Cáncer de Próstata: Historia Natural y Abordaje Clínico

1. Historia Natural del Cáncer de Próstata

Crecimiento Local

El crecimiento tumoral se inicia en la zona glandular periférica, siendo muy rara la afectación de la zona central de la glándula. Más tarde, puede invadirse la cápsula prostática, e incluso romperse, invadiendo los tejidos y órganos periprostáticos.

Diseminación Linfática

Es frecuente. Se afectan sobre todo los ganglios obturadores y, en orden decreciente, los ilíacos externos, internos y paraaórticos. Los factores pronósticos de afectación ganglionar son: tamaño del tumor, niveles de PSA, extensión extracapsular y afectación de vesículas seminales.

Diseminación Metastásica

Es frecuente, sobre todo hacia el hueso (pelvis y sacro). También pueden presentarse metástasis pulmonares, hepáticas y cerebrales.

2. Sintomatología

Inicialmente, el cáncer de próstata no causa ninguna alteración perceptible por el paciente, ya que son tumores que evolucionan muy lentamente. Los síntomas se presentan en fases más avanzadas y también pueden aparecer asociados a enfermedades benignas. Estos incluyen:

• Urgencia miccional o incluso pérdida involuntaria de la orina.
• Nicturia (aumento de la frecuencia de orinar por la noche).
• Disuria (dolor o dificultad al orinar).
• Retardo en el inicio de la micción y disminución de la fuerza del chorro miccional.
• Retención urinaria.
• Goteo postmiccional.
• Sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga.

Síntomas Generales en Estadios Avanzados

• Pérdida de peso y anorexia.
• Dolor óseo en la pelvis o espalda.
• Anemia o hinchazón en los miembros inferiores.
• Insuficiencia renal.

3. Clasificación del Cáncer de Próstata

Clasificación Histológica

El 95% de los tumores de próstata son adenocarcinomas. Otros tipos menos frecuentes son el linfoma, el fibrosarcoma o el carcinoma de células transicionales.

Clasificación TNM (T: Tumor Primario)

Describe la extensión del tumor primario:

• TX: No se puede asegurar la existencia de tumor.
• T0: No hay evidencia de tumor primario.
• TIS: Tumor invade la mucosa (Carcinoma in situ).
• T1: Tumor no palpable ni visible.
  • T1A: Tumor detectable casualmente con extensión menor al 5% del tejido resecado.
  • T1B: Tumor encontrado tras resección transuretral (RTU), y más del 5% del tejido invadido.
  • T1C: Tumor identificado mediante biopsia, únicamente por elevación del PSA.
• T2: Tumor palpable limitado a la próstata.
  • T2A: Tumor con extensión menor a la mitad de un lóbulo.
  • T2B: Tumor con extensión mayor a la mitad de un lóbulo y menor que un lóbulo completo.
  • T2C: Tumor con extensión en ambos lóbulos.
• T3: Tumor con extensión extraprostática.
  • T3A: Invasión extracapsular unilateral.
  • T3B: Invasión extracapsular bilateral.
  • T3C: Extensión a vesículas seminales.
• T4: Invasión de estructuras adyacentes distintas a las vesículas seminales (recto, pared cervical, etc.).

Clasificación TNM (N: Afectación Ganglionar Regional)

• NX: No se puede evaluar la afectación ganglionar.
• N0: No hay afectación ganglionar regional.
• N1: Afectación de ganglios regionales.

Clasificación TNM (M: Metástasis a Distancia)

• MX: No se puede asegurar su existencia.
• M0: No existe metástasis a distancia.
• M1: Sí existe metástasis a distancia.

Clasificación por Estadios

1. Estadio 1: Cáncer no palpable y no visible por medios diagnósticos (diagnóstico accidental).
2. Estadio 2: Tumor palpable o visible limitado a la próstata.
3. Estadio 3: El tumor sobrepasa la cápsula y afecta a tejidos periprostáticos.
4. Estadio 4: Tumor diseminado a ganglios linfáticos o existencia de metástasis a distancia.

4. Sistema de Puntuación de Gleason

¿Qué valora el Sistema de Gleason?

El Sistema de Gleason valora el estadio y la diferenciación que las células tumorales presentan al microscopio. Distingue varios grados, clasificándolos en 5 categorías: de mayor a menor agresividad. El número 1 corresponde a tumores menos agresivos y el número 5 a los más agresivos.

¿Qué representa la Suma de Gleason?

Debido a la existencia de distintos tipos de células dentro del mismo tumor, se identifican los dos patrones predominantes y se suman sus índices, obteniendo la Suma de Gleason.

Sistema de Graduación Histológica (Patrones)

Descripción de los patrones histológicos:

• Grado 1: Células redondeadas, en masas muy juntas y con bordes bien definidos.
• Grado 2: Similares al Grado 1, pero algo separadas y con bordes menos definidos.
• Grado 3A: Células de tamaño mediano, con forma irregular y bordes infiltrantes.
• Grado 3B: Similar al 3A, pero células muy pequeñas que no forman cadenas o cordones.
• Grado 3C: Masa cribiforme, rodeada de cilindros y masas, sin necrosis.
• Grado 4A: Células de cualquier tamaño, formando cordones, cadenas o masas infiltrantes.
• Grado 4B: Similar al 4A, pero células grandes.
• Grado 5: Células sin diferenciar, formando cordones o nidos sólidos con necrosis central.

5. Opciones Terapéuticas para el Cáncer de Próstata

Factores para la Elección del Tratamiento

• El estadio de la enfermedad.
• La Suma de Gleason (agresividad del tumor: a más alta, más agresivo).
• Niveles basales de PSA.
• Esperanza de vida (sin tener en cuenta el cáncer de próstata).
• Preferencias del paciente.
• Existencia de comorbilidades que dificulten alguno de los tratamientos.

Tipos de Tratamiento

1. Observación y Vigilancia Activa: Seguimiento de los niveles de PSA en pacientes mayores con cáncer de baja agresividad y muy localizado.
2. Cirugía: Varía en función del TNM. La Prostatectomía Radical es la principal opción.
3. Radioterapia (RT): Exclusiva en tumores localizados en próstata y adyuvante para tumores locales.
4. Terapia Hormonal: Busca suprimir la testosterona del torrente sanguíneo. Puede ser mediante orquiectomía o tratamiento farmacológico.
5. Quimioterapia (QT): Para pacientes con cáncer avanzado que no responden al tratamiento hormonal.

Vigilancia Activa: Justificación

Una de las estrategias más comunes es la observación y vigilancia activa porque un 80% de los pacientes con cáncer de próstata de baja agresividad y muy localizados sobreviven más de 10 años sin aplicar tratamiento, debido al lento crecimiento y progresión de la enfermedad cuando presenta estas características.

Prostatectomía Radical

Es la extirpación completa de la glándula prostática, junto a las vesículas seminales, extirpando a veces los ganglios linfáticos regionales.

Tipos de Prostatectomía Radical

• Prostatectomía Radical Retropúbica: La más extendida. Se accede a la próstata a través del abdomen, mediante una incisión desde el ombligo hasta el pubis.
• Prostatectomía Radical Perineal: Se extirpa la próstata mediante una incisión en el periné.
• Prostatectomía Radical Laparoscópica: Se extirpa la próstata mediante tubos colocados en la cavidad abdominal (incluye la técnica robótica).

Radioterapia (RT)

Permite el tratamiento de la enfermedad a nivel local y regional. Los resultados a largo plazo son comparables a la cirugía inicial. Se puede aplicar RT externa e interna (braquiterapia).

Criterios de Inclusión en Tratamiento con Braquiterapia (BQ)

Criterios típicos para la aplicación de braquiterapia:

• Esperanza de vida mayor de 10 años.
• Que sea adenocarcinoma.
• Que estemos en el estadio T1 o T2.
• Gammagrafía ósea negativa.
• No exista afectación ganglionar pélvica o abdominal.
• Volumen prostático menor de 50 cm³.
• PSA menor de 20 nanogramos/mililitro.

Terapia Hormonal: Tipos y Efectos Secundarios

El cáncer de próstata es un tumor dependiente de los andrógenos, producidos en su mayor parte en forma de testosterona en los testículos y el resto en las glándulas suprarrenales. Los tratamientos hormonales se indican para enfermedad diseminada o como complemento de los tratamientos locales y se basan en suprimir la testosterona de la sangre.

1. Orquiectomía: Extirpación de los testículos o solo de su tejido productor de testosterona. Los efectos hormonales son inmediatos (en menos de 24 horas). Es irreversible.
2. Tratamiento Farmacológico (Análogos de LHRH): Se suprime la producción de testosterona mediante medicamentos que actúan a través de la hipófisis, consiguiendo que los tejidos dejen de producir la hormona. Consiste en la aplicación de una inyección cada tres meses. La ventaja es que es reversible.

Etiquetas: Cáncer de Próstata, Clasificación TNM, Escala de Gleason, oncología, Prostatectomía, Tratamiento hormonal, urología