Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)

El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), comúnmente conocido como desprendimiento de placenta, es una complicación del embarazo que se caracteriza por la separación parcial o total de la placenta antes del parto. Esta condición compromete seriamente la salud materna y fetal, haciendo que su manejo oportuno sea vital para prevenir complicaciones graves.

¿Qué es el Desprendimiento de Placenta?

El DPPNI es una emergencia obstétrica grave que ocurre cuando la placenta se separa parcial o totalmente de la pared del útero antes del nacimiento del bebé, generalmente después de la semana 20 de gestación, con mayor frecuencia en el tercer trimestre. Esta separación anormal interrumpe el intercambio de oxígeno, nutrientes y desechos entre la madre y el feto, poniendo en riesgo la vida y salud de ambos.

Etiología (Causas y Factores de Riesgo)

La causa exacta del desprendimiento prematuro de placenta (DPP) a menudo se desconoce, pero existen varios factores de riesgo que pueden contribuir a su aparición. Estos se pueden clasificar en:

• Antecedentes médicos: Hipertensión arterial durante el embarazo (principal factor).
• Afecciones específicas del embarazo: Ruptura prematura de membranas.
• Traumatismos: Traumatismos abdominales (accidentes o caídas).
• Factores externos: Consumo de drogas como cocaína o tabaco.
• Características maternas: Edad materna avanzada.
• Historial obstétrico: Antecedentes de desprendimiento en embarazos anteriores.

Clasificación y Forma Clínica

Los tipos de desprendimiento de placenta se miden según el grado de separación placentaria:

• Grado 0: No hay indicios de separación placentaria; se diagnostica una separación leve después del nacimiento.
• Grado 1: Separación mínima que causa sangrado vaginal, sin cambios en los signos vitales fetales.
• Grado 2: Separación moderada con sufrimiento fetal evidente. El útero se presenta duro y doloroso a la palpación.
• Grado 3: Separación extrema; riesgo inminente de shock materno y muerte fetal si no se interviene.

Síntomas del Desprendimiento de Placenta

Los síntomas pueden variar, pero los más comunes incluyen:

• Dolor abdominal intenso: Constante y localizado en la parte baja del vientre.
• Mareos o debilidad: Especialmente si hay pérdida de sangre.
• Dolor lumbar: En la parte baja de la espalda, similar a un cólico fuerte.
• Sensibilidad uterina: Molestia o dolor al tocar el vientre o al moverse.
• Disminución o ausencia de movimientos fetales: La madre nota que el bebé se mueve menos de lo habitual.
• Sensación de presión pélvica: Sensación de peso o presión hacia abajo en la pelvis.

Signos del Desprendimiento de Placenta

Los signos clínicos observables son:

• Sangrado vaginal: Generalmente de color rojo oscuro; puede ser leve, abundante o ausente si la sangre queda retenida.
• Hipertonía uterina (útero duro): El útero se mantiene tenso, rígido, sin relajarse entre contracciones.
• Sufrimiento fetal: Detectado mediante monitoreo fetal (bradicardia, patrones anormales, disminución de movimiento fetal).
• Taquicardia materna: Frecuencia cardíaca acelerada como respuesta a la pérdida de sangre.
• Contracciones uterinas frecuentes y dolorosas: Más intensas de lo normal, sin un patrón regular.
• Hipotensión arterial: Disminución de la presión sanguínea, signo de posible shock hipovolémico.

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante:

• Historia clínica: Preguntas sobre sangrado, dolor, antecedentes.
• Examen físico: Control de presión arterial, frecuencia cardíaca, contracciones uterinas.
• Monitoreo fetal: Evaluación de la frecuencia cardíaca y movimientos fetales.
• Ecografía: Para localizar el sangrado y examinar al feto.
• Análisis de laboratorio: Exámenes de orina y sangre.

La hospitalización dependerá de la gravedad del desprendimiento.

Complicaciones

Las complicaciones pueden afectar tanto al feto como a la madre:

Para el feto:

• Sufrimiento fetal debido a la disminución de oxígeno y nutrientes.
• Parto prematuro.
• Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) en casos parciales y crónicos.
• Muerte fetal en casos graves.

Para la madre:

• Hemorragia intensa (interna o externa), potencialmente mortal.
• Coagulación intravascular diseminada (CID).
• Shock hipovolémico por pérdida masiva de sangre.
• Insuficiencia renal por disminución del flujo sanguíneo.
• Necesidad de transfusiones de sangre.
• Histerectomía en casos extremos para controlar el sangrado.

Complicaciones a Largo Plazo

• Mayor riesgo de repetición del desprendimiento en embarazos futuros.
• Mayor riesgo de preeclampsia o hipertensión en embarazos posteriores.

Manifestaciones Clínicas

En la madre:

• Sangrado vaginal (puede ser leve, abundante o ausente si es oculto).
• Dolor abdominal intenso y constante.
• Útero duro e irritable (hipertonía uterina).
• Signos de shock: palidez, pulso rápido, hipotensión, mareo.
• Sangrados anormales por CID.

En el feto:

• Alteraciones del latido fetal (signo de sufrimiento).
• Disminución de movimientos fetales.
• Muerte fetal (en desprendimientos severos).
• Crecimiento fetal restringido (si el desprendimiento es crónico y parcial).

Prevención y Tratamiento

Prevención:

• Control prenatal regular desde el primer trimestre.
• Control riguroso de la presión arterial.
• Evitar tabaquismo, alcohol y drogas.
• Uso adecuado del cinturón de seguridad.

Tratamiento:

• Casos leves (Grado I): Hospitalización, reposo absoluto, hidratación y control de signos vitales.
• Casos moderados a graves (Grados II y III):
  • Si el feto está vivo: Parto por cesárea urgente si hay sufrimiento fetal. Preparación de hemoderivados y sala quirúrgica.
  • Si el feto ha fallecido: Parto vaginal si la madre está estable. Evitar cesárea innecesaria, a menos que haya coagulopatía o sufrimiento materno.
  • Si hay coagulopatía (CID): Administración de plasma fresco, crioprecipitados y plaquetas. Transfusión de glóbulos rojos si hay anemia severa. Monitoreo de diuresis y función renal.

Rol de Enfermería

El rol de enfermería es crítico, activo y centrado en la vigilancia constante y la respuesta rápida. Las funciones incluyen:

• Prevención y educación prenatal: Promover controles prenatales, educar sobre factores de riesgo y enseñar signos de alarma.
• Monitoreo: Vigilancia continua de la madre y el feto.
• Atención inmediata: Respuesta rápida ante cualquier complicación.

Evaluación y Cuidados Rutinarios del Recién Nacido y la Puerpera

Evaluación del Recién Nacido

Se evalúa la edad gestacional mediante el método de Capurro (a término) o Ballar (prematuro). La mejor determinación es por fecha de última menstruación.

• Examen físico y antropometría: Peso (en gramos), talla (en centímetros) y perímetro cefálico. Se clasifica según peso y edad gestacional.
• Información a la madre: Se comunican los resultados y el sexo del recién nacido.
• Mortalidad y morbilidad: Un menor peso y edad gestacional al nacer se asocian con mayor morbilidad y mortalidad.
• Anomalías congénitas: Deben ser presentadas a la familia.
• Registro de datos: Anotación en la Historia Clínica Perinatal Básica (HCPB) y transcripción a la tarjeta de control prenatal.

Cuidados Esenciales del Recién Nacido

• Vitamina K intramuscular:
  • 1 mg al recién nacido a término.
  • 0.5 mg al recién nacido prematuro y de bajo peso (
• Profilaxis oftálmica: Aplicación de colirio o ungüento antibiótico (ej. gentamicina).
• Identificación: Limpieza de plantas de los pies antes de tomar huellas plantares (podograma) y huellas pulgares de la madre.
• Baño y aseo: No realizar inmediatamente al parto. No separar al niño de la madre por más de unos minutos.
• Vernix caseosa: No eliminar, ya que es una barrera de defensa contra infecciones.
• Cuidado del muñón umbilical: Vigilar sangrado y limpiar con alcohol al 70%.
• Apoyo psicosocial: Brindar en situaciones especiales.

Prácticas que Deben Eliminarse como Rutinarias

• Aspiración de secreciones por sonda o perilla.
• Lavado gástrico.
• Baño inmediato al parto.
• Ayuno.
• Administración de soluciones glucosadas, agua o sucedáneos de leche materna.
• Uso de biberón.
• Separación madre-hijo sin motivos médicos comprobados.
• Acostar al recién nacido en decúbito prono (relacionado con muerte súbita infantil).

Alojamiento Conjunto Madre-Recién Nacido

Garantizar que madre y recién nacido permanezcan juntos desde el nacimiento hasta el alta. Durante este período se realizan:

• Evaluación clínica diaria: Detección temprana de signos de peligro (ictericia, hipoglucemia, sepsis).
• Evaluación de la lactancia materna: Técnica de amamantamiento (posición, agarre, succión).
• Vacunación:
  • BCG intradérmica: 0.1 cc al RN a término, 0.05 cc al RN
  • Hepatitis B intramuscular: 0.5 cc en cara externa del muslo, en las primeras 12 horas.
• Consejería: Sobre prácticas de salud, higiene y detección de signos de peligro en el hogar.
• Registro de acciones: Anotaciones en la HCPB intrahospitalaria.
• Administración de vacunas y vitamina K: Confección de tarjeta y orientación sobre citas futuras.

Puerperio Inmediato y Mediato

La madre y el recién nacido se trasladan a la Sala de Puerperio Inmediato cuando su estado es satisfactorio.

Para la madre:

• Vigilancia rigurosa por 2-4 horas.
• Alojamiento conjunto del neonato y lactancia materna exclusiva (si no hay contraindicación).
• Nada por vía oral durante las primeras 2 horas; luego dieta regular.
• Reposo relativo.
• Vigilancia de signos vitales: Cada 30 minutos la primera hora, luego cada hora.
• Hidratación: Vigilar estado de hidratación.
• Vigilancia del sangrado vaginal: Consistencia con altura uterina y contractilidad uterina cada 15 minutos las primeras 2 horas postparto, y luego cada hora o más seguido si hay complicaciones.
• Estimulación de la contracción y retracción uterina.
• Vigilancia de la micción: Debe orinar espontáneamente al menos 180 cc en las primeras 6 horas.
• Analgesia: Administrar analgésicos cada 6-8 horas si es necesario.
• Cuidado perineal: Aplicar compresas frías en el periné si hay episiotomía o desgarros reparados.
• Documentación: Llenado correcto de la HCPB y certificado de nacimiento.

Valoración del Recién Nacido y Cuidados de Enfermería

Cuidados de Enfermería al Recién Nacido Sano

Los cuidados se centran en mantener el bienestar general, promover una adaptación exitosa a la vida extrauterina y prevenir complicaciones. Incluyen:

• Atención inmediata al nacer: secado, estimulación, control de temperatura, evaluación de la respiración.
• Cuidados mediatos: profilaxis ocular, administración de vitamina K, cribados neonatales.
• Alimentación adecuada (lactancia materna o fórmula).
• Mantener al bebé abrigado y limpio.

Cuidados Inmediatos al Nacer

• Secado: Eliminar líquido amniótico y secar suavemente para prevenir hipotermia.
• Estimulación: Estimular suavemente para iniciar la respiración.
• Control de la Temperatura: Mantener al bebé abrigado en un ambiente cálido.
• Evaluación de la Respiración: Asegurar respiración adecuada, proporcionar asistencia si es necesario.
• Pinzamiento del Cordón Umbilical: Pinzar y cortar, vigilando sangrado.
• Contacto Piel con Piel: Fomentar el contacto con la madre para regular temperatura y lactancia.
• Profilaxis Ocular: Aplicar gotas o ungüento antibiótico para prevenir infecciones.
• Administración de Vitamina K: Para prevenir el sangrado.
• Cribados Neonatales: Pruebas para detectar enfermedades metabólicas y auditivas.

Profilaxis de la Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido

Los recién nacidos tienen niveles bajos de vitamina K, esencial para la coagulación sanguínea. La deficiencia de vitamina K causa la enfermedad hemorrágica del recién nacido, que puede ser potencialmente mortal. La administración de vitamina K tras el nacimiento es una medida preventiva estándar a nivel mundial.

Alojamiento Conjunto

Durante este período se realizan:

• Evaluación clínica diaria y detección temprana de signos de peligro (ictericia, hipoglucemia, sepsis).
• Evaluación de la lactancia materna exclusiva y la técnica de amamantamiento.
• Vacunación con BCG intradérmica y Hepatitis B intramuscular.
• Consejería a la familia sobre prácticas de salud y detección de signos de peligro en el hogar.
• Registro de acciones en la HCPB.

Identificación del Recién Nacido

El recién nacido se identifica con dos marquillas (miembro superior derecho e inferior izquierdo) que incluyen:

• Nombre y apellido completo de la madre.
• Fecha y hora de nacimiento.
• Sexo del recién nacido (diferir anotación en caso de genitales ambiguos).
• Número de cédula de la madre.

El Podograma

Es la impresión gráfica de la planta del pie, utilizada como método de identificación legal y para determinar la individualidad del neonato mediante el análisis de puntos característicos.

Exploración Física del Recién Nacido

Somatometría:

• Peso: Adecuado entre 2.500 y 4.000 g para RN a término (P10-P90). Bajo peso si es
• Longitud: Media de 50 cm para RN a término. Talla baja si es
• Perímetro Craneal: Media de +/- 35 cm. Disminución puede indicar prematuridad, microcefalia o alteraciones en el cierre de suturas. Repetir medición si hay moldeamiento o caput succedaneum prominente.

Aspecto General y Morfología:

• Morfología: Macrocefalia (cabeza proporcionalmente grande), macroesplenía (abdomen grande y abombado), braquitipia (extremidades cortas).
• Actitud: Confort, flexión de extremidades y cierto grado de hipertonía fisiológica en RN a término. Mayor extensión e hipotonía en prematuros. Valorar movimientos espontáneos y armónicos.

Piel:

• Lesiones cutáneas frecuentes pero raramente patológicas y transitorias.
• Acné neonatal o millium facial, descamación fisiológica.
• Melanocitosis dérmica (placas gris pizarra en zona glútea).
• Nevos simples o manchas salmón (frente, párpados, nuca), desaparecen en los primeros dos años.
• Ictericia fisiológica en los primeros días, especialmente en RN amamantados. Requiere estudio si es intensa, prolongada o de inicio en las primeras 24 horas.

Cabeza:

• Cráneo: Inspeccionar forma, simetría y moldeamiento. Palpar líneas de sutura y fontanelas (tamaño, forma, hundimiento o rigidez). Descartar craneosinostosis.
• Cuero cabelludo: Revisar heridas, cortes o equimosis.
• Caput succedaneum: Tacto blando, cruza suturas, resuelve en pocos días.
• Cefalohematoma: Hemorragia subperióstica, más rígido, confinado a suturas.
• Hemorragia subgaleal: Muy blanda y móvil, mayor gravedad hemodinámica.
• Orejas: Valorar forma, tamaño y posición de implantación (baja si el hélix queda por debajo de la línea horizontal trazada desde la unión de los cantos del ojo). Presencia de fístulas o apéndices auriculares.
• Nariz: Puede aparecer deformada por posición intrauterina. Explorar permeabilidad de coanas y simetría de narinas.

Boca:

• Aspecto, simetría de labios y movimiento.
• Inspeccionar interior: fisuras palatinas, anomalías de úvula, mucoceles sublinguales.
• Perlas de Epstein (quistes palatinos), dientes congénitos.
• Valorar presencia y posición del frenillo.

Examen Ocular:

• Tamaño de los ojos (descartar microftalmia), rango de separación (hipertelorismo).
• Posibles deformidades palpebrales.
• Aspecto transparente de la córnea y su tamaño.
• Presencia de hemorragias y secreciones conjuntivales.

Cuello:

• Rango de movimiento: Posiblemente limitado por tortícolis congénita o hematomas del esternocleidomastoideo.
• Presencia de bocio, pterigion y quistes (línea media o arcos branquiales).

Tórax:

• Forma y simetría: Buscar anomalías congénitas (pectus excavatum, pectus carinatum), fracturas costales, agenesia del pectoral mayor, prominencia del apéndice xifoides.
• Clavículas: Palpar buscando fracturas (escalón, se resuelven sin tratamiento).
• Mamas: Valorar tamaño, signos de infección, pezones supernumerarios.

Sistema Cardiorrespiratorio:

• Aparato circulatorio: Aspecto sonrosado (mucosas en racializados). Coloración rojiza intensa (plétora) o palidez obligan a descartar alteraciones del hematocrito. Acrocianosis es normal. Cutis marmorata simétrica y homogénea (inestabilidad vasomotora).
• Corazón: Observar precordio, calidad e intensidad de ruidos, arritmias, frecuencia cardíaca (120-160 lpm). Evaluar soplos y signos de insuficiencia cardíaca.
• Pulmón: Frecuencia respiratoria (40-60 rpm), puede ser irregular con pausas breves sin bradicardia o cianosis.

Abdomen:

• Observación: Descartar hernias, protrusiones, asimetrías o masas. El abdomen neonatal es más grande por el tamaño del hígado e intestino delgado.
• Palpación: Buscar distensión excesiva o visceromegalias. Hígado palpable hasta 2 cm por debajo del reborde costal. Diástasis de rectos abdominales es frecuente y transitoria.
• Cordón umbilical: Limpio, seco, sin infección (olor fétido, secreción purulenta, eritema). Si ha caído, escasos restos serosanguinolentos o pequeño granuloma umbilical. Enseñar cuidados a la familia.

Extremidades y Articulaciones:

• Maniobra de Barlow: Causa luxación de cadera inestable.
• Maniobra de Ortolani: Positiva si la cadera luxada se recoloca con un chasquido al aplicar abducción y presión.

Genitales Femeninos:

• Labios mayores edematosos, flujo blanquecino, seudomenstruación (efecto hormonas maternas).
• Inspeccionar introito: descartar himen imperforado, sinequias vulvares o de labios menores (benignas).

Genitales Masculinos:

• Pene: mínimo 2.5 cm. Fimosis fisiológica es la norma.
• Inspeccionar uretra y localización del meato.
• Testículos: descartar criptorquidia (deben descender o estar en bolsa, mismo tamaño). No signos de torsión congénita.
• Escroto: puede presentar hidrocele (se resuelve en el primer año).

Región Ano Rectal:

• Localizar ano, examinar posición, permeabilidad y tamaño. Evitar confundir con fístulas.

Columna Vertebral:

• Comprobar alineamiento e integridad. Descartar escoliosis o espina bífida.
• Examinar área lumbosacra: tumoraciones, tracto pilonidal, estigmas de disrafismo espinal oculto (lesiones vasculares, pigmentación anormal, parches pilosos). Fosas sacras simples, ciegas y a menos de 2.5 cm del margen anal no son patológicas.

Signos Premonitorios del Trabajo de Parto

Signos Premonitorios

• Sensación de que el bebé se encaja: Descenso del bebé en la pelvis, facilitando la respiración.
• Pérdida del tapón mucoso: Expulsión de mucosidad con sangre, indicando inicio de trabajo de parto.
• Contracciones: Espasmos musculares uterinos con intervalos inferiores a diez minutos, que se vuelven más frecuentes e intensos.
• Dolor de espalda: Dolor sordo en la espalda baja que puede irradiarse al abdomen.
• Aumento de la frecuencia urinaria: Presión del bebé sobre la vejiga.
• Ruptura del saco amniótico (bolsa de aguas): Salida de líquido amniótico.

Periodos del Parto

1. Dilatación: Apertura progresiva del cuello uterino (0 a 10 cm). Fase más larga del parto (5-12 horas en primíparas, 2-8 en multíparas).
2. Borramiento: Adelgazamiento del cuello uterino (0% a 100%). Debe ser del 100% para el parto vaginal.
3. Expulsivo: Desde dilatación completa hasta la salida del feto. Duración variable (30-60 min). Incluye el pinzamiento y corte del cordón umbilical y el contacto piel con piel. Puede requerir episiotomía.
4. Alumbramiento: Expulsión completa de la placenta y membranas fetales (generalmente en 30 minutos). Se administra oxitocina para prevenir hemorragias postparto.

Primera Etapa del Parto

Inicio del trabajo de parto para completar la dilatación.

• Fase Latente: Contracciones más frecuentes (5-20 min) y fuertes. Dilatación cervical de 0-4 cm y adelgazamiento.
• Fase Activa: Dilatación cervical de 4-6 cm. Contracciones más largas, intensas y frecuentes (3-4 min).
• Fase de Transición: Dilatación de 6-10 cm. Contracciones muy fuertes (60-90 segundos) cada pocos minutos. Sensación de necesidad de pujar.

Segunda Etapa del Parto

Comienza con la dilatación completa y finaliza con el nacimiento del bebé. Conocida como la etapa de «pujar». Puede durar de 30 minutos a 3 horas en primerizas. El «coronamiento» ocurre cuando se visualiza la cabeza del bebé.

Tercera Etapa del Parto

Después del nacimiento del bebé, implica la eliminación de la placenta. Dura de unos minutos a media hora. Incluye la expulsión de la placenta y membranas fetales.

Signos de Desprendimiento de la Placenta (Alumbramiento)

• Descenso de la altura uterina: Útero contraído y descendido.
• Palpación del cuerpo uterino: Tono aumentado, cuerpo duro y globuloso.
• Signo de Küstner: El cordón umbilical no retrocede al presionar sobre la sínfisis del pubis.
• Signo de Ahlfeld: Descenso del cordón umbilical observable.
• Signo de Schröder: Útero tiende a lateralizarse hacia la derecha.
• Aparición de sangre oscura: Procedente del hematoma retroplacentario.

Mecanismo de Trabajo de Parto

• Situación: Relación del eje longitudinal del producto con el eje longitudinal de la madre.
• Presentación: Parte del producto en contacto con el estrecho superior de la pelvis.
• Actitud: Relación de los segmentos fetales entre sí.
• Posición: Relación de una porción del producto con el lado derecho o izquierdo del canal de parto.
• Variedad de Posición: Relación de la presentación fetal con la porción anterior, transversa o posterior de la pelvis materna.
• Encajamiento: Diámetro biparietal atraviesa la entrada de la pelvis.
• Flexión: Diámetro suboccipitobregmático más corto sustituye al diámetro occipitofrontal más largo.
• Rotación Interna: Rotación de la cabeza hacia la sínfisis del pubis o concavidad del sacro.
• Extensión: La cabeza flexionada alcanza la vulva, el occipucio contacta con el borde inferior de la sínfisis del pubis.
• Rotación Externa (Restitución): Rotación del cuerpo fetal para alinear los diámetros.

Prolapso de Cordón Umbilical

Definición

El prolapso del cordón umbilical ocurre cuando este se desliza por delante del feto y se mueve hacia el canal cervical, la vagina o sale del canal del parto antes que el bebé. Es una emergencia obstétrica debido al alto riesgo de compresión, que bloquea el flujo de oxígeno y sangre al bebé. A menudo requiere una cesárea de emergencia. Ocurre en aproximadamente 1 de cada 620 nacimientos.

Tipos

• Prolapso manifiesto: El cordón sale del cuello uterino o vagina antes de la parte de presentación del bebé y es visible o palpable.
• Prolapso oculto: El cordón desciende a lo largo de la parte de presentación del bebé, pero no más allá. Puede ocurrir con membranas rotas o intactas.

Causas y Factores de Riesgo

• Membranas rotas prematuramente.
• Presentación anormal del feto (nalgas u otra).
• Parto prematuro (cordón umbilical más largo, mayor líquido amniótico).
• Polihidramnios (exceso de líquido amniótico).
• Embarazos múltiples.
• Anomalías fetales o del cordón (cordón anormalmente largo).
• Bajo peso al nacer.
• Placentación baja.
• Deformidades pélvicas.
• Trabajo de parto prolongado.
• Parte de presentación sin compromiso.
• Malformaciones uterinas.
• Anomalías fetales externas.

Signos y Síntomas

• Sufrimiento fetal: Desaceleración repentina y prolongada de la frecuencia cardíaca fetal (bradicardia) en el monitor fetal.
• Diagnóstico prenatal: Mediante ecografía o Doppler fetal.
• Diagnóstico durante el trabajo de parto: Palpación del cordón umbilical y control de la frecuencia cardíaca fetal.

Presentación de Cordón

Ocurre cuando el cordón umbilical se presenta antes que el bebé. Puede identificarse prenatalmente. Una presentación de cordón antes de las 32 semanas de gestación no es un problema; si persiste después de las 32 semanas, se debe examinar la causa subyacente y tomar precauciones. Puede recomendarse una cesárea planificada.

Parto con Fórceps

Descripción

Un parto con fórceps es un parto vaginal asistido en el que se utilizan instrumentos con forma de cucharas para guiar la cabeza del bebé durante el parto. Se emplea cuando el parto no progresa por sí solo y el bebé necesita ayuda para salir, pero no requiere una cesárea.

Instrumentos

Los fórceps son instrumentos metálicos con forma de dos cucharas largas y curvas que se articulan entre sí. Se utilizan para sujetar y guiar la cabeza del bebé fuera del canal de parto.

Indicaciones

• Agotamiento materno y dificultad para pujar eficazmente.
• Signos de sufrimiento fetal.
• Detención del progreso del parto.
• Problemas de salud materna que dificultan el parto natural.

Ventajas

• Pueden ser más efectivos que la ventosa en algunos casos.
• Menos propensos a desprenderse de la cabeza del bebé.

Riesgos para el Bebé

• Lesiones en la cabeza y la cara: Marcas, moretones o hinchazón (suelen ser leves y temporales).
• Parálisis facial temporal: Lesión de nervios faciales por presión.
• Fracturas craneales: En casos raros, pueden requerir tratamiento.
• Hemorragias intracraneales: Complicación grave pero poco común.
• Lesiones del plexo braquial: En distocia de hombros, pueden causar parálisis de Erb.

Riesgos para la Madre

• Desgarros vaginales: Pueden requerir sutura y un período de recuperación más largo.
• Problemas urinarios y fecales: Afectación de los músculos del suelo pélvico.
• Prolapso de órganos pélvicos: Mayor riesgo.
• Incontinencia: Urinaria o fecal, que generalmente mejora con el tiempo.

Parto por Cesárea

Procedimiento quirúrgico en el que se realiza una incisión en el abdomen y útero para extraer al bebé. Se utiliza cuando el parto vaginal no es seguro o posible.

Indicaciones para Cesárea

• Complicaciones del trabajo de parto (progreso lento, detención, presentación anormal).
• Sufrimiento fetal.
• Problemas con la placenta (desprendimiento prematuro, placenta previa).
• Antecedente de cesárea previa.
• Otras complicaciones médicas maternas.

Tipos de Incisiones en Cesárea

• Horizontal (transversal): La más común, en la parte inferior del abdomen.
• Vertical (longitudinal): Desde el ombligo hasta el vello púbico, en casos específicos.

Recuperación Post-Cesárea

• Dolor en la incisión (controlado con analgésicos).
• Sangrado vaginal normal durante algunas semanas.
• Dificultad para moverse los primeros días.
• Mayor riesgo de complicaciones (infecciones, hemorragias, cicatrización).

Puerperio Normal

Cambios Fisiológicos en el Puerperio

• Involución uterina: El útero regresa a su tamaño normal (aprox. 100 gramos) en seis semanas. Las contracciones («entuertos») se acentúan con la lactancia.
• Lactancia: Producción de calostro y luego leche madura. La lactancia estimula la liberación de prolactina y oxitocina.
• Cambios en la piel: Abdomen flácido, posible aparición de pliegues. La línea negra desaparece gradualmente. Sudoración abundante.
• Sistema cardiovascular: Pulso puede estar elevado inicialmente, luego se normaliza.
• Sistema respiratorio: Poco afectado.
• Sistema digestivo: Tránsito intestinal se normaliza, apetito aumenta.
• Mamas: Preparación para la lactancia (calostro, leche materna).
• Suelo pélvico y abdomen: Necesitan tiempo para recuperarse.
• Sistema urinario: Diuresis aumenta por disminución de edemas. Micción y deposiciones deben ser vigiladas.
• Pérdida de peso: Por eliminación de líquidos y descenso uterino.

Signos y Síntomas a Controlar en el Puerperio Tardío

• Estado general.
• Tensión arterial.
• Frecuencia cardíaca.
• Temperatura.
• Dolor (localización y características).
• Involución uterina.
• Características de los loquios (olor, color).
• Estado de la episiotomía.
• Función urinaria e intestinal.
• Estado de las mamas.

Asistencia de la Madre en el Puerperio

• Puerperio inmediato: Vigilancia de signos vitales, pérdida de sangre, altura uterina. Administración de oxitocina. Micción espontánea. Alta entre 12-24 horas (parto vaginal) o 48-72 horas (cesárea) si no hay complicaciones.
• Puerperio mediato: Vigilancia de signos vitales, sangrado vaginal, involución uterina. Control de temperatura (>38°C en 2 días). Higiene (ducha), alimentación rica en fibra, movilización precoz.

Secreción Láctea y Cambios en las Mamas

La secreción láctea se manifiesta con:

• Fenómenos locales: Mamas turgentes, dolorosas, duras, red venosa subcutánea visible, eyección de leche a la presión, contornos lobulares palpables.
• Fenómenos generales: Ligero malestar, sed discreta, taquicardia y fiebre moderada.

Las mamas alcanzan su máxima capacidad funcional y anatómica durante el puerperio.

Mastitis

Infección de las mamas que puede presentarse dos o tres semanas después del parto. Factores que influyen:

• Éxtasis lácteo.
• Traumatismo en el pezón.
• Técnica equivocada para amamantar.

Aspectos Clínicos del Puerperio Normal

• Involución uterina: Post alumbramiento → umbilical. 10° día → pubis. 6° semana → normal.
• Loquios: Cantidad variable, sin mal olor y aspecto cambiante:
  • Hasta el 2°-3° día: hemático (sangre y decidua necrótica).
  • Hasta el 7° día: serohemático.
  • Hasta la 3º-4º semana: seroso.

Loquios

Desprendimiento del tejido decidual que origina una secreción vaginal. Consta de eritrocitos, decidua desprendida, células epiteliales y bacterias.

• Loquia rubra: (primeros 2-3 días) decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación, restos de membrana.
• Loquia serosa: (final de la primera semana) disminuye el sangrado, aumenta el exudado.
• Loquia alba: (3ra-6ta semanas) aumenta secreción mucosa y eliminación de leucocitos.

Inversión Uterina

Definición

La inversión uterina es una complicación obstétrica poco frecuente pero extremadamente peligrosa que ocurre generalmente durante el alumbramiento. El útero se invierte parcial o completamente hacia afuera, normalmente después del parto, pudiendo salir a través del cuello uterino o la vagina.

Clasificación

• Grado I (incompleta).
• Grado II (completa).
• Grado III (prolapso).
• Grado IV (total).

Causas y Factores de Riesgo

• Causas principales: Tracción excesiva del cordón umbilical antes del desprendimiento total de la placenta, maniobras inapropiadas durante el alumbramiento, presión excesiva sobre el fondo uterino.
• Factores de riesgo: Útero atónico, placenta ácreta, multiparidad, uso indebido de uterotónicos, parto precipitado.

Signos y Síntomas

• Dolor abdominal severo y repentino.
• Sensación de vacío en el abdomen (fondo uterino no palpable).
• Hemorragia vaginal intensa.
• Shock (hipotensión, taquicardia, palidez).
• Masa protruyendo por la vagina (en casos graves).

Diagnóstico

Diagnóstico clínico basado en la observación y el examen físico:

• Palpación abdominal: ausencia del fondo uterino.
• Evaluación vaginal: presencia de masa roja o púrpura fuera del cuello uterino o vagina.
• Diagnóstico diferencial: prolapso uterino, fibromas, masas cervicales. No se necesita imagenología.

Valoración Inmediata y Soporte Inicial

• Valoración: Signos vitales, signos de shock. Observar salida del útero o depresión abdominal.
• Soporte: Posición Trendelenburg o piernas elevadas. Oxígeno a alto flujo y canalización venosa gruesa con sueros.

Tratamiento y Cuidados Posteriores

• Preparación para reposición uterina: Apoyo en procedimientos (manual o quirúrgico). Administración de tocolíticos o uterotónicos.
• Control del sangrado: Medir y controlar hemorragia. Preparar para transfusión.
• Cuidados posteriores: Observar tono uterino. Administrar oxitocina IV para promover contracción y prevenir recurrencia. Monitoreo continuo de signos vitales y sangrado. Vigilar función renal.

Tratamiento Inmediato y Estabilización

• Manejo de emergencia: Llamar equipo médico especializado. Iniciar estabilización hemodinámica. No retirar placenta si está adherida.
• Reversión manual: Maniobra de Johnson (reintroducción manual del útero).

Tratamiento Quirúrgico y Complicaciones

• Si el tratamiento manual falla: Técnica de Huntington (tracción del fondo uterino desde el abdomen), Técnica de Haultain (incisión en el anillo cervical).
• Posibles complicaciones: Shock hipovolémico, infecciones (endometritis, sepsis), necrosis uterina.

Prevención y Pronóstico

• Prevención: No traccionar el cordón umbilical hasta confirmar desprendimiento completo. Aplicación correcta de uterotónicos. Supervisión adecuada del parto y alumbramiento.
• Pronóstico: Favorable si se actúa rápido. Las mujeres pueden tener embarazos posteriores sin complicaciones si el útero se conserva.

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