Introducción al Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Cardíaca

El manejo de la insuficiencia cardíaca (IC) busca mejorar el pronóstico y aliviar los síntomas. Podemos entender el corazón insuficiente como una persona débil, cargada con un peso muy grande que intenta empujar una gran piedra. Para ayudarle, podemos transformarle en un atleta (mediante fármacos inotrópicos positivos), quitarle parte del peso que lleva (fármacos reductores de la precarga) o cambiar la piedra que intenta mover por una más pequeña (reducción de la poscarga).

Fármacos Inotrópicos Positivos

Estos fármacos, como la digital (digoxina) o la dobutamina, buscan fortalecer la contracción cardíaca. Es importante destacar que, si bien la digoxina puede mejorar el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular, no ha demostrado mejorar la supervivencia en IC con ritmo sinusal. Otros inotrópicos positivos no han mostrado una mejoría del pronóstico e incluso pueden empeorarlo.

Fármacos que Disminuyen la Precarga o la Poscarga

• Reducción de Precarga: Implica la disminución de las presiones telediastólicas, lo que lleva a una reducción de la congestión venosa.
• Reducción de Poscarga: Se traduce en un aumento del gasto cardíaco.

Nitratos

Son vasodilatadores preferentemente venosos.

1. Fármacos para Mejorar el Pronóstico

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)

• Son vasodilatadores mixtos (arteriales y venosos).
• Disminuyen la precarga por efecto venodilatador, mejorando la congestión, y disminuyen la poscarga al reducir la presión arterial (PA).
• Previenen la progresión a insuficiencia cardíaca en pacientes asintomáticos con disfunción ventricular izquierda.
• Frenan el remodelado cardíaco y disminuyen la muerte súbita.
• Mejoran el pronóstico de los pacientes con IC y son el tratamiento de elección en la miocardiopatía dilatada.
• Mejoran la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (ICC) de etiología isquémica y en pacientes con miocardiopatía dilatada.

Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARA-II)

Indicados en sustitución de los IECA en pacientes con intolerancia a estos (por ejemplo, tos o angioedema), ya que los IECA están mejor estudiados en la insuficiencia cardíaca. Los ARA-II tienen una eficacia similar, pero con menor incidencia de tos y angioedema, aunque no de hiperpotasemia. Su ventaja radica en que no aumentan los niveles de bradicininas, las cuales se consideran responsables de algunos efectos secundarios de los IECA. Su uso ha sido aprobado en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) y la insuficiencia cardíaca (IC).

Betabloqueantes

Indicados en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica desde el momento del diagnóstico.

• Los que han demostrado mejorar la supervivencia son: carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol.
• Mejoran la función ventricular y, al igual que los IECA, frenan el remodelado y disminuyen el riesgo de muerte súbita.
• Su administración debe comenzarse cuando el paciente se encuentre estable, ya que, al ser inotropos negativos, pueden precipitar o exacerbar una insuficiencia cardíaca aguda.

Antagonistas del Receptor de la Aldosterona (Espironolactona, Eplerenona)

Indicados solo en pacientes que permanecen sintomáticos (clase funcional ≥ II de la NYHA) a pesar del tratamiento con IECA y betabloqueantes.

Ivabradina

Está indicada en pacientes con disfunción ventricular severa (fracción de eyección del ventrículo izquierdo, FEVI ≤ 35%) y con frecuencia cardíaca (FC) ≥ 70 lpm, que permanecen sintomáticos a pesar de la combinación de IECA + betabloqueante + antagonista de la aldosterona.

2. Tratamiento Sintomático

Diuréticos

• Son el tratamiento sintomático de elección.
• No han demostrado aumentar la supervivencia (excepto la espironolactona, que en dosis bajas ha demostrado disminuir la mortalidad al reducir la precarga).
• Los más usados son los diuréticos de asa.
• Su uso debe ajustarse en función de la sobrecarga de volumen existente; dosis excesivas pueden llevar a depleción de volumen, con bajo gasto e hipotensión.

Tipos de Diuréticos: Tiazidas

Ejemplos: clorotiazida, xipamida, indapamida.

• Mecanismo de acción: Inhibición de canales de sodio/cloro en el túbulo contorneado distal (TCD).
• Indicaciones: Insuficiencia cardíaca leve o moderada, hipertensión arterial (HTA).
• Contraindicaciones: Cuando el filtrado glomerular (FG) es inferior a 25 ml/min.
• Efectos secundarios: Hipopotasemia, hiperuricemia, aumento de glucosa y lípidos.

Digoxina

Es un inotrópico positivo y cronotrópico negativo.

• En pacientes con insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal, no muestra beneficio en cuanto a mortalidad, pero sí una reducción en los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca, a expensas de aumentar el riesgo de arritmias.
• En ritmo sinusal, estaría indicada en pacientes sintomáticos a pesar del tratamiento con betabloqueantes + IECA + antagonistas de la aldosterona + diuréticos, como alternativa a ivabradina (en pacientes con FC < 70 lpm).
• Está especialmente indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular (FA) por su actividad frenadora.

Etiquetas: Farmacología, IECA, insuficiencia cardíaca, tratamiento