El Alcoholismo: Definiciones, Clasificaciones y Tratamiento

Cálculo de la Ingesta de Alcohol

Para convertir el volumen ingerido de alcohol en gramos, se emplea la siguiente fórmula:

• ml de bebida x graduación de la bebida x 0,8 g de la ingesta etílica / 100.

El grado alcohólico (UBE, Unidad de Bebida Estándar) equivale a 10 g de alcohol. En Gran Bretaña, es igual a 8 g. Por ejemplo:

• 1 vaso de vino (100 ml) = 1 UBE
• 1 litro de vino = 10 UBE
• 1 vaso de cerveza (200 ml) = 1 UBE
• 1 litro de cerveza = 5 UBE

Límites de Consumo

En Europa, se tiende a considerar el límite en 40 g/día para el varón y en 24 g/día para la mujer. En USA, los límites son 60 g/día (420 g/semana) en hombres y 40 g/día (280 g/semana) en mujeres. En Perú, 1 g/l (0.10 %) de alcohol en sangre es la concentración fijada como límite para conducir.

Definiciones Clínicas de Consumo Problemático

Bebedor de Riesgo

Se considera bebedor de riesgo a aquella persona que consume > 80 g de alcohol en un período corto de tiempo (horas), al menos una vez al mes.

Consumo Perjudicial (CIE-10)

El Consumo perjudicial es un concepto nuevo, introducido en la CIE–10, que intenta clasificar a aquellas personas que tienen problemas físicos o psicológicos como consecuencia del consumo de alcohol. Se parece al concepto de abuso definido en las clasificaciones americanas (DSM-IV), pero en estas se incluyen también problemas familiares, laborales o sociales derivados de la ingesta alcohólica.

Abuso de Alcohol (DSM-IV)

El Abuso de alcohol, según el DSM-IV, se define como un patrón desadaptativo de consumo de alcohol que conlleva un deterioro significativo en las obligaciones personales, o se consume en situaciones de riesgo, o se asocia a problemas legales, o el sujeto continúa consumiendo a pesar de las consecuencias sociales que le ocasiona.

Abuso de una Sustancia

Se define por un patrón desadaptativo del consumo. El individuo, pese a los problemas ocasionados por la sustancia, continúa consumiéndola. Al final de este continuum aparece la dependencia.

Dependencia

La Dependencia se define por un grupo de síntomas conductuales y fisiológicos que indican que el sujeto ha perdido el control sobre el uso del alcohol y sigue bebiendo a pesar de las consecuencias adversas. A la dependencia se puede acceder por dos vías:

1. La utilización de la sustancia para obtener determinados efectos, buscando dichos efectos cada vez con más frecuencia.
2. La habituación de sus efectos, de forma que el sujeto continúa consumiendo para evitar los síntomas del síndrome de abstinencia.

Alcoholismo y las “4 C” (DSM-IV)

La CIE-10 define el Alcoholismo como la incapacidad para detenerse y la incapacidad para abstenerse, con los consiguientes trastornos físicos, psíquicos y sociales. El DSM-IV utiliza las “4 C” para definir el alcoholismo:

• Compulsión intensa o deseo persistente: Equivaldría a la incapacidad para abstenerse.
• Consumo continuo: Es tomado con frecuencia, lo que conduciría al desarrollo de tolerancia y al síndrome de abstinencia.
• Control deficiente o incapacidad de control: Equivaldría a la incapacidad de detenerse.
• Consecuencias negativas: Bebe a pesar de los problemas que le causa la bebida.

Tolerancia y Síntomas de Abstinencia

• Tolerancia: Se define como una necesidad de ingerir cantidades marcadamente crecientes de alcohol (u otra sustancia) para conseguir la intoxicación o los efectos deseados.
• Síntomas de abstinencia: Hiperactividad autonómica, temblor distal de manos, insomnio, náuseas o vómitos, alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias o ilusiones, agitación psicomotora, ansiedad y crisis comiciales generalizadas.

Clasificaciones del Alcoholismo

Clasificación según Marconi

Marconi establece cuatro categorías principales:

1. Ingestión patológica del alcohol o alcoholismo: Esta dependencia se manifiesta en forma de incapacidad para abstenerse después de la ingestión de alcohol.
2. Ingestión excesiva simple: Ingestión habitual (más de 3 días por semana) por dependencia sociocultural y/o dependencia psicopatológica de más de 100 cc de alcohol absoluto (más de 1 litro de vino, más de ¼ de bebidas espirituosas, más de 2 litros de cerveza) en un día calendario y/o la presencia de 12 o más estados de embriaguez (con algún grado de incoordinación motora) en un año calendario.
3. Ingestión moderada de alcohol: Ingestión habitual de menos de 100 cc de alcohol absoluto en un día calendario y/o presencia de 12 estados de embriaguez por año.
4. Abstinencia de alcohol: Ausencia absoluta de ingestión de alcohol o la ingestión de cantidades moderadas hasta 5 veces en un año calendario.

Patrones de Consumo según Marconi

La clasificación de Marconi también considera la cantidad, distribución, efectos y factores inductores:

Definiciones de Patrones de Ingesta

• Remitente (o dipsomanía): Los periodos de sobriedad son largos, de muchos meses, que alternan con otros de ingesta o crisis de ingestión.
• Intermitente: Los periodos de sobriedad son cortos: días o semanas.
• Continua: Solo hay horas de intervalo entre las sucesivas ingestiones.

Conceptos Asociados a la Ingesta

• Embriaguez: Es la ingestión excesiva en una ocasión que produce cierto grado de incoordinación motora, marcha vacilante, caída, o dificultad para realizar movimientos finos, como los de abrir una cerradura.
• Crisis de ingestión: Es la presencia de 2 o más estados de embriaguez en el día durante 2 o más días consecutivos. La crisis cultural se da no más de 4 veces al año. La crisis patológica produce pérdida de días de trabajo.
• Intercrisis: Periodo entre crisis y crisis, en el que el paciente puede beber sin llegar a embriagarse.
• Dependencia física al alcohol: Es la condición para el diagnóstico de enfermedad o alcoholismo patológico. Comprende: la incapacidad para detenerse y la incapacidad para abstenerse.
• Dependencia sociocultural: Está en relación con las costumbres; puede coexistir con la dependencia física.
• Dependencia psicopatológica: El paciente calma su tensión “refugiándose” en el licor.

Clasificación según Jellinek

Jellinek describe 5 tipos de alcoholismo. Para Jellinek, los tipos Gamma y Delta constituyen la enfermedad propiamente dicha.

1. Alcoholismo alfa: Dependencia psicológica continua para el efecto del alcohol con el objeto de librarse de dolores físicos o emocionales, producido por una enfermedad subyacente. Puede transformarse en alcoholismo gamma.
2. Alcoholismo beta: Acompañado de complicaciones somáticas (polineuropatía, gastritis, cirrosis, etc.), sin dependencia física o psíquica. Respondería a pautas de costumbres de un cierto grupo social en concordancia con hábitos alimentarios deficientes. Puede transformarse en alcoholismo delta o gamma.
3. Alcoholismo gamma: Se caracteriza por: a) Adquisición de una tolerancia tisular progresiva, b) Adaptación del metabolismo celular, c) Dependencia física manifestada en signos de abstinencia, d) Dependencia psíquica manifestada por falta de control.
4. Alcoholismo delta: Comparte las 3 primeras características del alcoholismo gamma, estando la cuarta en forma atenuada. Hay incapacidad para abstenerse.
5. Alcoholismo épsilon: Alcoholismo periódico o dipsomanía que se caracteriza por episodios de embriaguez que comienzan y terminan en forma brusca, pudiendo durar días, semanas o meses, precedido de una alteración del estado de ánimo.

Fases del Alcoholismo según Jellinek

Fase Prealcohólica

Cuya duración aproximada es de 2 años, tiempo en que las libaciones alivian las tensiones y el paciente bebe en forma anormal y cada vez requiere más alcohol para sentirse mejor. Esta fase pasa en forma inadvertida para muchos. Corresponde a lo que Marconi llama bebedor excesivo simple.

Fase Prodrómica

Dura aproximadamente 5 años y el bebedor va dependiendo más del licor; hay mayor avidez por la libación. Lo más importante en esta fase es la aparición de palimpsestos (amnesia de periodos o lagunas mentales). En esta fase hay intentos de abstinencia, pero predomina la avidez por el licor.

Fase Básica o Crucial

Dura entre 5-10 años. Aparece el síntoma de pérdida de control, incapacidad para detenerse e incapacidad para abstenerse, es decir, que cuando toma una copa de licor tiene el impulso de seguir bebiendo. Aparecen los síntomas de dependencia física. Trata de justificar su dependencia y la disfraza bebiendo después de las comidas y con el trago en ayunas.

Fase Crónica

Aparece generalmente después de 10 años, pero puede ser antes. El paciente presenta insomnio, pesadillas, alucinaciones transitorias, sudoración, etc., cuando ha dejado de beber.

Otras Clasificaciones de la Dependencia

Se distingue entre dos tipos:

• Tipo 1: Menos grave, inician sus problemas de alcoholismo a partir de los 25 años, no tienen antecedentes de alcoholismo familiar y presentan complicaciones médicas derivadas del consumo.
• Tipo 2: Más grave, comienza precozmente antes de los 25 años, tiene una historia familiar de alcoholismo y presenta rasgos psicopáticos de personalidad.

Criterios Diagnósticos y Etiología

Criterios para Considerar Dependencia al Alcohol

Se requiere un mínimo de 3 de los siguientes síntomas:

1. Con frecuencia, el uso de alcohol se hace en mayor cantidad.
2. Un deseo persistente o uno o más esfuerzos inútiles para suprimir o controlar el uso de alcohol.
3. Una gran parte del tiempo se emplea para obtener el alcohol.
4. Intoxicación frecuente o síntomas de abstinencia cuando el sujeto tiene que desempeñar sus obligaciones laborales, escolares o domésticas.
5. Reducción considerable o abandono de actividades sociales o laborales.
6. Uso continuado del alcohol a pesar de ser consciente de tener un problema social, psicológico y físico, persistente o recurrente, que está provocado o estimulado por el uso del alcohol.
7. Tolerancia notable. Necesidad de incrementar considerablemente las cantidades de alcohol (al menos 50 %) para conseguir el efecto deseado.

Criterios para la Gravedad de la Dependencia

• Leve: Pocos o ningún síntoma. Estos síntomas tan solo provocan un leve deterioro de la actividad laboral.
• Moderado: Síntomas o deterioro conductual entre leve y grave.
• Grave: Muchos síntomas. Los síntomas interfieren considerablemente en la vida laboral o en las actividades sociales habituales o en relación con los demás.
• En remisión parcial: Ha habido un consumo y algunos síntomas de dependencia durante los pasados 6 meses.

Factores Etiológicos en los Trastornos por Uso de Alcohol

Factores Biológicos

Se proponen los fenómenos relacionados con las conductas en las cuales el bebedor desea beber alcohol para sentirse bien (refuerzo positivo) y aquellas en las que el sujeto desea consumir para evitar el malestar asociado a la sintomatología de abstinencia (refuerzo negativo).

Existe una teoría interesante: alcohol, sistema opioide y circuito de recompensa.

Vulnerabilidad Genética

Los descendientes de padres alcohólicos tienen cuatro veces más riesgo de desarrollar dependencia alcohólica. Esto se relaciona con la heredabilidad del trastorno de abuso o dependencia de drogas y con la heredabilidad del trastorno antisocial de la personalidad.

Los estudios en hijos de alcohólicos (estudios de riesgo) han puesto de manifiesto los siguientes factores de riesgo:

• Alteraciones en la función cognitiva.
• Los hijos de alcohólicos perciben menos los efectos de la intoxicación etílica una vez que han bebido.
• En individuos alcohólicos desintoxicados se puede apreciar un exceso de actividad eléctrica de alta frecuencia.
• Los hijos de alcohólicos tienen menores niveles de cortisol y de prolactina en respuesta al etanol, que los controles, poniendo de manifiesto una posible disfunción hereditaria del sistema dopaminérgico.
• Distinta liberación de opioides endógenos tras la administración de etanol (hipofunción opioidérgica).

Factores Psicológicos

Trastornos de personalidad antisocial y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad son un factor de riesgo de dependencia. El trastorno antisocial de la personalidad tiene 20 veces más riesgo de desarrollar alcoholismo que la población general.

Factores Ambientales

Se dividen en dos: los que incrementan la disponibilidad del agente (alcohol) y los que aumentan la predisposición del individuo.

Acciones del Alcohol en el Organismo

Hígado

• Hepatitis alcohólica, esteatosis hepática, cirrosis hepática, cáncer hepático.

Coagulación

En la hepatitis obstructiva intra y extrahepática, el tiempo de protrombina está prolongado debido a menor cantidad de bilis en el intestino, disminuyendo la absorción de vitamina K necesaria para la síntesis de factores protrombínicos en el hepatocito. Cuando la lesión es severa, se afecta la concentración de fibrinógeno. En hepatitis aguda, cuando el tiempo de protrombina es menor a 20 %, la mortalidad es elevada. Los factores V, VII, X también se hallan afectados.

Perfil Proteico

Aumento de la gammaglutamiltransferasa por lesión hepática. En hepatitis crónica y cirrosis hay disminución de albúmina y aumento de la gammaglobulina A.

Cerebro

Rigidez de la membrana neuronal y en las uniones sinápticas que impiden la iniciación y conducción de los estímulos nerviosos por disminución de conducción de iones a través de la membrana neuronal. Esto también implica interferencia con la función de los neurotransmisores, principalmente la serotonina, acetilcolina y sustancia inhibidora del GABA.

Sueño y Actividad EEG

Las dosis agudas y crónicas disminuyen el sueño MOR, lo que se agrava con la fragmentación del sueño y despertares frecuentes. Disminución de la actividad EEG y de la amplitud de ondas menos rápidas.

Líquido Cefalorraquídeo

Albuminorraquia. Disminución de globulinas en relación con la naturaleza degenerativa de lesiones encefálicas del alcoholismo crónico.

Hormonas Sexuales y Balance Hidroelectrolítico

• Inhibe el reflejo de erección y eyaculación (a grandes dosis).
• Inhibe la producción de testosterona (atrofia testicular).
• Hiperestrogenización (ginecomastia).
• Inhibición de la hormona antidiurética (aumento de la diuresis).
• Pérdida de sodio, potasio y cloro.

Perfil Endocrino y Neurotransmisión

Alteración del sistema hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Estimula la secreción de hormonas adrenocorticales (corticotropina, adrenalina y noradrenalina). Altera la distribución de la serotonina en el SNC que media en el sueño. Aumenta la dopamina, epinefrina e hidroxindolacético. Disminuye la serotonina.

Sangre

Anemia sideroblástica y megaloblástica. Trombocitopenia y vacuolización de eritrocitos y leucocitos por acción directa del alcohol a nivel medular y asociado a la desnutrición. Hipopotasemia.

Orina

Aumento de la diuresis. Mayor pérdida de magnesio, calcio, zinc. Disminución de excreción de ácido úrico, aumento de la excreción de sodio, potasio y cloro.

Otros Efectos

Aumento de concentración de lipoproteínas de alta densidad y disminución de las lipoproteínas de baja densidad. Aumento de triglicéridos. Disminución de la reserva alcalina. Mayor producción de lactato. Hiperamonemia en insuficiencia hepática grave. Aumento de amilasa y tripsina. Aumento de la creatinquinasa por lesión muscular (miocardiopatía). Atrofia cerebral. Desnutrición por atrofia de microvellosidades intestinales.

Evaluación y Diagnóstico

Para la evaluación y diagnóstico deben utilizarse los diferentes instrumentos y marcadores:

Instrumentos de Evaluación

Se utilizan instrumentos como el CAGE y AUDIT, que permiten seleccionar una población sobre la que intervenir. También se utilizan los que miden la gravedad del síndrome de abstinencia (orientan sobre el tipo de pauta farmacológica utilizada), y la intensidad de la dependencia (orientan para planificar el tratamiento de deshabituación).

Marcadores Biológicos

Son inespecíficos. Los marcadores pueden ser:

• Directos: Concentración de alcohol en sangre y la transferrina deficiente en hidratos de carbono (TDC).
• Indirectos: GGT, TGO o AST, TGP o ALT, el cociente TGO/TGP mayor a uno, VCM, HDL-colesterol, los triglicéridos y el ácido úrico.

Intoxicación Alcohólica Aguda

Los criterios de intoxicación incluyen:

1. Ingestión reciente de alcohol.
2. Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos clínicamente significativos que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol.
3. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alcohol:
   1. Lenguaje farfullante
   2. Incoordinación
   3. Marcha inestable
   4. Nistagmo
   5. Deterioro de la atención o de la memoria
   6. Estupor o coma
4. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Niveles de Alcoholemia y Consecuencias

• Concentraciones sanguíneas de etanol entre 50-100 mg/100 ml suelen producir mínimas alteraciones.
• La alcoholemia de 100-200 mg/100 ml se asocian a euforia, excitación, locuacidad, disminución del rendimiento intelectual y alargamiento de los tiempos de reacción.
• La alcoholemia entre 200-300 mg/100 ml conllevan importantes alteraciones de la coordinación como ataxia, disartria y obnubilación.
• Alcoholemia superior a 300-500 mg/100 ml produce coma etílico. La muerte se produce por paro respiratorio (depresión respiratoria). La mortalidad asociada al coma etílico es del 5 %.

Tratamiento de la Intoxicación Aguda

El tratamiento de la intoxicación etílica es sintomático. Alcoholemias inferiores a 200 mg/100 ml no requieren ningún tipo de tratamiento, salvo el reposo. Cuando se evidencia riesgo de coma etílico, hay que derivar al paciente a emergencia.

• El aporte de 100 mg de tiamina sirve como profilaxis de la encefalopatía de Wernicke.
• Luego se administra 20-40 ml de glucosa al 50 % intravenosa para prevenir la aparición de hipoglucemia.
• Si se sospecha uso de opiáceos o benzodiacepinas, administrar naloxona o flumazenil.
• Si hay agresividad, dar neurolépticos o diazepam.
• Si la intoxicación alcohólica se acompaña de disminución de la conciencia y alteraciones sensoperceptivas, hacer el diagnóstico de delirium por intoxicación etílica. Para sedar, usar haloperidol VIM o ziprasidona VIM. Las BDZ y la olanzapina están contraindicadas en este contexto.

Síndrome de Abstinencia Alcohólica

Se caracteriza por un estado de hiperactividad autonómica, temblor distal de manos, insomnio, náuseas o vómitos, alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones, agitación, ansiedad y crisis epilépticas.

Curso Clínico

Los síntomas comienzan cuando la concentración de alcohol en sangre disminuye bruscamente, aproximadamente a las 4-12 horas de la última ingesta. La mayor intensidad de los síntomas se alcanza durante las primeras 48 horas y mejoran en los siguientes 3-5 días. Algunos pacientes presentan sintomatología ansiosa durante algunos meses, denominándose en estos casos síndrome de abstinencia prolongado o tardío. Las complicaciones más frecuentes son las crisis comiciales (3%) y los episodios confusionales o delirium tremens (5%).

Tratamiento del Síndrome de Abstinencia

El tratamiento incluye adecuado control hidroelectrolítico, reposición vitamínica, sedantes y anticonvulsionantes. Como norma general, hay que procurar una sedación importante y rápida para evitar, en lo posible, la progresión al delirium tremens, con la aparición de complicaciones como convulsiones, alteraciones hidroelectrolíticas y respiratorias.

• Se utilizan fármacos que presentan tolerancia cruzada con el alcohol, en dosis adecuadas a la intensidad clínica del cuadro de abstinencia.
• Se prefieren las Benzodiacepinas (BDZ) de semivida larga y con propiedades anticonvulsivas (clonazepam: 0.5-2 mg/6 horas, diazepam: 5-20 mg/6 horas), reservando las de semivida corta (oxazepam: 30-120 mg/6 horas y lorazepam: 1-5 mg/6 horas) para los casos con hepatopatías o pacientes de edad avanzada.
• Si el paciente vomita o está agitado, se administra por VEV lenta.
• El clometiazol también tiene propiedades anticonvulsivantes, su semivida corta evita efectos acumulativos. No sobrepasar 4 g/día.
• Si presenta delirium: Tiamina 100 mg/día por 3 días VIM y control hidroelectrolítico. Si se precisa mayor sedación, se recomienda utilizar haloperidol o ziprasidona VIM.
• Las crisis convulsivas se presentan en el 3-10 % de los casos no tratados. Si se producen más de 2 crisis o estas persisten más de 48 horas, hay que aumentar la dosis de BDZ.

Trastornos Psicóticos y Síndromes Amnésicos

Celotipia Alcohólica

El delirio celotípico es un cuadro interpretativo, con manifestaciones laxas y poco sistematizadas, que tienden a cronificarse, a pesar de la abstinencia, y que suele provocar agresiones repetidas a la pareja. Tanto las ideas autorreferenciales como los celos se manifiestan de forma persistente, y no solo bajo los efectos del alcohol. Se debe hospitalizar al paciente para su contención y estabilización clínica con antipsicóticos durante el tiempo necesario. La abstinencia en ocasiones puede mejorar el pronóstico.

Alucinosis Alcohólica

Presenta alucinaciones auditivas amenazantes que son vividas por el paciente con ansiedad, miedo y en ocasiones agitación, estando el paciente despierto y bien orientado. Es más frecuente en varones y se presenta en dependencias alcohólicas de más de 10 años de evolución. Suelen iniciarse hacia los 40 años de edad. Pueden durar varios meses y provocar repercusiones vitales graves. Existe riesgo de conductas auto y heteroagresivas. Se debe hospitalizar al paciente y administrar risperidona 3-6 mg/día; olanzapina 10-20 mg/día. En casos de resistencia, utilizar haloperidol 5-20 mg/día.

Síndrome Amnésico

Se produce un deterioro de la memoria reciente, mientras que se conserva la capacidad de evocar recuerdos y la memoria inmediata. El síndrome de Korsakoff es la fase amnésica crónica del síndrome de Wernicke-Korsakoff. La fase aguda (encefalopatía de Wernicke) es un trastorno neurológico agudo caracterizado por ataxia, confusión, nistagmo, oftalmoplejía y otros signos neurológicos asociado a malos hábitos nutricionales y consumo crónico de grandes cantidades de alcohol. Se produce por déficit de tiamina. Utilizar tiamina 100 mg 2 o 3 veces al día durante 3-12 meses, aunque el curso del trastorno es crónico y la remisión es parcial.

Los blackouts alcohólicos son también conocidos como lagunas de memoria alcohólicas, palimpsestos o amnesia temporal alcohólica (al despertar por la mañana, el individuo no recuerda un periodo de la noche anterior en el que estaba bebiendo). Estos episodios desaparecen con la abstinencia, sin que sea necesario tratamiento adicional.

Demencia Alcohólica

Presenta deterioro de la memoria anterógrada y retrógrada, pérdida de capacidad de juicio y pensamiento abstracto, alteraciones de la personalidad y deterioro cognitivo. Es de tipo mixto (cortical y subcortical), pero de predominio subcortical. Se presenta después de 15 años de consumo. Inicio insidioso. Suele empezar con un trastorno orgánico de la personalidad de localización frontal, con descuido progresivo de su persona y de las normas sociales, falta de motivación y aplanamiento afectivo. El deterioro social es progresivo. La abstinencia mejora el pronóstico. No existe tratamiento específico.

Síndrome Orgánico de la Personalidad

La acumulación de los efectos tóxicos del alcohol deteriora las capacidades de introspección y raciocinio al afectar la capacidad intelectual, además de afectar el estado de ánimo, la emotividad y las relaciones interpersonales como consecuencia de la acción tóxica en el SNC. Los trastornos de la personalidad más frecuentes detectados como consecuencia del consumo continuado de alcohol son: antisocial, límite, narcisista, histriónico, esquizoide, dependiente, inmaduro y negativista. Inicio insidioso y curso progresivo. Síntomas habituales: irritabilidad, agresividad, falta de adecuación social, apatía, desconfianza y conductas interpersonales y sexuales anormales. Es reversible con la abstinencia y tratamiento específico para la adicción.

Patología Dual en el Alcoholismo

El alcoholismo se acompaña frecuentemente de trastornos depresivos, ansiosos y de personalidad. La comorbilidad con estos empeora el pronóstico de ambos trastornos. Los alcohólicos tienen 60 a 100 veces más riesgo de suicidio que la población general. Frecuentemente también tienen otras adicciones: nicotina, cocaína, ludopatía, opiáceos y benzodiacepinas.

Tratamiento de la Dependencia Alcohólica

El tratamiento debe contar con el consentimiento informado, en el cual se advierte al paciente y al acompañante del riesgo de una reacción acetaldehídica grave si llegara a consumir bebidas alcohólicas, incluso 7-15 días después del último comprimido.

También debe tenerse en cuenta la gravedad de las complicaciones antes de llevar a cabo el tratamiento. En los casos en los que se sospeche complicaciones del síndrome de abstinencia o escasas posibilidades de realizar la desintoxicación ambulatoriamente, debe indicarse la hospitalización. Si tiene dificultad para mantenerse abstinente en su medio, habrá que iniciar el tratamiento en unidades residenciales hasta alcanzar un cierto grado de control del deseo de beber. Actualmente tenemos tratamientos biológicos y tratamientos psicológicos (psicoterapia) que deben manejarse juntos.

Tratamientos Biológicos (Farmacológicos)

Los tratamientos biológicos reducen el deseo (anticraving) y la compulsión por la bebida, constituyendo la alternativa de elección (naltrexona, acamprosato, tiaprida). Los interdictores (fármacos aversivos) y otros medicamentos coadyuvantes del tratamiento son de segundo plano.

Naltrexona

El alcohol aumenta la actividad dopaminérgica en el núcleo accumbens de forma indirecta, a través de opioides endógenos. La naltrexona bloquearía la hiperactividad opioide, para eliminar la capacidad del alcohol para producir estos efectos. Se administra en tabletas de 50 mg/24 horas.

• Efectos adversos más frecuentes: Náuseas, cefalea, mareo, astenia, inquietud, insomnio y ansiedad, que aparecen en menos del 10 % de pacientes, sobre todo en los primeros días de tratamiento, y tienden a desaparecer a los pocos días.
• Contraindicaciones: Embarazo, lactancia, dependencia activa a opiáceos, tratamiento con opiáceos, hepatopatías moderadas o graves, sobre todo cuando las transaminasas están aumentadas o cuando existen otros indicadores de disfunción hepática.
• Se metaboliza en el citosol del hepatocito. Presenta un bajo perfil de interacciones. Se puede asociar a otros antidipsómanos. Evitar la asociación con medicamentos hepatotóxicos.

Acamprosato

Bloquea el efecto de un exceso de glutamato sobre el receptor NMDA, impidiendo que se traduzca clínicamente en las sensaciones descritas y favoreciendo que el paciente mantenga la abstinencia. Disminuye el deseo de ingerir alcohol. Antagoniza los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA), reduciendo la hiperexcitabilidad neuronal, la cual persiste tras la desintoxicación y bloquea así los posibles estados de abstinencia condicionada que podrían llevar al consumo de alcohol.

• Dosis: Tabletas de 333 mg, 2 tabletas, 3 veces al día. Si pesa menos de 60 kg, dar 4 tabletas/día.
• El efecto terapéutico no aparece desde el primer día, sino que se retrasa 7-10 días y la duración del tratamiento oscila entre 6-12 meses en función de la evolución del paciente. Puede asociarse al disulfiram o a cualquier otro fármaco antidipsotrópico.
• Efectos adversos más frecuentes: Diarrea, molestias gastrointestinales, prurito, mareo o cefalea, pero suelen ser leves y pasajeros.
• No se metaboliza en el hígado y puede ser mejor tolerado por pacientes con hepatopatía. Administrar con precaución en nefropatías, hipercalcemia o litiasis renal.

Tiaprida

Aparte de su uso en desintoxicación, puede emplearse durante la fase de deshabituación.

Fármacos Aversivos o Interdictores

Incluyen el disulfiram (Antabus, Bucetal) y la cianamida cálcica. En función de la cantidad de alcohol ingerida puede aparecer ruborización excesiva, vasodilatación intensa, inyección conjuntival, cefalea, palpitaciones en cabeza y cuello, taquicardia, náuseas, vómitos e hipotensión, colapso, debilidad, visión borrosa, dificultad respiratoria, dolor torácico y en casos graves colapso cardiocirculatorio. No tienen ningún efecto psicotrópico, sino que, al paciente claramente informado de su efecto, le sirven como un “freno psicológico” ante circunstancias puntuales que le incitan al consumo.

Disulfiram

Tabletas de 500 y 250 mg, tabletas dispersables de 250 mg. Se inicia con 500 mg/día por 7-10 días, luego se baja a 250 mg. Se puede dar de manera continuada. Otra persona supervisa el tratamiento. Actúa inhibiendo la enzima acetaldehído-deshidrogenasa con el consiguiente aumento del acetaldehído.

• Contraindicaciones: Cardiopatía, neumopatía grave, epilepsia y psicosis aguda.

Cianamida Cálcica

Tabletas de 50 mg cada 12 horas. Su efecto aparece a las pocas horas de su administración y desaparece al día siguiente. Es un inhibidor reversible de la dopamina beta hidroxilasa. No interfiere en el metabolismo de la dopamina y puede administrarse a pacientes psicóticos activos.

Otras Alternativas Farmacológicas

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (IRSS)

Pueden producir una reducción parcial y transitoria del consumo de alcohol durante los primeros 7-14 días de tratamiento. No están indicados para reducir el consumo de alcohol. Sin embargo, su efecto reductor del deseo (craving) y efectos antidepresivo, ansiolítico, de mejora del sueño, anhedónico, antidisfórico, anti ideas rumiatorias y antifóbicos, inducen a considerarlos como coadyuvantes en el tratamiento. Su indicación es segura si existe un trastorno depresivo asociado al alcoholismo. Mejoran la calidad de vida del paciente.

Benzodiacepinas (BDZ)

Sobre todo las de semivida corta y el ácido gamma-hidroxibutírico (antagonista del GABA) son de elevado riesgo de abuso y/o dependencia; por consiguiente, una vez finalizada la desintoxicación, es más seguro utilizar otros ansiolíticos como buspirona o tiaprida.

Carbamazepina y Valproato

Se utilizan como coadyuvantes de las BDZ para el tratamiento de la desintoxicación en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas.

Gabapentina

Es útil para el tratamiento del trastorno del sueño, la ansiedad y la abstinencia del alcohol. No produce dependencia. No tiene metabolismo hepático.

Topiramato

Tabletas de 100 mg. Iniciar con dosis bajas y progresivas: 25 mg/día, aumentar 25 mg cada semana hasta llegar a 100 mg/día, y luego 50 mg cada semana hasta llegar a 300 mg/día. Consigue mayor reducción del consumo, del deseo de alcohol y de los niveles de gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT). Los efectos adversos más frecuentes son: mareos, parestesias, enlentecimiento psicomotor, deterioro de la concentración o la memoria y reducción del peso.

Abordaje Psicoterapéutico

Estos tratamientos farmacológicos deben complementarse con un abordaje psicoterapéutico específico, individual, familiar y grupal, llevado a cabo por profesionales experimentados, los cuales decidirán el tipo de intervención psicosocial más apropiado en función de las características del paciente y de su estadio evolutivo.

Etiquetas: Alcoholismo, CIE-10, dependencia, psicopatología, Trastornos por Uso de Sustancias