertensión arterial (HTA), nefritis, plaquetopenia.

🧪 Diagnóstico

• Se establece con ≥4 criterios clínicos y anticuerpos antinucleares (ANA) positivos.

🩺 Signos frecuentes

• Eritema malar (70-80%), fotosensibilidad, alopecia, artralgias (95%), artritis (90%), mialgias (20-30%), úlceras mucosas, fenómeno de Raynaud, fiebre, fatiga, edema, proteinuria.

💥 Complicaciones

• Maternas: Brotes, nefritis, preeclampsia (20%), crisis hipertensivas.
• Fetales: Aborto, óbito, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), parto pretérmino (33%), rotura prematura de membranas (RPM), bajo peso al nacer (BPN).
• Neonatales: Lupus neonatal, muerte neonatal.

👩‍⚕️ Control preconcepcional

• Suspender fármacos teratogénicos.
• Iniciar hidroxicloroquina 5 mg/kg/día y ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg.
• Solicitar anticuerpos (antifosfolípidos, ANA, anticardiolipina).
• Evaluar la historia obstétrica y de trombosis.

🤰 Durante la gestación

• Manejo de alto riesgo obstétrico.
• Fármacos permitidos: hidroxicloroquina, AAS, anticoagulantes, corticoides.
• Ecografías:
  • 11–14 semanas + Doppler de arterias uterinas.
  • 20–24 semanas: morfológica + Doppler.
  • Desde la semana 28: control de crecimiento cada 4 semanas.
• Monitoreo fetal semanal desde las 37–38 semanas.
• Ecocardiograma fetal si hay antecedentes de riesgo.

🍼 Parto y puerperio

• Riesgo aumentado de trombosis y brote posparto.
• Vigilar la aparición de dolor, disnea, edema o fiebre.
• Continuar con el tratamiento y los controles.

2. Síndrome Antifosfolipídico (SAF)

Enfermedad autoinmune que provoca trombosis y complicaciones obstétricas. Puede ser primario o estar asociado al LES.

🔹 Anticuerpos característicos

• Anticardiolipina (IgG/IgM), Anti-β2-glicoproteína I, Anticoagulante lúpico.

📊 Datos clave

• El 30–40% de las pacientes con LES tienen anticuerpos antifosfolípidos (AAF); el 20–50% de ellas desarrollan SAF.
• El 5–20% de las mujeres con abortos recurrentes tienen AAF.

⚠️ Complicaciones obstétricas

• Abortos recurrentes.
• Preeclampsia grave de inicio precoz.
• Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) (12–30%).
• Parto pretérmino, óbito fetal.

👩‍⚕️ Control prenatal

• Considerar como embarazo de alto riesgo desde el primer trimestre.
• Frecuencia de controles:
  • Hasta las 28 semanas: cada 4 semanas.
  • De las 28 a las 36 semanas: cada 2 semanas.
  • Desde las 36 semanas: semanal.
• Ecografías: 1.er trimestre, 20–22 semanas, 28 semanas, 32–34 semanas, 40 semanas.
• Vigilar la aparición de HTA, trombosis o disminución de los movimientos fetales.
• Derivar a obstetricia de alto riesgo y hematología.
• Rol de la matrona: control de la presión arterial, proteinuria, Doppler y educación sobre la autoadministración de heparina.

🍼 Parto y puerperio

• Ajustar o suspender la heparina en el periparto.
• Vigilar la aparición de un SAF trombótico en el posparto.
• Programar una cita con hematología durante el puerperio.

3. Trombocitopenia Inmunitaria (TI)

Plaquetopenia autoinmune causada por la destrucción de plaquetas. Puede ser secundaria al LES.

🔹 Clasificación

• Primaria o secundaria (a infecciones, conectivopatías, neoplasias).
• Grados de hemorragia:
  • I: Hemorragia menor.
  • II: Leve.
  • III: Moderada, afectando mucosas.
  • IV: Severa o mortal.

💊 Tratamiento

• Corticoides (tratamiento inmediato).
• Inmunoglobulinas (para mantenimiento).
• Inmunoglobulina anti-D (RhoGAM): En casos especiales.
• Evitar el uso de ventosas o fórceps en el parto.

🤰 Seguimiento

• Si las plaquetas son <100.000/mm³, se requiere seguimiento especializado.
• Signos de alarma: sangrados, petequias, cefalea, síntomas neurológicos.
• Derivar a obstetricia de alto riesgo, hematología y reumatología.
• Si las plaquetas son <30.000/mm³, se debe hospitalizar.
• Rol de la matrona: vigilar sangrados, no administrar AINE, evitar inyecciones intramusculares (IM).

🍼 Parto y puerperio

• Evitar el uso de ventosas o fórceps.
• Vigilar la hemorragia materna.
• Neonatología: realizar recuento de plaquetas al nacer y a los 2–5 días; retrasar la administración de vitamina K IM.
• Rol de la matrona: vigilar el sangrado y la actividad del LES; coordinar controles con hematología.

🌸 Rol de la Matrona en el Manejo de Enfermedades Autoinmunes

Nivel Primario

• Educación y planificación familiar.
• Detección precoz de signos (eritema, artritis, abortos recurrentes).
• Derivación oportuna y seguimiento.
• Control de signos vitales, adherencia al tratamiento y vigilancia de signos de alarma.

Nivel Secundario

• Apoyo en el diagnóstico y tratamiento.
• Control prenatal especializado.
• Educación en autocuidado, adherencia terapéutica y preparación para el parto.

Nivel Terciario

• Vigilancia intensiva en embarazos de alto riesgo.
• Prevención de trombosis y brotes en el posparto.
• Apoyo emocional y psicosocial.

Etiquetas: cesárea, cetoacidosis diabética, crisis hipertensiva, eclampsia, hemorragia posparto, preeclampsia