Situación Clínica: Paciente con Insuficiencia Hepática Avanzada

Presentamos el caso de un paciente varón de 77 años que ingresa en la Unidad de Medicina Interna por agravamiento de su insuficiencia hepática.

Antecedentes Médicos Relevantes

• Insuficiencia hepática por cirrosis de origen enólico.
• Hemorragia digestiva alta por varices esofágicas hace 2 meses.
• Diabetes mellitus tipo 2 (con antecedentes de mal control glucémico).

Evolución Clínica Actual

Hoy, segundo día de ingreso, el paciente presenta un estado de obnubilación y confusión, no reconoce a sus familiares (esposa e hijos), y se encuentra desorientado en espacio y tiempo. Está bastante postrado y permanece en cama todo el día, aunque se mueve de forma autónoma dentro de la cama.

Se observa un aumento del perímetro abdominal de 2,5 cm respecto a la medición en el momento del ingreso, acompañado de edemas con fóvea en extremidades inferiores. En el pie izquierdo, presenta una herida en el dedo meñique provocada, según la esposa, cuando realizaba trabajos de jardinería. Refiere que «se la hizo hace aproximadamente 2 semanas y le está costando mucho curar». La herida presenta mal aspecto, con enrojecimiento en los bordes y material fibrótico en el centro.

Desde esta mañana, está sangrando por el punto de punción de la vía venosa y ha requerido varios cambios de apósito desde entonces. La analítica revela un Tiempo de Quick del 67 %.

Complicaciones Neurológicas en Insuficiencia Hepática: Encefalopatía Hepática

¿Cuál es la complicación neurológica que puede desarrollar este paciente? Signos, síntomas y prevención.

La complicación neurológica que este paciente puede desarrollar es la encefalopatía hepática.

El hígado no funciona correctamente, por lo que una de sus funciones principales —convertir el amonio resultante del metabolismo proteico en urea— está comprometida. Como consecuencia, el amonio, un desecho metabólico tóxico, se acumula en sangre y afecta a nivel del sistema nervioso central (SNC).

Fases de la Encefalopatía Hepática y Signos a Monitorizar

La clínica de la encefalopatía hepática atraviesa diferentes fases, de menor a mayor gravedad:

• Fase Inicial (Grado I)

  • Labilidad emocional (letargia o euforia).
  • Alteraciones motoras (aparición de asterixis).
  • Cambio en el patrón de sueño día/noche.
  • Dificultades para escribir.

• Fase Leve (Grado II)

  • Somnolencia y estupor.
  • Agitación y desorientación.
  • Asterixis.
  • Fetor hepático.

• Fase Grave (Grado III)

  • Estupor mantenido.
  • Dificultad para despertar.
  • Confusión.
  • Habla incoherente.
  • Rigidez de extremidades.
  • Asterixis.

• Coma Hepático (Grado IV)

  • Responde a estímulos muy fuertes o no responde.
  • Ausencia de asterixis.
  • Flaccidez de extremidades.
  • Ausencia de reflejos osteotendinosos profundos.

Prevención de la Encefalopatía Hepática

En pacientes con ascitis y, por ende, mayor riesgo de encefalopatía hepática, se deben considerar las siguientes estrategias:

• Pautar una dieta rica en hidratos de carbono y con un aporte proteico controlado (inferior a 20 g/día), con fibra para evitar el estreñimiento (que ayuda a retener amonio a nivel intestinal).
• Considerar con el médico la administración de lactulosa (Duphalac®) vía rectal u oral, para acelerar el tránsito intestinal (disminuye la absorción de amonio) y reducir la producción bacteriana de amonio en el intestino (mediante un cambio en la flora bacteriana y el pH).
• En ocasiones, se administra neomicina para reducir esta flora bacteriana, sobre todo si la lactulosa provoca diarrea.

Coagulopatía en Insuficiencia Hepática: Interpretación del Tiempo de Quick

¿Qué significa un Tiempo de Quick del 67 % y su relación con la insuficiencia hepática?

El Tiempo de Quick, también conocido como tiempo de protrombina (TP), es un indicador crucial del estado de coagulación de una persona. Los valores normales oscilan entre el 80 % y el 100 %. Un valor inferior, como el 67 % en este caso, indica un riesgo aumentado de sangrado.

En la insuficiencia hepática, se ven alteradas múltiples funciones del hígado. Una de las más relevantes es la síntesis de proteínas, incluyendo la albúmina y la gran mayoría de los factores de coagulación. Al haber un déficit de estos factores, el riesgo de sangrado se incrementa significativamente.

Otro factor que aumenta el riesgo de hemorragia en estos pacientes es la formación de vasos varicosos a lo largo de todo el tracto gastrointestinal (por ejemplo, varices esofágicas, hemorroides). Esto se debe a la hipertensión portal, que se produce por la congestión circulatoria del hígado. El exceso de presión en el sistema portal (vena porta) congestiona a su vez todos los vasos sanguíneos previos, provocando el debilitamiento de sus paredes y una mayor propensión al sangrado.

Priorización de Complicaciones en el Paciente con Cirrosis

¿Qué complicación priorizaría en este caso y por qué?

Dada la situación clínica del paciente, la complicación que se priorizaría es la hemorragia a cualquier nivel del tracto gastrointestinal.

La razón de esta decisión se basa en varios factores de alto riesgo:

• Antecedentes de sangrado: El paciente ya ha presentado una hemorragia digestiva alta por varices esofágicas hace dos meses.
• Alteración de la coagulación: El Tiempo de Quick del 67 % es un claro indicador de coagulopatía y un elevado riesgo de sangrado activo.
• Sangrado activo actual: El hecho de que ya esté sangrando por el punto de punción de la vía venosa es una señal de alarma inminente y requiere atención urgente.

Otras Complicaciones Relevantes

Aunque la hemorragia es la prioridad, otras complicaciones importantes a considerar son:

• Infección de la úlcera del pie: El riesgo de infección se encuentra aumentado en pacientes con insuficiencia hepática, ya que la fagocitosis del hígado está disminuida. Además, la afectación de la circulación periférica por la diabetes influye negativamente en la cicatrización y evolución de la herida.
• Otras complicaciones potenciales (aunque sin datos suficientes para una evaluación completa en este caso):
  • Hipovolemia secundaria a acumulación de líquido en peritoneo (ascitis) e hipoalbuminemia.
  • Insuficiencia respiratoria (por ascitis o derrame pleural secundario a insuficiencia hepática).

Etiquetas: cirrosis, coagulopatía, encefalopatía hepática, insuficiencia hepática