Infecciones por Legionella: Comprensión y Control

1. Introducción

La legionelosis es una enfermedad infecciosa emergente, originada por un grupo microbiano perteneciente a la flora saprofítica de nuestro entorno. El propio progreso tecnológico ha facilitado su propagación al generar sistemas que producen aerosoles contaminados, como fuentes ornamentales, sistemas centralizados de agua caliente sanitaria, torres de refrigeración y jacuzzis, que actúan como vehículos de transmisión.

Importancia Sanitaria

La relevancia sanitaria de la legionelosis radica en:

• Una morbilidad creciente, impulsada por la proliferación de sistemas generadores de aerosoles.
• Una alta letalidad, lo que conlleva importantes repercusiones sociales y económicas.

Es fundamental destacar que la enfermedad es prevenible mediante adecuadas medidas de control.

Marco Normativo: Real Decreto 865/2003

El Real Decreto 865/2003, de 4 de julio, establece los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis. Este decreto impone a las empresas la obligatoriedad de notificar a la administración sanitaria competente, en el plazo de un mes desde su puesta en funcionamiento, el número y las características de sus instalaciones de riesgo, así como cualquier modificación posterior o el cese definitivo de su actividad.

Asimismo, los titulares de las instalaciones deben mantener un registro detallado de mantenimiento. Este registro debe incluir las fechas de realización de tareas de revisión, limpieza, desinfección y posibles modificaciones, y debe estar disponible para la autoridad sanitaria en caso de ser requerido.

Impacto y Evolución

Un ejemplo de la gravedad de esta enfermedad fue el brote ocurrido en Benalmádena en 2007, que afectó a 40 personas y causó tres fallecimientos. La fuente del brote se identificó en una torre de refrigeración de un parque de hielo.

La implementación de la legislación específica ha supuesto una disminución significativa en la incidencia de la enfermedad. La tasa anual media en los últimos cinco años se sitúa en aproximadamente 2,9 casos por cada 100.000 habitantes, considerada una tasa moderada.

Ante la aparición de un brote de legionelosis, la identificación prioritaria de la fuente de infección es crucial.

2. Microbiología

Legionella pneumophila, perteneciente al género Legionella, es la especie más relevante. Se han identificado 15 serogrupos, entre los que destacan:

• Serogrupo 1: El más importante y frecuente en casos clínicos.
• Serogrupo 4 y Serogrupo 6: También considerados patógenos, aunque asociados a cuadros clínicos potencialmente menos graves.

Condiciones de Crecimiento

Legionella pneumophila presenta las siguientes características respecto a la temperatura:

• Rango de crecimiento: 20-45 °C.
• Temperatura óptima de crecimiento: 35-37 °C.
• Inhibición de la multiplicación: A partir de 50 °C.
• Destrucción: A partir de 70 °C.
• Estado latente (sin crecimiento): Entre 10-20 °C. A estas temperaturas, no se genera una carga microbiana suficiente para la transmisión. Por esta razón, la legislación exige que el agua fría de consumo se mantenga por debajo de 20 °C.

3. Epidemiología y Otros Aspectos

Patogenia de Legionella pneumophila

Se trata de una bacteria ambiental presente tanto en aguas superficiales (ríos, lagos) como en sistemas artificiales de abastecimiento de agua.

Su tratamiento es complejo debido a que es un patógeno intracelular facultativo, capaz de sobrevivir y multiplicarse dentro de los macrófagos alveolares y otros fagocitos. Un factor clave que facilita su desarrollo, multiplicación y dificulta su eliminación es la formación de biofilms o biocapas. El estancamiento del agua favorece la formación de estas biocapas, donde se acumulan nutrientes, protozoos y otras partículas, creando un ambiente idóneo para el desarrollo bacteriano y reduciendo progresivamente el diámetro útil de las tuberías.

Transmisión Respiratoria

La transmisión de la legionelosis ocurre por vía respiratoria, mediante la inhalación de aerosoles (pequeñas gotas de agua suspendidas en el aire) que contienen la bacteria. Es importante señalar que:

• No existe evidencia de transmisión de persona a persona.
• No se conoce un reservorio animal; el reservorio principal es el agua (reservorio heterólogo).

La probabilidad de transmisión depende de varios factores:

1. Carga bacteriana: Debe existir una concentración suficiente de bacterias en el aerosol.
2. Virulencia de la cepa: Algunas cepas pueden ser más virulentas. Se ha observado que los brotes hospitalarios tienden a ser más graves que los comunitarios.
3. Dispersión y tamaño de los aerosoles: El tamaño de las gotas es crítico. Las gotas de tamaño inferior a 5 µm son las más peligrosas, ya que pueden penetrar profundamente en el tracto respiratorio inferior. El tracto respiratorio superior filtra eficazmente partículas mayores de 10 µm, y los bronquios retienen las mayores de 5 µm.

Diferencia entre Aerosol y Vapor

Un aerosol se origina por la pulverización de un líquido en el aire (ej. duchas, torres de refrigeración, fuentes). El vapor se forma por la ebullición del agua. El vapor generado al ducharnos, por sí mismo, no suele ser un vehículo eficaz para la transmisión de Legionella. Sin embargo, las incrustaciones calcáreas que pueden formarse en los difusores de las duchas sí pueden albergar y proteger a la bacteria, liberándose en aerosoles durante su uso.

Instalaciones de Riesgo y Legionella

Diversas instalaciones comunes en edificios pueden ser colonizadas por Legionella y actuar como focos de infección:

• Sistemas de agua caliente sanitaria: Especialmente en hoteles, hospitales, residencias de ancianos, donde el agua puede estancarse en acumuladores a temperaturas dentro del rango de crecimiento (20-45 °C).
• Sistemas de agua fría de consumo humano: Si la temperatura supera los 20 °C.
• Torres de refrigeración y condensadores evaporativos: Considerados de alto riesgo por su capacidad de generar grandes cantidades de aerosoles.
• Conductos de aire acondicionado: Principalmente a través de las bandejas de condensados o humidificadores.
• Equipos de terapia respiratoria y humidificadores: Especialmente en entornos sanitarios.
• Piscinas climatizadas y jacuzzis: Por la agitación del agua y la temperatura.
• Fuentes ornamentales.
• Sistemas de riego por aspersión.

4. Control de la Legionella

Siguiendo las directrices del Real Decreto 865/2003, se establecen medidas de control fundamentales:

Temperatura Recomendable del Agua en la Red

El control de la temperatura es una medida preventiva clave:

• Agua fría: Debe mantenerse siempre por debajo de 20 °C en toda la red, incluyendo los puntos terminales.
• Agua caliente:
  • En los acumuladores: Debe mantenerse constantemente por encima de 60 °C.
  • En los puntos terminales (grifos, duchas): Debe alcanzar una temperatura superior a 50 °C en un minuto tras abrir el grifo (se considera una pérdida de hasta 10 °C en la red de distribución).

Mantenimiento y Limpieza de Instalaciones

Es obligatorio realizar un mantenimiento periódico:

• Depósitos acumuladores de agua caliente: Revisión y purga del fondo trimestralmente. Limpieza y desinfección anual.
• Grifos y duchas: Revisión mensual, incluyendo limpieza de filtros o difusores, prestando especial atención a la eliminación de incrustaciones calcáreas.
• Limpieza y desinfección anual de depósitos: Al menos una vez al año, se debe vaciar completamente el depósito, realizar una limpieza mecánica (cepillado) de paredes y fondo, y posteriormente desinfectar con una solución que contenga al menos 20 ppm (partes por millón) de cloro libre durante 30 minutos, seguido de un aclarado abundante.

Nota: Las frecuencias y procedimientos específicos pueden variar según el tipo de instalación y lo detallado en el Real Decreto y guías técnicas asociadas.

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