Valoración del Paciente Cardiológico

• Historia clínica.
• Exploración física.
• Pruebas de laboratorio y diagnósticas.

Historia Clínica

• Valoración del perfil de riesgo cardiovascular, estilos de vida y antecedentes familiares.

En cardiología es fundamental interrogar al paciente sobre los cuatro factores de riesgo cardiovascular principales: el hábito tabáquico, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y la diabetes. Deben detallarse las cifras habituales de tensión arterial, el número de cigarrillos consumidos diariamente, los niveles de colesterol total y sus fracciones (LDL y HDL), la dieta, las cifras de glucemia, y el tratamiento con antidiabéticos orales o insulinas. En mujeres, es necesario registrar la fecha de la menopausia (especialmente si fue precoz) y el uso de anticonceptivos orales, que en fumadoras incrementan significativamente el riesgo.

Estilo de vida: Se debe investigar la dieta, el entorno laboral, las aficiones, el nivel de actividad física y los fármacos habituales. Si existen síntomas, se evaluará cómo afectan a la calidad de vida y a la capacidad funcional.

Antecedentes familiares: Se buscarán familiares de primer grado con enfermedad coronaria antes de los 50 años, hiperlipemias, diabetes, hipertensión o miocardiopatía hipertrófica.

Antecedentes Patológicos

• Eventos cardiológicos: Es vital ser rigurosos con los diagnósticos referidos por el paciente. Ante la falta de informes escritos, se debe registrar que el paciente «refiere» haber sufrido un evento (como un IAM), pero sin documentación que lo avale. Actualmente, la historia clínica única facilita este proceso, aunque en centros privados debe requerirse la información explícita.
• Eventos no cardiológicos: Se deben reseñar antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV), claudicación intermitente, vasculopatía renal y patologías que contraindiquen el uso de aspirina, como el ulcus gastroduodenal. También se anotarán insuficiencias renales o hepáticas que requieran ajuste de dosis farmacológicas.

Enfermedad Actual: Síntomas Cardiológicos Principales

Disnea y tos: La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire. La disnea cardiogénica surge por un aumento de presión en el capilar pulmonar derivado de una elevación de la presión en la aurícula izquierda, provocando extravasación de flujo al intersticio. La tos productiva suele ser pulmonar, mientras que en la hipertensión pulmonar es más frecuente la tos seca e irritativa.

Dolor torácico: Es el síntoma cardinal. Debe diferenciarse de causas gastroesofágicas, pancreáticas o psicosomáticas. El angor (angina) es secundario a isquemia sin necrosis; si hay necrosis, hablamos de infarto agudo de miocardio (IAM). Es crucial evaluar localización, irradiación, duración y la presencia de cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración).

Síncope: Su diagnóstico etiológico es complejo. Puede ser cardiogénico (arritmias, estenosis aórtica), neurogénico (crisis comiciales) o por alteraciones del sistema autónomo. La mordedura de lengua o incontinencia sugieren origen neurogénico.

Palpitaciones: Sensación de latidos rápidos o irregulares, común en arritmias o extrasístoles.

Edema: El fallo del lado derecho del corazón dificulta el retorno venoso, causando congestión periférica. El edema en miembros inferiores que progresa hasta el abdomen se denomina anasarca.

Hemoptisis: Puede aparecer en la estenosis mitral (escasa cuantía) o ser masiva en casos de aneurisma de aorta roto o fístulas arteriovenosas.

Fatigabilidad: En estados avanzados, el bajo gasto cardíaco mantenido provoca pérdida de masa muscular y caquexia cardíaca.

Exploración Física

Inspección

Debe ser cefalocaudal:

• Cabeza y cuello: Búsqueda de cianosis (labios y orejas) y distensión de las venas yugulares. La exploración se realiza en posición de Fowler (45º).
• Tórax: Observación del punto de máximo impulso (PMI) en el 5º espacio intercostal. Un desplazamiento hacia la línea axilar puede indicar hipertrofia del ventrículo izquierdo.
• Tegumentos: Evaluación de cianosis periférica, palidez (anemia) y relleno capilar enlentecido.
• Extremidades: Detección de dedos hipocráticos (acropaquias) por hipoxia crónica y signos de claudicación intermitente (síndrome del escaparate).
• Neurológica: Valoración del nivel de conciencia y estado de ansiedad.

Palpación

Limitada pero esencial para:

• Localizar el punto de máximo impulso.
• Comprobar la temperatura de las extremidades.
• Evaluar el pulso arterial y venoso (frecuencia, ritmo y amplitud).

Auscultación

• Medición de la presión arterial.
• Ruidos cardíacos fisiológicos:
  • Primer ruido (S1): Cierre de válvulas mitral y tricúspide (presistólico).
  • Segundo ruido (S2): Cierre de válvulas aórtica y pulmonar (postsistólico).
• Ruidos patológicos (Soplos): Los soplos sistólicos suelen ser eyectivos por estenosis, mientras que los diastólicos pueden deberse a insuficiencia de las válvulas sigmoideas.

Pruebas de Laboratorio

• Bioquímica completa: Electrolitos (Na, K, Ca) y glucosa.
• Hemograma y coagulación.
• Enzimas cardíacas: CPK (se eleva en 6h), AST (pico a las 24h) y LDH (elevada hasta 10 días).
• Isoenzimas: La CPK-MB es específica del miocardio.
• Troponina: Marcador ultrasensible para el diagnóstico temprano del IAM.
• Lípidos: Colesterol total, LDL (objetivo <160 mg/dL) y HDL (protector >45 mg/dL).
• Antiestreptolisina (ASLO): Indicador de infección estreptocócica y riesgo de fiebre reumática.

Procedimientos Diagnósticos y Monitorización

Monitorización Electrocardiográfica

En un monitor de UCI se visualizan varios canales:

1. Frecuencia cardíaca y trazado ECG.
2. Saturación de oxígeno (SpO2).
3. Capnografía (CO2 espirado).
4. Presión Venosa Central (PVC).
5. Frecuencia respiratoria e índice biespectral (BIS).
6. Presión arterial: No invasiva (manguito) e invasiva (arteria canalizada).

Monitorización Hemodinámica

Evalúa las fuerzas de la circulación para guiar la terapia en pacientes críticos (shock, hipovolemia, postoperatorio de cirugía cardíaca).

Conceptos Clave

• Precarga: Volumen al final del llenado ventricular. Se estima con la PVC (derecha) y la presión de enclavamiento pulmonar (izquierda). Disminuye en hipovolemia y aumenta en insuficiencia cardíaca congestiva.
• Postcarga: Resistencia a la eyección. Se mide como Resistencia Vascular Sistémica (RVS). Aumenta en hipertensión y disminuye en sepsis.
• Contractilidad: Capacidad de acortamiento del músculo. Potenciada por catecolaminas (dobutamina, adrenalina).
• Gasto Cardíaco (GC): Volumen de sangre por minuto (Normal: 4-8 l/min). El Índice Cardíaco (IC) lo ajusta a la superficie corporal (Normal: 3-5 l/min/m²).

Monitorización Invasiva

Presión Arterial Invasiva

Permite un control continuo y preciso. La arteria radial es la elección preferida tras realizar el Test de Allen para asegurar la circulación colateral cubital.

• Procedimiento: Requiere técnica estéril, anestésico local (crema EMLA), catéter arterial y sistema presurizado con transductor de presión.
• Complicaciones: Isquemia, hemorragia, infección o embolismo aéreo.
• Cuidados: Calibración a «cero» cada turno, mantener el transductor a la altura de la aurícula y vigilar signos de isquemia.

Presión Venosa Central (PVC)

Mide la presión en la vena cava superior o aurícula derecha. Refleja la volemia y el estado del ventrículo derecho. Valores normales: 6-14 cm H2O en cava.

• Técnica: Se mide mediante transductor o regleta graduada. Es vital el protocolo «Bacteriemia Zero» para evitar infecciones.
• Importante: No utilizar luces con drogas vasoactivas para medir la PVC, ya que las emboladas o interrupciones desestabilizan al paciente.

Catéter de Swan-Ganz (Arteria Pulmonar)

Permite medir presiones del corazón derecho, presión capilar pulmonar (PCP) y gasto cardíaco por termodilución (inyectando suero frío).

• Complicaciones: Arritmias, rotura del balón, infarto pulmonar o anudamiento del catéter.

Sistema PiCCO

Monitorización menos invasiva basada en el análisis del contorno de la onda de pulso. Proporciona datos sobre el agua extravascular pulmonar, siendo muy útil en el manejo del edema pulmonar.

Monitorización No Invasiva

Pulsioximetría

Mide la oxihemoglobina mediante luz infrarroja. Factores como el esmalte de uñas, la luz ambiental intensa o estados de shock (mala perfusión) pueden dar lecturas erróneas.

Capnografía

Mide el CO2 al final de la espiración (EtCO2). Es esencial para confirmar la intubación endotraqueal y detectar obstrucciones en la vía aérea (curva en rampa ascendente en broncoespasmos).

Conclusión: La tecnología de monitorización es una herramienta poderosa, pero el juicio clínico y el cuidado holístico del paciente y su familia por parte del equipo de enfermería y medicina son insustituibles.

Etiquetas: cardiología, cuidados intensivos, Enfermeria, monitorización hemodinámica, presión venosa central