Conceptos Fundamentales en la Gestión Documental Sanitaria

Definiciones Clave

• Indización: Consiste en ordenar mediante categorías: identificar el diagnóstico principal, diagnósticos secundarios y los procedimientos que se han realizado durante el proceso asistencial.
• Episodio Asistencial: Conjunto de actos y procedimientos médicos que se realizan para atender un problema de salud específico de un paciente, desde el inicio de la atención clínica hasta la resolución de la consulta, tratamiento o el alta.

Para poder indizar es necesario que la documentación clínica sea fiable y de calidad, y que la información sea lógica y normalizada. Para codificar de manera correcta un episodio asistencial se debe consultar el informe de alta y la documentación asociada, es decir: protocolos quirúrgicos, anamnesis, informes de anatomía patológica, informes de radiología o análisis de laboratorio, etc.

Documentación en Atención Especializada

Dentro de la atención especializada se producen unos documentos característicos, donde los que más destacan son el CMBD, el informe de alta hospitalaria y el informe de anatomía patológica.

CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos)

Conjunto de información administrativa y clínica estandarizada, relativa a cada proceso asistencial. Es una fuente documental necesaria, la cual está regulada por el Real Decreto 69/2015. El CMBD especifica cuáles son las variables a registrar con el fin de:

• Conocer la demanda asistencial y la morbilidad atendida.
• Realizar estudios de investigación clínica y epidemiológica.
• Proporcionar información necesaria sobre la evaluación y control de la atención prestada por el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Informe de Alta Hospitalaria

Documento que se emite al final de un proceso asistencial en un centro hospitalario. El informe contiene datos clínicos y no clínicos sobre el paciente.

Datos del Informe de Alta Hospitalaria:

• Identificación del paciente.
• Datos relativos a la fecha y hora de ingreso y el alta.
• Diagnóstico principal y secundarios, si los hay.
• Procedimiento principal y secundarios, si los hay.
• Motivo de ingreso.
• Antecedentes personales y familiares.
• Anamnesis.
• Exploración física.
• Diagnóstico.
• Tratamiento recibido.
• Indicaciones o pautas que el paciente debe cumplir, generalmente en su domicilio, para una recuperación total.
• Datos del médico: Nombre y un apellido, número de colegiado y firma.

Si no se produce un ingreso hospitalario, este documento será un informe clínico de urgencias y no un informe de alta hospitalaria. En este caso los datos serán los mismos a excepción del motivo de ingreso.

Informe de Anatomía Patológica

Documento elaborado en el caso de que al paciente se le haya realizado una biopsia o una citología. Esta intervención puede tener un objetivo diagnóstico, quirúrgico o terapéutico, y facilita información sobre la masa extraída para su análisis o muestra de la citología. El informe es realizado por un médico especializado en el que se incluyen datos relativos al paciente y a la muestra.

Datos que aparecen en el Informe de Anatomía Patológica:

• Datos identificativos del paciente.
• Lugar de donde se extrajo la muestra.
• Descripción macroscópica y microscópica de la muestra.
• Observaciones del patólogo.
• Diagnóstico.

Se detallan los datos identificativos del paciente en la cabecera y las descripciones macroscópica y microscópica acompañados de un par de imágenes de la biopsia.

Documentación en Atención Primaria

Informe Clínico de Urgencias

El informe es realizado por un médico especializado (patólogo o anatomopatólogo) en el que se incluyen datos relativos al paciente y a la muestra. Los datos que aparecen son:

• Datos identificativos del paciente.
• Lugar de donde se extrajo la muestra.
• Descripción macroscópica y microscópica de la muestra.
• Observaciones del patólogo.
• Diagnóstico.

Se detallan los datos identificativos del paciente en la cabecera y las descripciones macroscópica y microscópica acompañados de un par de imágenes de la biopsia.

Informe Clínico de Atención Primaria

Documento elaborado por el médico de familia. Incluye los mismos datos que el informe de urgencias. La diferencia entre el informe clínico de atención primaria y el informe clínico de urgencias radica en cómo llega el paciente al centro de salud:

• Si el paciente acude con cita previa, el informe que recogerá el episodio asistencial será el de atención primaria.
• Si el paciente acude por el servicio de urgencias, el informe que recogerá el episodio será el informe clínico de urgencias.

Este documento es fundamental para garantizar la continuidad asistencial, facilitando la comunicación entre los diferentes niveles del sistema sanitario. Su correcta elaboración es clave para proporcionar una atención de calidad y personalizada al paciente.

Términos Clave en la Expresión Diagnóstica

Para la correcta expresión diagnóstica se utilizan varios componentes:

1. Nombre de la patología o afección: Ejemplos: Apendicitis, faringitis, etc.
2. Adjetivo: Indica características como: Nocivo, espontánea, congénito, degenerativo, etc.
3. Epónimo: Nombre propio asociado a una enfermedad (Ejemplo: Enfermedad de Quervain). En el caso de los epónimos, el término clave es el nombre propio.
4. Situación: Describe el estado del paciente (Ejemplo: Embarazo, estado de silla de ruedas, etc.).
5. Causa de ingreso o admisión: Describe el motivo por el cual se inicia la atención (Ejemplo: Colocación de un marcapasos, sesión de diálisis, de quimioterapia, etc.).

Etiquetas: Atención Especializada, Cmbd, Documentación clínica, episodio asistencial, indización, informe de alta