Abordaje Integral de la Parálisis Cerebral en Niveles GMFCS IV y V

Los niños de los niveles GMFCS IV y V tienen como objetivos una sedestación confortable, manejo para transferencias y maximización de la interacción con el entorno. Además de los problemas funcionales, estos niveles presentan numerosas comorbilidades médicas, por lo que parte de los objetivos incluyen la prevención y el tratamiento de estas situaciones.

Para cualquiera de los niveles del GMFCS, la funcionalidad óptima solo se obtiene con una «vida sana» en la que se controle el descanso y la nutrición y se realice un correcto seguimiento médico.

Terapias Físicas, Ortesis y Ayudas Técnicas en Parálisis Cerebral

El tratamiento rehabilitador de la parálisis cerebral se lleva a cabo a través de técnicas de fisioterapia y terapia ocupacional que orientan su actuación con diferentes enfoques: biomecánico, neurodesarrollante, conductivo o de terapia restrictiva, entre otros. El tratamiento rehabilitador también puede incluir intervenciones logopédicas, manejo del posicionamiento, ortesis y ayudas técnicas o terapias de realidad virtual.

Fisioterapia en Parálisis Cerebral: Métodos y Evidencia

• Existen diferentes técnicas de aplicación habitual que carecen de evidencia científica respecto a los beneficios aportados.
• No existe un fuerte grado de recomendación de programas de ejercicios realizados por un terapeuta compuestos principalmente de estiramientos pasivos, ya que los padres o los pacientes pueden ser instruidos para llevarlos a cabo ellos mismos. Tampoco de técnicas pasivo-reflexivas tipo masaje o de técnicas de estimulación eléctrica (como la estimulación eléctrica transcutánea) para aumentar la función.
• Con respecto a los tratamientos basados en el neurodesarrollo, por ejemplo, el método Bobath, tratan de inhibir la actividad postural refleja anormal y facilitar los movimientos automáticos normales, siguiendo la secuencia natural del desarrollo en posturas ideadas para reducir la espasticidad, proporcionando sensación de movimiento normal, al facilitar también las reacciones de enderezamiento y equilibrio a través de distintas maniobras.
• Con el tiempo, el método Bobath ha ido introduciendo la idea de no seguir tan rigurosamente la secuencia natural del desarrollo y relativizar la influencia de los reflejos tónicos sobre los movimientos del niño, tratando de obtener el control motor en torno a la ejecución de tareas concretas funcionales. En 2001, la American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (AACPDM) publicó que, aunque los pacientes mostraban un aumento inmediato del recorrido articular dinámico, no había una evidencia clara de que los tratamientos mejoraran los patrones anormales, redujeran o previnieran las contracturas, o facilitaran patrones de movimiento fisiológico o la adquisición de AVD a largo plazo.
• El método Vojta se fundamenta en el uso de movimientos reflejos complejos que dan lugar al volteo, la reptación y otras funciones específicas, a partir de la estimulación de puntos de disparo de índole propioceptiva, situados en el tronco y en las extremidades.
• Se trata de integrar los reflejos primitivos presentes en el recién nacido normal (aunque de forma incompleta e inconstante) y que persisten de forma más completa en los niños con parálisis cerebral en el proceso de la locomoción, por la activación refleja y dirigida de patrones motores de coordinación más diversificados que corresponden a niveles más altos en la ontogénesis postural.
• La estimulación reiterada de estos patrones reflexógenos normales que en un principio se muestran algo bruscos e incoordinados, se graba y almacena en el SNC, de manera que con su repetición llegan a ser más suaves, coordinados y ejecutados de manera más eficiente.
• Las terapias cognitivas, integradas en un modelo de educación y rehabilitación, más que en un modelo médico, también fueron valoradas en 2003 por la AACPDM, concluyendo que la bibliografía actual no ofrece evidencia concluyente de su eficacia.
• La evidencia científica emergente recomienda para la práctica clínica: ejercicios o técnicas que incluyan la participación activa del niño para alcanzar los objetivos funcionales, y el entrenamiento de la fuerza mediante la resistencia progresiva. Los resultados clínicos son superiores cuando el niño participa en programas funcionales de terapia ocupacional y AVD, que cuando solo realiza terapias de neurodesarrollo.
• Los programas de fortalecimiento y entrenamiento son frecuentes en la parálisis cerebral, aunque las terapias de neurodesarrollo clásicamente contraindican el uso de ejercicios resistidos, en la convicción de que aumentan la espasticidad. Estudios recientes desmienten esta teoría y recomiendan ejercicios de fuerza, especialmente si la causa de la disfunción es predominantemente la debilidad.
• La cuantificación y el contenido de los programas terapéuticos (frecuencia, duración, intensidad y calendario óptimo de las intervenciones) no suelen estar en relación con la evidencia científica, sino con factores sociales y económicos. Cuando sea posible, el diseño del programa debe basarse en los principios fisiológicos conocidos y ser modificado según la evidencia de la eficacia comprobada en la práctica clínica.
• El tratamiento diario y el desplazamiento que implican las sesiones terapéuticas del niño con parálisis cerebral pueden causar estrés en el paciente y en la familia, por lo que la mayoría de los programas recomendados en nuestro entorno están diseñados con tratamientos en días alternos, máxime cuando se ha observado que inmediatamente después de un tratamiento intensivo el niño tiene mejor funcionalidad, pero que no la pierde si tiene un programa con períodos de descanso.

A pesar de la falta de pruebas que apoyen muchas intervenciones, los padres generalmente valoran el hecho de poder tener un contacto regular con los profesionales que les ofrecen soporte.

Terapia Ocupacional en Parálisis Cerebral

• La intervención en el niño con trastorno motor se dirige fundamentalmente a las áreas específicas de las actividades básicas cotidianas, la función manual y la posición funcional en sedestación.
• Hay evidencia de moderada a débil sobre la eficacia de las intervenciones de terapia ocupacional en la alimentación, en concreto, las intervenciones sensitivomotoras dirigidas a mejorar las habilidades oromotoras y las técnicas de posicionamiento que mejoran el control oral motor.

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