Ortesis y Rehabilitación de Lesiones Tendinosas en Miembro Superior

Un sistema de fuerzas diseñado para controlar, corregir o compensar una deformidad ósea, fuerzas deformantes o fuerzas ausentes del cuerpo.

Clasificación de Ortesis

Las ortesis se clasifican según su función y componentes:

• Dinámicas: Ortesis que inician o promueven el movimiento. Generan aumento del rango de movimiento (ROM). Pueden usarse como aparato de ejercitación y tienen componentes elásticos.
• Semidinámicas: También llamadas estáticas progresivas. Tienen componentes pasivos que aplican fuerzas correctoras y una base estática.
• Estáticas: Inmovilizan. Pueden ser articulares o no articulares. Pueden facilitar funciones dinámicas (por ejemplo, bloquear una articulación para facilitar el movimiento en otras).

Materiales para Ortesis

La selección del material es crucial para la efectividad y comodidad de la ortesis:

• Termoplástico de Baja Temperatura (TPBT): Se activa en agua a 60 grados Celsius. Existen distintos grosores (1,6 mm, 2,4 mm, 3,2 mm), tamaños y perforaciones. Es no tóxico y adaptable al entorno corporal.
• Termoplástico de Alta Temperatura (TPAT): Requiere el uso de moldes y horno. Su elaboración es más prolongada.
• Remaches, Velcros, Hook y Loop: Componentes de fijación y ajuste.
• Neopreno: Goma sintética, repelente al agua y lavable. Se utiliza en ortesis semirrígidas, correas y cabestrillos.
• Orficast: Fibras de termoplástico tejidas con fibras de nylon. Se puede moldear en agua o con pistola de calor.
• Acolchado: Aísla la piel de la ortesis, mejora el confort y disminuye el riesgo de puntos de presión.
• Venda Tubular: Utilizada para aislamiento en yesos. Compuesta 100% de algodón. También se puede usar para cubrir cojines; existen versiones elásticas compresivas.

Lesiones de Tendón en Miembro Superior

El tendón es una estructura fundamental cuya función principal es la transmisión de fuerza desde el vientre muscular de origen hacia el hueso final donde se inserta. Los tendones flexores se componen de fibras de colágeno tipo I ordenadas en fascículos paralelos; a su vez, los fascículos están cubiertos por el endotenon y con una cubierta general conocida como epitenon.

Clasificación de las Lesiones de Tendones según Pulvertaft (1965)

• Tipo 1: Lesión tendinosa neta, cortante, que afecta solo piel y tendones.
• Tipo 2: Se agrega lesión neurovascular simple o doble.
• Tipo 3: Lesión contusa, se agrega lesión osteoarticular.
• Tipo 4: Lesión contusa, se agrega lesión osteoarticular.

Reparación de las Lesiones Tendinosas

Las lesiones de los tendones flexores de los dedos deben tratarse de forma urgente, idealmente en las 48 horas posteriores al traumatismo, para limitar los riesgos de retracción del muñón tendinoso proximal y los riesgos infecciosos. Cuanto más rápida es la intervención, mejor es el resultado; por el contrario, cuanto más tardía es la intervención, menores son las posibilidades de lograr un buen resultado.

Importancia de una Intervención Quirúrgica Temprana

• Reparación Primaria: 12 a 24 horas (alta probabilidad de éxito).
• Reparación Primaria Diferida: 2 a 10 días (buen resultado).
• Reparación Secundaria: Después de 10 días (no más de 14 días) (50% vs. 50% de éxito).
• Reparación Secundaria Tardía: Después de 4 semanas (complicado).

Tenorrafia: Cirugía de Reparación de Tendones

La tenorrafia es la cirugía de reparación de tendones. Existen diferentes técnicas, como las de 2, 4 y 6 hebras, que difieren en la fuerza inicial que es posible ejercer.

El abordaje quirúrgico se realiza con incisiones en zig-zag (Z-plastias) y aprovechando las heridas originales, prolongándose hacia distal o proximal. Esta técnica se utiliza para lograr una mayor elongación de la piel en comparación con incisiones lineales, mejorar la distribución de la tensión y reducir el riesgo de contracturas.

Fases de Reparación de los Tendones

• Fase Inflamatoria (Semana 1): Migración celular del tejido sinovial y del propio tendón (la reparación de tendones es soportada principalmente por la sutura).
• Fase Fibroplasia/Reparación Activa (Semanas 2 a 4): Producción de colágeno. Aumenta la fuerza de tensión. El pico de producción de colágeno se da entre los días 7 y 28.
• Fase de Remodelación: El colágeno continúa fortaleciéndose y remodelándose a lo largo de las líneas de tensión.

Importante: El tratamiento debe ser precoz. Es fundamental educar al paciente acerca de la protección tendinosa, evitando dehiscencias y previniendo al máximo las adherencias peritendíneas, lo que evita la necesidad de tenólisis (cirugía para eliminar adherencias tendinosas).

Sección de Tendones Flexores: Zonas y Tratamiento

El abordaje quirúrgico para la sección de tendones flexores se realiza con incisiones en zig-zag (Z-plastias) y aprovechando las heridas originales, prolongándose hacia distal o proximal. Esta técnica se utiliza para lograr una mayor elongación de la piel en comparación con incisiones lineales, mejorar la distribución de la tensión y reducir el riesgo de contracturas.

Las lesiones en los tendones flexores se clasifican por zonas, cada una con características y pronósticos específicos:

• Zona 1: Afecta al tendón flexor profundo de los dedos. En pacientes jóvenes, se opta por tenorrafia, injerto o técnica de Pull-Out (tendón-hueso). Una de sus causas puede ser la avulsión de la inserción en la base de la falange distal (frecuente en deportistas). La actitud del dedo es de extensión de la falange distal y ligera flexión de la falange media, con dolor a lo largo de la vaina tendinosa. Puede generarse lesión ósea además de la tendinosa.
• Zona 2: Llamada la «zona de nadie». Presenta resultados regulares y una alta tendencia a generar adherencias, lo que dificulta el adecuado deslizamiento de los tendones.
• Zona 3: Ubicada en la palma de la mano, conocida como «palma quirúrgica». Es una zona extrasinovial con buen pronóstico.

Zonas del Pulgar

El pulgar tiene un único tendón flexor, el flexor largo del pulgar, y sus lesiones se clasifican en:

• Zona T1: Suele ocurrir desinserción del músculo en la base de la falange distal (ejemplo: avulsión deportiva) o cortes profundos.
• Zona T2: Laceraciones del músculo a nivel de la falange proximal (ejemplo: herida por ataque).
• Zona T3: Región tenar, menos frecuente.

Tratamiento Ortésico en Sección de Tendones Flexores

Dorsaleta Postoperatoria

Descripción: Ortesis estática de apoyo postoperatorio en tenorrafia de tendones flexores.

Objetivo: Proteger las estructuras reparadas quirúrgicamente de fuerzas tensiles nocivas durante el periodo de recuperación.

Hitos anatómicos del molde: Tercio proximal del antebrazo (AB), primer espacio, cabo distal del dedo medio.

Rangos articulares para correcto moldeado: 30° de flexión de muñeca, 50° de flexión metacarpofalángica (MTCF), falanges interfalángicas (IFs) extendidas.

Uso: Permanente de la férula durante las primeras semanas.

Sujeciones: Correa de velcro de 2,5 cm en muñeca, antebrazo en tercio proximal, pliegue palmar distal y en la falange interfalángica distal (IFD) de los dedos largos.

Puntos de presión posibles: Cabeza de los metacarpianos (se sugiere acolchar), correa de velcro en pliegue palmar distal, estiloides cubital.

Materiales sugeridos: TPBT de 3,2 mm, idealmente perforado. Acolchado según disponibilidad.

Protocolo de Durán

• Fase 1 (0 días a 4,5 semanas): Confección de dorsaleta de TPBT. Uso permanente, solo para aseo y en posición de seguridad. Ejercicios de flexión pasiva y extensión activa 10 veces cada hora por cada articulación. Evitar adherencias.
• Fase 2 (4,5 a 7 semanas): Retiro de la ortesis, uso nocturno y para traslados. Actividades sin resistencia.
• Fase 3 (7 a 12 semanas): Retiro de la ortesis. Actividades con resistencia progresiva. Fortalecimiento muscular. Independencia en Actividades de la Vida Diaria (AVD). Reinserción sociolaboral. Destrezas manipulativas.

Protocolo de Kleinert

• Fase 1 (0 a 4 semanas): Confección de dorsaleta con posición de 30° de flexión de carpo y 60° de flexión de MTCF. Se agregan sistemas dinámicos a cada dedo para flexión pasiva y extensión activa. El uso de la ortesis es permanente durante 4 semanas con sistema dinámico y hasta la semana 6 sin sistema dinámico. Los ejercicios se realizan 10 veces cada hora en fase 1 (1 mes).
• Fase 2 (4 a 6 semanas): Uso de dorsaleta sin tracción. Movilización activa sin resistencia. Manejo cicatricial. Orientación en AVD. Protección tendinosa.
• Fase 3 (6 a 8 semanas): Retiro completo de la ortesis. Inicio de ergoterapia de resistencia progresiva. Manejo cicatricial.
• Fase 4 (8 a 16 semanas): Aumento de resistencia. Reacondicionamiento al esfuerzo. Ergoterapia pesada.

Ventajas de los Protocolos

• Kleinert: Muy utilizado. El sistema dinámico estresa el tejido, favoreciendo la mejora de la fuerza. No se evidencia una mayor tasa de ruptura tendinosa.
• Durán: Fácil confección. Diseño básico. No requiere el retiro de dispositivos adicionales.

Sección de Tendones Extensores: Zonas y Tratamiento

Zonas de Lesión de Tendones Extensores

• Zonas 1-2: Lesión de dedo en martillo, frecuente fractura con avulsión. Confección y uso de férula Stack por 6 semanas a permanencia, y hasta la semana 8 nocturno y en vía pública. Escaso impacto funcional, en general no requiere mayor intervención de Terapia Ocupacional (T.O), excepto en caso de falla en el tratamiento y secuela con déficit extensor de la IFD. El tratamiento en zona II suele ser similar.
• Zona 3: Dedo en ojal (boutonnière): Flexión de la IFP e hiperextensión de la articulación más distal. Confección y uso de férula antiboutonnière a permanencia por 6 semanas. El ingreso a T.O. se da cuando se requiere estimulación funcional para funciones globales de la mano. Es frecuente en Artritis Reumatoide (AR); el tratamiento requiere técnicas del modelo rehabilitador.

Protocolo SAM (Short Arc Motion)

• Fase 1 (Semana 1) / Férula 2: Ejercicios de flexión-extensión activa de IFP e IFD (30° flexión IFP + 20/25° flexión IFD) o 30° extensión de muñeca – 0°. MTCF a una ligera flexión. El paciente se sujeta la férula con la mano sana.
• Fase 1 (Semana 1) / Férula 3: Ejercicios de flexo-extensión activa de la IFD (extensión o IFP+IFD libre). El paciente se sujeta la férula con la mano sana. 10-12 repeticiones, 4 veces al día con muñeca a 30° de extensión y MTCF a 0°.
• Fase 2 (2 a 5 semanas) / Férula 4: IFP a 40° de flexión, con aumento de 10° cada semana. Control de la deformidad en Boutonnière. Cuidados del edema y la cicatriz una vez extraídos los puntos.
• A partir de la semana 5: Retiro de la férula (conservar uso de férula nocturna 2 semanas). Inicio de ejercicios activos suaves. Evitar el estiramiento máximo.

Zonas 5, 6 y 7

Indicación de tratamiento quirúrgico. Protocolo de inmovilización temprana: Kleinert Invertido, ICAM.

Protocolos de Rehabilitación para Tendones Extensores

Protocolo de Kleinert Inverso

Descripción: Ortesis estática con componente dinámico de extensión pasiva y flexión activa resistida con rango de movimiento controlado, utilizada como apoyo postoperatorio en tenorrafia de tendones extensores.

Objetivo: Proteger las estructuras reparadas quirúrgicamente de fuerzas tensiles nocivas durante el periodo de recuperación y permitir el deslizamiento controlado del tendón.

Hitos anatómicos del molde: Tercio proximal del antebrazo (AB), primer espacio, cabeza de metacarpianos (ojal), cabo distal del dedo medio.

Sujeciones: Correa de velcro de 2,5 cm en muñeca, antebrazo en tercio proximal y en la IFD de los dedos largos por dorsal (uso nocturno).

Puntos de presión posibles: Zona proximal de la cabeza de los metacarpianos.

Materiales sugeridos: TPBT de 3,2 mm, idealmente perforado. Acolchado según disponibilidad. Velcros de 2,5 cm.

Confección de órtesis: Confección de órtesis con apoyo palmar de dedos, flexión de MTCF de 40°, extensión de muñeca de 30°. Uso de sistema dinámico que favorece la extensión pasiva de dedos. El usuario debe realizar flexión activa hasta el tope con la ortesis, 10-15 veces cada hora. Uso diurno con sistema dinámico y nocturno solo como dorsaleta.

Protocolo ICAM (Controlled Active Motion)

Requiere 2 ortesis: un componente palmar con flexión dorsal (FD) de muñeca de 20°-25° y un componente distal que sitúa las MTCF en neutro y el dedo lesionado en 15°-20° de extensión.

• Fase 1 (0 a 3 semanas post-quirúrgicas): Férula compuesta durante todo el día (2 partes). Movilidad activa de las IFs. Medidas de control de edema y control de cicatriz.
• Fase 2 (3 a 5 semanas): Mantenemos el componente distal. Retirada del componente palmar para los ejercicios de muñeca: movimientos sinérgicos – efecto tenodesis.
• Fase 3 (5 a 7 semanas): Retirada definitiva de la férula de muñeca. Retirada definitiva del anillo para hacer los ejercicios. Conseguir la movilidad completa de dedos y muñeca sin férula.

Comparación de Protocolos: Kleinert Inverso vs. ICAM

• Kleinert Inverso: Confección de una sola ortesis. Tiempo de recuperación de 12-14 semanas. Integra la mano en AVD en la 5ª semana. Resultados funcionales similares a otros protocolos.
• ICAM: Confección de 2 ortesis. Tiempo de recuperación de 8 a 10 semanas. Integra la mano en AVD en la tercera semana. Resultados funcionales similares a otros protocolos. Riesgo de puntos de presión interdigital.

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