15 Ago

Enfermedad Arterial Periférica Crónica en Miembros Inferiores

1. Manifestaciones Clínicas

El síntoma clásico de la Enfermedad Arterial Periférica (EAP) de los miembros inferiores es la claudicación intermitente. Esta provoca un dolor en los músculos isquémicos, precipitado por cierto grado de ejercicio, que se resuelve en 10 minutos o menos con el reposo. El dolor es atribuible a los productos finales del metabolismo celular anaerobio, principalmente la acumulación de ácido láctico. Una vez que cesa el ejercicio, los metabolitos son eliminados y el dolor cede.

¿Por qué se produce la claudicación intermitente?

La claudicación intermitente se produce debido a la aterosclerosis arterial periférica. Habrá placas con recubrimiento arterial y otras que no; las que no lo tienen presentan un mayor riesgo de formar trombos sobre la placa de ateroma.

El proceso se desarrolla de la siguiente manera:

  1. Durante el ejercicio, aumenta la demanda de oxígeno.
  2. Los músculos utilizan el metabolismo anaerobio.
  3. Se forma ácido láctico y otros metabolitos (que se eliminan en reposo).
  4. Esto provoca dolor en los miembros inferiores.

El aspecto físico del miembro proporciona información importante sobre la adecuación del flujo sanguíneo. La piel puede volverse fina y brillante (con pérdida de masa muscular), y puede observarse una disminución o ausencia de pulsos periféricos (pedios, poplíteos o femorales). También se produce el blanqueamiento del pie a la elevación de la pierna (conocido como palidez de elevación) e hiperemia reactiva cuando el miembro permanece en declive.

A medida que el proceso avanza y afecta a numerosos segmentos arteriales, aparece dolor continuado en reposo, que se agrava con la elevación del miembro. La temperatura de la extremidad es un indicador importante: una disminución de la perfusión implica una temperatura más fría y mayor frialdad de la extremidad.

2. Clasificación de Fontaine (Isquemia Crónica)

Grado 1 – Asintomático

A pesar de la existencia de lesiones ateromatosas (placas de ateroma), el paciente se encuentra asintomático. Si aparecen síntomas, es solo con actividad física muy intensa. Esto puede deberse a que la obstrucción del vaso no es completa o a que se han desarrollado mecanismos de compensación a expensas de arterias colaterales. Estos signos aparecen en la estenosis progresiva, pero nunca en las agudas.

La ausencia de síntomas se explica por una oclusión menor al 50% de la arteria o por el desarrollo de una circulación colateral. En ocasiones, la persistencia del paciente en la deambulación, a pesar de molestias leves, puede estimular el desarrollo de esta circulación colateral, lo que contribuye a preservar la extremidad.

Los síntomas específicos que pueden presentarse son: frialdad, parestesias y palidez cutánea.

Grado 2 – Dolor de pierna: Claudicación

Se caracteriza por dolor muscular a la deambulación (al realizar un esfuerzo físico) debido a la hipoxia tisular. La distancia de claudicación puede ser variable, para algunos será de 100 metros, para otros de 50 metros, etc.

La gran mayoría de las veces, el dolor se localiza a nivel de las masas gemelares y obliga al paciente a detenerse tras recorrer algunos metros. Con el reposo, el dolor desaparece. También se denomina el síndrome del mirador de escaparates.

Grado 3 – Dolor en Reposo

Existe un flujo sanguíneo insuficiente para asegurar el metabolismo tisular incluso en reposo. El dolor aparece sin necesidad de actividad física, indicando un grado de oclusión severo. Frecuentemente, estos pacientes presentan tabaquismo asociado.

El dolor es intenso en el pie, aumenta con el decúbito e imposibilita el sueño en esta posición, por lo que el paciente suele colocar los pies colgando (la gravedad favorece la circulación y disminuye el dolor).

Cuando los miembros inferiores están en declive, puede producirse edematización por bloqueo del retorno venoso. Inicialmente, este dolor en reposo solo ocurre por la noche. La localización del dolor es en los dedos y pies, es continuo y progresivamente intolerante, empeorando con la elevación de la extremidad y mejorando con el declive de la misma.

Se acompaña de alteraciones de la sensibilidad y la piel aparece fría y pálida, aunque a veces, con el pie en declive, este puede verse eritematoso.

Grado 4 – Isquemia Crítica de la Extremidad

En este grado, ya existe muerte tisular objetivable, además del dolor en reposo. Frecuentemente, se observa una zona de necrosis (lividez) que no cede a la presión y es extremadamente dolorosa.

Se caracteriza por la aparición de úlceras y necrosis en la extremidad (heridas que no cicatrizan), con independencia de la capacidad del paciente para caminar. Las primeras suelen aparecer en la zona más distal (dedos de los pies). Pueden ser lesiones más o menos extensas y aparecen entre el 1% y el 3% de todos los pacientes que desarrollan síntomas.

Localización de la Obstrucción y Sintomatología

La sintomatología también dependerá de dónde se encuentre la obstrucción:

  • A nivel ilíaco: Se presentará claudicación en toda la extremidad (incluso cadera o glúteos).
  • A nivel femoral superficial: La clínica se manifestará sobre todo en los gemelos.
  • A nivel femoral profunda: La clínica se localizará en la cadera.
  • Por debajo de la ilíaca: Las manifestaciones aparecen en el pie, en los dedos del pie, etc. Dado que son arterias muy finas, existe un riesgo elevado de que aparezcan úlceras en los dedos de los pies.

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