Trombosis: Un Fenómeno Patológico Crítico

La trombosis es un proceso patológico fundamental que subyace a eventos clínicos de alta gravedad, tales como:

• Infartos de miocardio
• Accidentes cerebrovasculares (ACV)
• Trombosis venosa profunda (TVP)
• Embolias pulmonares (EP)

La Triada de Virchow, compuesta por tres factores clave que contribuyen a la formación de trombos, es esencial para comprender este fenómeno. Adicionalmente, el uso de anticonceptivos orales se identifica como un factor de riesgo significativo para la trombosis.

Fármacos Antitrombóticos: Clasificación y Mecanismos de Acción

Los fármacos antitrombóticos se clasifican según el tipo de trombo que combaten y su mecanismo de acción:

• Trombo «blanco» (rico en plaquetas): Combatido por Antiagregantes plaquetarios y Fibrinolíticos.
• Trombo «rojo» (rico en fibrina y glóbulos rojos): Prevenido o tratado por Anticoagulantes.

Antiagregantes Plaquetarios

Estos fármacos inhiben la función plaquetaria y previenen la formación de trombos plaquetarios.

• Ácido Acetilsalicílico (AAS):
  • Mecanismo de acción: En dosis bajas (80 mg al día), inhibe la COX-1 por acetilación irreversible, disminuyendo la producción de tromboxano A2 plaquetario. Este efecto impide la agregación plaquetaria y dura 7-10 días hasta el reemplazo de plaquetas.
  • Usos: Tromboprofilaxis en riesgo vascular, prevención secundaria en pacientes con IAM y ACV.
  • RAM: Hemorragias, dispepsia, úlcera gástrica, dolor abdominal, asma, estreñimiento.
• Antagonistas P2Y12 (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor):
  • Mecanismo de acción: Inhiben la agregación plaquetaria inducida por ADP mediante el antagonismo irreversible de los receptores P2Y12. No afectan la coagulación ni la fibrinólisis.
  • Usos: Similares al AAS, utilizados en pacientes con intolerancia o alergia a este.
  • RAM: Molestias gastrointestinales, hemorragias (similares a AAS), epistaxis.
• Cilostazol:
  • Mecanismo de acción: Inhibe la fosfodiesterasa (PDE-3), disminuye la captación de adenosina y la síntesis de TXA2. También produce vasodilatación coronaria.
  • Usos: Junto con aspirina en casos de ACV o ataque isquémico transitorio.
  • RAMs: Taquicardia, edema periférico, molestias gastrointestinales, cefalea. Contraindicado en insuficiencia cardíaca (IC).
• Antagonistas de receptores de Glucoproteína IIb/IIIa (Abciximab, Tirofibán):
  • Mecanismo de acción: Inhiben todas las vías de activación plaquetaria que convergen en estos receptores, impidiendo la unión del fibrinógeno necesaria para la agregación plaquetaria.
  • Usos: Abciximab en angioplastia coronaria (complemento a heparina y aspirina); Tirofibán en síndrome coronario agudo (complemento a aspirina y heparina).
  • Importante: No se utilizan en tratamiento a largo plazo, ya que puede ser nocivo.
  • RAMs: Hemorragia, trombocitopenia, hipotensión y bradicardia.

Anticoagulantes

Estos fármacos previenen la formación y extensión de trombos al interferir con la cascada de coagulación.

Anticoagulantes Parenterales: Heparinas

• Tipos:
  • Heparina de Alto Peso Molecular (HNF) o no fraccionada: Familia de glucosaminoglucanos sulfatados.
  • Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM): Fragmentos de heparina, incluyendo Enoxaparina, Deltaparina y Fondaparinux.
• Mecanismo de Acción: Todas las heparinas actúan activando la antitrombina III.
  • HNF: Inhibe la trombina (factor IIa) y el factor Xa.
  • HBPM (Enoxaparina, Deltaparina, Fondaparinux): Inactivan principalmente el factor Xa, con menor efecto sobre la trombina.
• Administración: HNF por vía IV y SC; HBPM por vía SC.
• Usos Clínicos (HNF): Prevención de tromboembolismo venoso (pre-operatorio), tratamiento de TVP, EP, insuficiencia arterial aguda, fibrilación auricular (FA)/aleteo auricular, angina inestable.
• Farmacocinética (HNF): Molécula grande, no atraviesa la barrera placentaria.
• Monitorización (HNF): Requiere monitoreo del Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPK).
• Usos Clínicos (HBPM): Prevención de tromboembolismo venoso (cirugía ginecológica oncológica, ortopédica mayor, prótesis de cadera/rodilla, fractura de cadera), tratamiento de angina inestable, EP, TVP.
• Farmacocinética (HBPM): Menor tamaño, mejor absorción SC, administración 1-2 veces al día sin necesidad de control de laboratorio debido a un efecto más predecible.
• Consideraciones Específicas HBPM:
  • Deltaparina: De elección en embarazo por su selectividad y menor vida media.
  • Fondaparinux: Indicado en pacientes con osteoporosis, pero no usar en insuficiencia renal.
• RAMs de Heparinas:
  • Hemorragias: Antídoto: Sulfato de Protamina.
  • Osteoporosis: Asociada al uso prolongado de HNF (generalmente > 3 meses).
  • Trombocitopenia / Trombosis inducida por heparina (TIH): Mayor probabilidad con HNF.
  • Urticaria.

Anticoagulantes Orales

• Antagonistas de Vitamina K (AVK) – Warfarina y Acenocumarol:
  • Mecanismo de acción: Interfieren en la γ-carboxilación de residuos de ácido glutámico de los factores II, VII, IX y X de la coagulación. Inhibición competitiva de la subunidad 1 del complejo de la vitamina K epóxido reductasa. Su efecto es lento (varios días) debido a la vida media de los factores preformados.
  • Farmacocinética: Alta unión a proteínas plasmáticas (>98%).
  • Monitorización: Tiempo de Protrombina (TP) expresado como INR (International Normalized Ratio). Valores normales: Sano 0,8-1,2; Anticoagulado 2-3; Riesgo de hemorragia >4.
  • Interacciones Farmacológicas y Alimentarias:
    • Aumentan efecto anticoagulante: Inhibidores del metabolismo hepático (ciprofloxacino), fármacos que inhiben la función plaquetaria (AAS, AINEs), fármacos que desplazan warfarina de la albúmina, fármacos que disminuyen la Vit K (antibióticos de amplio espectro).
    • Disminuyen efecto anticoagulante: Consumo de Vitamina K, dietas ricas en vegetales verdes (espinaca, brócoli).
  • RAMs: Hemorragias (intestinales, cerebrales). Antídoto: Vitamina K. Efecto de toxicidad en el desarrollo.
  • Precauciones: Lento inicio de acción (requiere superposición con parenterales), variación genética en el metabolismo, interacciones múltiples, índice terapéutico estrecho (monitoreo frecuente de INR).
• Anticoagulantes Orales Directos (ACOD):
  • Dabigatrán: Inhibidor competitivo que se une al sitio activo de la trombina (IIa). Antídoto: Idarucizumab.
  • Rivaroxabán: Inhibidor directo del factor Xa altamente selectivo. Antídoto: Andexanet alfa.
  • Características Generales: Administración oral, eliminación renal, no requiere monitorización de rutina.
  • Condiciones que aumentan el efecto anticoagulante:
    • Fitofármacos: Hierba de San Juan, Ginseng, Ajo, Gingko biloba.
    • Medicamentos: AAS y AINEs (potencian actividad, su uso concomitante debe ser discontinuado).

Fibrinolíticos (Trombólisis)

Estos fármacos disuelven coágulos de fibrina ya formados, activando el sistema fibrinolítico endógeno. Se utilizan en emergencias.

• Mecanismo: El sistema fibrinolítico se activa mediante activadores del plasminógeno, que convierten el plasminógeno en plasmina. La plasmina degrada la fibrina, el fibrinógeno y los factores II, V y VIII, lisando el coágulo.
• Representantes:
  • Estreptocinasa: Activa el plasminógeno. Es una proteína de S. pyogenes (puede ser eliminada por el sistema inmune), no selectiva y puede generar reacciones alérgicas.
  • Alteplasa, Tenecteplasa, Reteplasa: Análogos del activador del plasminógeno tisular (tPA). Tienen mayor afinidad por el plasminógeno unido a la fibrina, lo que los hace más selectivos para el coágulo.
• RAM: Hemorragias (digestivas y cerebrales). Pueden tratarse con plasma fresco o factores de coagulación. Reacciones alérgicas.

Trombosis en el Embarazo y Lactancia

El embarazo y el puerperio son factores de riesgo bien establecidos para el Tromboembolismo Venoso (TEV), con una prevalencia de 1/1600. La Embolia Pulmonar (EP) es una causa significativa de mortalidad materna (20-30%).

Factores de Riesgo de Trombosis en el Embarazo:

• Hipercoagulabilidad: Aumento de factores de coagulación (VII, VIII, X) y fibrinógeno debido a la influencia del estriol placentario.
• Estasis Venosa: Cambios en la capacitancia venosa y compresión de las grandes venas por el útero grávido (vena cava inferior y vena ilíaca).
• Daño Endotelial: El parto produce lesión vascular, y la cesárea puede amplificar este fenómeno, aumentando el riesgo en el posparto inmediato.

Tratamiento de Trombosis en el Embarazo:

• Heparina: Es el anticoagulante de elección ya que no atraviesa la placenta y no tiene efectos fetales. Se recomiendan las HBPM (Heparinas de Bajo Peso Molecular) sobre la HNF debido a su fácil administración y la no necesidad de control de laboratorio.

Anticoagulantes y Antiagregantes en Embarazo y Lactancia:

• AAS (dosis bajas 75-100 mg): Es seguro y útil en el embarazo para la prevención de preeclampsia. Es seguro en lactancia a dosis bajas.
• Clopidogrel: No se recomienda su uso en embarazo ni en lactancia.

Etiquetas: ácido acetilsalicílico, antiagregantes plaquetarios, Anticoagulantes, fibrinolíticos, trombosis