Fundamentos de la Codificación Clínica

Para empezar a codificar, es necesaria la historia clínica y el informe de alta, siendo muy útiles el informe de intervención quirúrgica y la hoja clínico-estadística. Es fundamental contar con la CIE-9-MC, entre otros materiales como la Normativa de Codificación (Manual del Usuario), boletines y fichas, un buen diccionario de terminología médica, un vademécum farmacológico y cuadernos de notas y apuntes.

Pasos Clave para una Codificación Correcta y Completa

Estos son los pasos que deben seguirse siempre para una codificación correcta y completa, además de fiable, uniforme y compatible:

1. Identificación del término clave
2. Localización en el índice alfabético
3. Comprobación en la lista tabular
4. Asignación y secuencia de códigos

Primera Parte: Tratamiento Documental de la Historia Clínica

El objetivo principal es trasladar el lenguaje natural que utilizan los profesionales de la salud para nombrar nociones y conceptos propios del ámbito técnico-científico de la práctica asistencial y referidos en la historia clínica.

Fase 1: Indización del Episodio Asistencial

En la primera fase del tratamiento documental de la historia clínica, la indización del episodio asistencial tiene por objeto el reconocimiento de locuciones concretas que caracterizan y definen las condiciones e incidencias médicas y quirúrgicas. Estas locuciones se refieren a diagnósticos y procedimientos realizados en cada episodio, se obtienen de la lectura de la información incluida en la historia clínica y deberían encontrarse en los epígrafes y explicitadas también en el informe de alta. Si hay dudas, se revisarán, según proceda, la hoja de anamnesis, hoja de quirófano, informe anatomopatológico, informes de asistencia urgente, observaciones de enfermería u otros documentos producidos en la asistencia clínica, e incluso será necesario en ciertas ocasiones consultar al médico responsable del caso.

Definiciones Clave en la Codificación

Diagnóstico Principal (DP)

Afección que, después del estudio necesario, se establece como causa del ingreso en el hospital, de acuerdo con el criterio del servicio clínico o del facultativo que atendió al enfermo, aunque durante su estancia apareciesen complicaciones importantes e incluso otras afecciones independientes que se consignarán como diagnósticos secundarios u otros diagnósticos.

Diagnósticos Secundarios (DS)

Aquellos diagnósticos que, no siendo el principal, coexisten con él en el momento del ingreso o se desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria, e influyen en la duración de la misma o en el tratamiento administrado. Deben excluirse los diagnósticos relacionados con un episodio anterior que no afecten al actual ingreso.

Procedimientos Quirúrgicos y Obstétricos (PQ)

Son todos los que utilicen quirófano o sala de partos, así como aquellos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que requieren recursos materiales y humanos especializados e implican un riesgo para el paciente. Si se ha llevado a cabo más de un procedimiento, se recogerá primero el que vaya ligado al diagnóstico principal.

Orden de la Documentación Clínica

Tras la exploración de la documentación, los elementos deberán ordenarse de la siguiente manera:

1. Diagnóstico principal o motivo de ingreso.
2. Otros diagnósticos (secundarios) o patologías existentes en el momento del ingreso (antecedentes) o que se presentaron durante la estancia (complicaciones), habiendo influido en su duración.
3. Procedimientos quirúrgicos u obstétricos aplicados en relación con el diagnóstico principal.
4. Otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos secundarios.

Segunda Parte: Consulta del Índice Alfabético

Fase 2: Identificación del Término Clave

En la segunda fase, la de identificación del término clave, hay que encontrar una palabra que signifique exactamente el contenido en la expresión consignada y extraída anteriormente de la documentación. Esta palabra debe ser apropiada para acceder al correspondiente índice alfabético, por lo cual se hará coincidir con un término principal, dando prioridad a:

1. Patología o proceso.
2. Adjetivo.
3. Nombre o Epónimo.
4. Causa de ingreso.

Nunca se buscará por lugar anatómico, puesto que el término principal en la CIE-9-MC, en general, está reservado como entrada de causa, patología o procedimiento.

Empleo de Siglas y Acrónimos

Las siglas y acrónimos también han invadido el lenguaje médico. A menudo, los profesionales se encuentran en apuros para descifrar la infinidad de términos existentes, que se renuevan con innovaciones a diario, especialmente cuando el mismo grupo profesional se encarga de crear sus propias siglas.

RAM

Reacción alérgica a medicamentos

DMNID

Diabetes mellitus no insulino dependiente

IAM

Infarto de miocardio

WPW

Síndrome de Wolff-Parkinson-White

ITU

Infección del tracto urinario

RCP

Reanimación cardiopulmonar

TAC

Tomografía axial computarizada

ACP

Angioplastia coronaria transluminal percutánea

CER

Colangiografía endoscópica retrógrada

TEC

Terapia electroconvulsiva

Propósito del Índice Alfabético

El propósito del índice alfabético es incluir todas las voces que se emplean en la práctica clínica actual. Por su propia exhaustividad, incluye muchos términos imprecisos que todavía se transcriben en los documentos médicos y los codificadores necesitan saber cómo encontrarlos en la CIE, aunque correspondan a afecciones residuales. Por tanto, no debe ser interpretado como aprobación para utilizarlas en una terminología filológico-científica exacta.

Fases de la Consulta del Índice Alfabético

Esta segunda parte de la secuencia metodológica comprende cuatro fases. Se trata ahora de utilizar el correspondiente índice alfabético para cumplir con las siguientes acciones sucesivas:

1. Localización del término principal.
2. Análisis de modificadores.
3. Revisión de instrucciones.
4. Selección de códigos.

Los factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios (códigos V) se encontrarán a través del mismo índice alfabético de enfermedades, entrando por términos tales como: Admisión, asesoramiento, contacto, cuidado, donante, estado, examen.

Por otro lado, se recogen en un índice alfabético exclusivo las causas externas de lesiones y envenenamientos (códigos E), que describen las circunstancias en que ocurrió el accidente, así como los medios que produjeron la lesión. El término principal suele describir el tipo de accidente, violencia o envenenamiento, colocando el agente en posición modificadora. Así, «Colisión» no está debajo del vehículo a motor o ferrocarril, sino que están ordenados debajo del término principal «Colisión», con los tipos de vehículos en niveles secundarios.

Fase 1: Localización del Término Principal

La primera fase de consulta del índice alfabético consiste en la localización del término principal que representa la palabra clave de la expresión, debiendo buscar por procedimiento, causa o patología, pero no por localización anatómica. Cuando en el índice alfabético de procedimientos no se encuentran:

1. Un epónimo, se buscará un término que describa el procedimiento.
2. Escisión de tejido o lesión de lugar anatómico, se buscará el término «escisión», después el subtérmino de lesión y más abajo el lugar anatómico.
3. Extirpación de implante sintético, prótesis o trasplante, se buscará el término «extracción» y a continuación el subtérmino.

El índice de enfermedades a veces proporciona un código sin distinguir entre afecciones primarias y secundarias. Sin embargo, aparecen algunas combinaciones frecuentes y que tienen una relación causal. Son habituales, entre otras, en patología infecciosa y en manifestaciones diabéticas.

Fase 2: Análisis de Modificadores

En la segunda fase se procede al análisis de modificadores. Para evitar repeticiones, la estructura del índice ha sido ordenada con términos principales, y debajo de cada uno se colocan alfabéticamente otros en distintos niveles de indentación hacia la derecha, que van precedidos de uno o varios guiones y con diferentes códigos asignados en su clasificación.

En el índice alfabético de enfermedades, por lo general, el término principal es el nombre de una enfermedad o estado patológico, mientras que los subtérminos modificadores esenciales o calificativos escalonados se refieren a variaciones clínicas dentro del mismo proceso patológico. Conviene buscar primero la enfermedad o patología en los términos principales y después el sitio anatómico. No obstante, algunos modificadores importantes aparecen también como términos principales.

Los tipos de modificadores que tienden a tener más importancia que otros son los que indican que una afección fue infecciosa o parasitaria, maligna, tumoral, psicógena, congénita, traumática o surgida durante el embarazo o el parto. Los modificadores no esenciales son subtérminos escritos entre paréntesis a continuación del término principal y clasificados con el mismo código, estén o no informados en la documentación clínica.

Fase 3: Revisión de Instrucciones

En la tercera fase se procede a la revisión de instrucciones que pudieran afectar al caso en vías de clasificación. Deberá explorarse la posible presencia de las existentes en el índice alfabético:

1. Instrucciones de referencia cruzada (exclusivas del índice).
2. Notas, Omitir código y Codificar además (que comparte con las listas tabulares).

En el índice alfabético de enfermedades, al final de cada concepto están los códigos, sean de categoría, subcategoría o subclasificaciones. Pero hay casos en que varias subcategorías tienen un quinto dígito común basado en un eje diferente de clasificación, que constituye la subdivisión, subclasificación o validación de dígito decimal.

Fase 4: Selección de Códigos

En la cuarta fase, la selección de códigos, interesa fijarse si en el término localizado se presentan códigos asociados de manifestación, lo que indica codificación múltiple y secuencia obligada.

Tercera Parte: Consulta de la Lista Tabular

Para asegurarse de que los códigos seleccionados a través del índice alfabético están de acuerdo con las circunstancias particulares del caso, ineludiblemente deberán ser siempre comprobados en la lista tabular. Esta tercera parte comprende:

Fase 1: Búsqueda de la Categoría del Código Seleccionado

En la primera fase, se localizará en la lista tabular la categoría del código apuntado en el índice alfabético, para lo cual se sigue el orden numérico correlativo y, mirando en el extremo izquierdo de cada página, se encuentran los tres dígitos resaltados en negrita, delante del título del código.

Fase 2: Revisión de Instrucciones en la Lista Tabular

En la segunda fase, se procede a la revisión de instrucciones existentes en diferentes lugares de la lista tabular que pudieran influir en la codificación del caso:

1. Incluye, Excluye y Emplear código adicional (exclusivas de las tabulares).
2. Notas, Codificar además y Omitir código (que comparte con los índices).

Fase 3: Asignación de Códigos

La tercera fase consiste en la asignación de códigos que mejor representen la expresión, teniendo en cuenta varios principios generales:

1. Procurar la máxima concreción clasificatoria.
2. Utilizar cuantos códigos se requieran para describir, definir y detallar mejor las circunstancias concurrentes.

Normas para la Clasificación de Procedimientos

1. Procedimientos no realizados nunca se codifican.
2. Vías de acceso y cierre requeridas normalmente no se codifican. Suele notificarse con la instrucción «omitir código».
3. Procedimientos no concluidos se codifican hasta donde lleguen.
4. Diagnósticos con indicación de procedimiento, pero no realizado, tendrán el código de la patología y otro secundario de la categoría V64.
5. Procedimientos realizados a la vez se codifican ambos, y suele advertirse con la instrucción «codificar además».

Normas para la Clasificación de Diagnósticos

1. Síntomas, signos y estados mal definidos no se codifican si están implícitos en un diagnóstico.
2. Diagnósticos de sospecha o a ser descartados se codifican como ciertos, pudiendo ser diagnóstico principal. Una excepción es el SIDA, que solo se codificará en los casos confirmados.
3. Diagnósticos sospechados y que tras los estudios pertinentes fueron descartados como diagnóstico principal, pero que justificaron la asistencia prestada, se codifican con las categorías V71 o V29.
4. Patologías con diversas etiologías posibles se considerarán como de causa desconocida o inespecífica y se codifican como causa no especificada (.9).

Cuarta Parte: Validación y Secuencia de Códigos

La referencia fundamental y determinativa para definir la secuencia de los códigos es el motivo de ingreso, excepto la obligatoria expuesta en índices alfabéticos o listas tabulares.

En los casos en que la historia mencione más de un motivo para la admisión del paciente, será el médico responsable quien dictaminará el diagnóstico primario, aunque conviene seguir los criterios de prioridad de colocar primero el código de etiología, segundo el de manifestación y tercero el que consuma mayores recursos.

En los conceptos que requieren codificación múltiple, la etiología será código primario y la manifestación secundaria. Por tanto, códigos, títulos o corchetes itálicos no se asignarán como diagnóstico principal. Sin embargo, la manifestación puede serlo cuando constituye un problema agudo y la causa no hubiere justificado el ingreso.

Las expresiones aguda y crónica incluidas en el mismo diagnóstico se codificarán por separado, siendo aguda el código principal y crónica el secundario.

Los síntomas, signos, estados mal definidos y hallazgos anormales de pruebas complementarias no serán código principal si existe un diagnóstico confirmado, quedando como secundarios siempre que no estén implícitos en un diagnóstico, trastorno o problema clínico más general. Sin embargo, serán primarios si no hay condición o enfermedad más específica para definir el episodio asistencial.

Efectos Tardíos y Secuelas

En informes e historias clínicas se presentan expresiones diagnósticas compuestas con las frases: «Efectos tardíos», «debido a lesión antigua» o «a enfermedad anterior o pasada», «secuela» o «residuo de». Todas ellas se refieren a trastornos o lesiones establecidas indefinidamente a consecuencia de una enfermedad. Estos son los diagnósticos de efectos tardíos.

Para clasificarlos hay que codificar:

1. La secuela.
2. La afección pasada.
3. La causa externa de la patología anterior.

Para realizar esta codificación múltiple, se buscará en el índice de enfermedades la palabra clave que identifique la secuela. En el mismo índice se localizará -debajo del término «Tardío (efecto)»- la palabra que represente la patología antigua. Sin embargo, la causa externa se encontrará en el índice alfabético de causas externas bajo el término «Efecto tardío». La secuencia se ordena con el código principal asignado a la secuela, salvo cuando no está incluida en la expresión diagnóstica.

Intoxicaciones y Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)

Entre los diagnósticos de efectos tardíos, hay un apartado especial para la codificación de los producidos por intoxicaciones y reacciones adversas a medicamentos.

Se considera intoxicación o envenenamiento por fármacos cuando se presenta alguna de las siguientes circunstancias: sin prescripción médica, prescripción incorrecta, equivocación respecto al medicamento. Reacción adversa a medicamentos (RAM). Tanto intoxicaciones como reacciones adversas pueden ocasionar efectos tardíos. En la clasificación de intoxicaciones, el código principal es la sustancia responsable. Contrariamente, las reacciones adversas se clasifican por el tipo de manifestación o naturaleza del efecto; por tanto, será código principal la manifestación, que si no está descrita se asignará la subcategoría V71.89 (otras observaciones y exámenes especiales).

Mientras que para codificar los efectos tardíos debidos a intoxicaciones se siguen las normas generales, para los originados por RAM se asignarán el código principal correspondiente a la secuela y un código asociado obligatoriamente que identifica la droga o causa externa (categorías E930-E949). Además, en los casos en que la manifestación de la reacción antigua se desconoce o no está descrita en el diagnóstico actual, se agrega como código secundario la subcategoría V71.89.

Códigos V y E

Códigos V

Los códigos V clasifican circunstancias -no contempladas en la clasificación principal- que, sin ser lesiones o enfermedades, pueden influir en el estado de salud, en el tratamiento administrado al paciente o justificar prestaciones asistenciales determinadas, por lo cual se codificarán como diagnóstico principal si constituyen el motivo de ingreso.

Códigos E

Los códigos E clasifican acontecimientos, condiciones ambientales, fármacos y circunstancias externas de accidentes o violencia que son causa de lesiones traumáticas, intoxicaciones o reacciones adversas a medicamentos y otras sustancias, concretando su codificación en tres variables:

1. Causa del envenenamiento o lesión.
2. Intencionalidad.
3. Lugar del suceso.

Las categorías E930 a E949 -que representan fármacos susceptibles de producir reacciones o efectos adversos- son de codificación obligatoria. Todos los demás son opcionales, pero ningún código E será asignado como diagnóstico principal. Se utilizan para describir la causa o circunstancia externa de cualquier enfermedad o lesión; todos los códigos E son adicionales, asociados o secundarios de otro código diagnóstico de lesión, envenenamiento o efecto adverso. Por tanto, requieren codificación múltiple.

Etiquetas: CIE-9-MC, codificación médica, Diagnóstico Clínico, historia clínica, procedimientos médicos, secuencia de códigos, terminología sanitaria