Autorizaciones o Consentimiento Informado

El consentimiento escrito del paciente es necesario para efectuar cualquier tipo de intervención que suponga algún tipo de riesgo para él. Existen 3 excepciones a esta norma:

• Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública.
• Cuando el paciente no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas.
• Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

La autorización es firmada por el propio paciente o por su representante legal cuando aquel esté incapacitado. Se solicitará para realizar determinadas pruebas diagnósticas.

El impreso del consentimiento informado contiene los siguientes apartados:

• Datos personales de la persona afectada.
• Nombre del médico que informa sobre el procedimiento.
• Información sobre los riesgos típicos o efectos secundarios.
• Existencia de alternativas para poder elegir libremente la más adecuada, en función de las preferencias.
• Declaración del paciente expresando su consentimiento y satisfacción con la información recibida.
• Firmas del médico y del paciente o de su representante, si procede.

Gráficas de Constantes Vitales

En estas gráficas se anotan los datos relativos a la frecuencia respiratoria, el pulso, la temperatura y la presión arterial. También se registran las variaciones de peso, el balance hídrico diario, el ritmo de deposiciones, expectoración, dieta y terapéutica.

Existen dos modelos principales:

Gráfica Mensual

Recoge los datos diarios obtenidos durante la mañana y la tarde a lo largo de 30 días de observación. Es la más empleada y se utiliza en las áreas de hospitalización.

Gráfica Horaria

Sirve para registrar los datos de un solo día. En ella se reflejan cada hora las constantes de temperatura, pulso, respiración, tensión arterial y presión venosa central, además de otros parámetros importantes, como los resultados analíticos, la ingesta de líquidos, los egresos, etc. Se emplea en las unidades especiales y en procesos patológicos que requieren un seguimiento más exhaustivo.

Documentación no Clínica

Este tipo de documentación incluye varios impresos y solicitudes de uso administrativo y logístico:

• Solicitud de dietas.
• Solicitud de informe médico.
• Justificante de visita médica.
• Impreso de reclamación y sugerencias.
• Impreso de notificación de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO).
• Impreso de derivación y traslado de pacientes.

El Archivo de Historias Clínicas

En el archivo se recogen, ordenan, custodian y distribuyen las historias clínicas. Depende del Servicio de Documentación y existe un único archivo en cada institución sanitaria.

Funciones de la Sección de Documentación Clínica

• Registrar y guardar las historias clínicas mediante un sistema de archivo.
• Suministrar las historias clínicas a los servicios que previamente las soliciten, ya sea con motivo asistencial, docente, de investigación, etc.
• Conservar las historias clínicas.
• Codificar diagnósticos, procesos y procedimientos según la CIE-9-MC y elaborar el CMBD.
• Colaborar en trabajos estadísticos de actividad hospitalaria.

Sistema de Archivo: Código Dígito Terminal

El sistema de archivo de historias clínicas que usan los grandes hospitales se basa en el llamado sistema de código dígito terminal, ya sea doble o triple.

Clasificación Doble Dígito Terminal

Este sistema consiste en dividir el archivo de historias clínicas en 100 sectores iguales que se numeran correlativamente con todas las posibles combinaciones de los dos últimos dígitos de la historia clínica, comenzando por el 00 y terminando por el 99. Cada sector se subdivide en 10 subsectores que van del 0 al 9.

Los números de la historia clínica son únicos por paciente y secuenciales, de tal manera que no puede haber números repetidos ni pacientes con varios números de historia clínica. El número de historia se lee de derecha a izquierda. De esta forma, la historia clínica 19.258 se archivará en el sector 58 y dentro de este, en el subsector 2. Dentro de cada subsector se pueden seguir diversos criterios de clasificación: por cifra de los millares o por el orden natural de los números formados por las cifras anteriores a la centena. Además, se complementa con un sistema cromático, consistente en asignar un color a cada número.

Clasificación Triple Dígito Terminal

Toma los últimos 3 números de la historia clínica, por lo que divide el archivo en 1000 secciones, desde la sección 000 a la 999.

La Conservación de la Historia Clínica

Las historias clínicas que durante 5-10 años no han sido utilizadas pasan del archivo activo al denominado archivo pasivo. Al pase de una historia clínica del archivo activo al pasivo se le conoce con el nombre de expurgo.

Los plazos de conservación varían según el país:

• Francia: se conservan 20 años, salvo las pediátricas, las de neurología, estomatología y las alusivas a patologías crónicas, que se guardan 70 años. Si se trata de un proceso hereditario, la historia se conserva indefinidamente.
• Gran Bretaña: 20 años tras el último ingreso.
• Alemania: 30 años, salvo los casos especiales en que se custodiarán durante 75 años.
• EE. UU.: 25 años.
• España: se conserva durante toda la vida del paciente.

Etiquetas: archivo clínico, consentimiento informado, Documentacion sanitaria, gestión de pacientes, historia clínica