Saneamiento Básico

Procedimiento clínico enfocado en contener la infección bacteriana de la cavidad bucal, con la finalidad de lograr un medio bucal adecuado para ejecutar los diversos tratamientos que se hayan planificado, asegurando el control del pH salival, mediante el control de microorganismos bucales patógenos. También permite al profesional preparar al niño desde el punto de vista psicológico y, sobre todo, adecuar la cavidad bucal para recibir el tratamiento rehabilitador.

Adecuación del Medio

• Tratamiento restaurador.
• Repara lesiones.
• No actúa en la enfermedad.
• Actúa sobre agentes etiológicos.
• Controla el riesgo y la actividad de la caries.

Funciones del Saneamiento Básico

• Prevenir infecciones bucodentales y/o sus secuelas.
• Educación del paciente mediante:
  • Detección de la placa bacteriana.
  • Enseñanza de la técnica de cepillado.
  • Uso del hilo dental.
  • Educación de los hábitos alimenticios.
• Eliminación de los irritantes locales (placa bacteriana, materia alba, cálculo dentario).
• Eliminación de focos infecciosos, los cuales están presentes en: caries activas, procesos pulpares infecciosos, restos radiculares.

Indicaciones

• Pacientes con higiene oral inadecuada (presencia de irritantes locales y presencia de afecciones gingivales).
• Pacientes con lesiones cariosas activas.
• Pacientes que presentan abscesos y trayectos fistulosos.
• Pacientes que presentan restos radiculares.

Procedimientos Clínicos

1. Educación del Paciente

Hábitos Alimenticios

Los pacientes a quienes se les detecte alta incidencia de caries dental, el profesional debe orientar en cuanto a:

• Reducción de la sacarosa.
• Ingestión de alimentos detergentes y fibrosos.
• Control del consumo de carbohidratos.

Enseñanza de la Técnica del Cepillado

Para la profilaxis dental se debe:

1. Detectar la placa bacteriana.
2. Enseñar la técnica de cepillado.
3. Uso del hilo dental.

2. Eliminación de los Irritantes Locales

1. Profilaxis manual.
2. Profilaxis a torno.
3. Tartrectomía.

3. Limpieza y/o Sellado de Cavidades Cariosas

1. Caries activas.
2. Caries inactivas.

4. Drenaje de Abscesos y Procesos Fistulosos

5. Eliminación de Restos Radiculares

Eliminación de Caries Activa

• Aislamiento relativo.
• Eliminación de tejido dentario infectado con cucharita de dentina.
• Lavado de la cavidad con suero fisiológico.
• Secado con torundas secas y estériles (no usar jeringa triple).
• Colocación de hidróxido de calcio si la cavidad es profunda.
• Obturación con ZOE o IRM.
• Control de oclusión.

Eliminación de Restos Radiculares

• Anestesia infiltrativa.
• Eliminación del resto con una raicera, espátula 7A o cucharita de dentina grande.
• Colocación de gasa estéril y que el niño la muerda por 5 minutos aproximadamente.
• Recomendaciones a los padres.

Drenaje de Abscesos y Limpieza de Trayectos Fistulosos

• Aislamiento relativo del campo operatorio.
• Eliminación de tejido necrótico hasta la entrada de los conductos radiculares.
• Lavado de la cavidad con torundas estériles y suero fisiológico.
• Secado de la cavidad con torundas secas y estériles (no usar jeringa triple).
• En los casos en que esté presente un botón fistuloso se procede a su limpieza.
• Colocación de una torunda seca en la entrada de los conductos.
• Medicación por 7 días, para luego seguir el tratamiento pautado, ya sea endodoncia o exodoncia del diente.

Plan de Tratamiento

Importancia de la fase de educación: en todas las citas reforzar las medidas necesarias para controlar la enfermedad.

Caries de la Infancia Temprana y Caries Rampante

Caries del Biberón (o de Infancia Temprana)

Lesión de desarrollo rápido que afecta a superficies dentarias de bajo riesgo, en niños en edades comprendidas entre 1 y 3 años.

Etiología

Multifactorial, se atribuye predominantemente al excesivo uso del biberón conteniendo líquidos con carbohidratos fermentables, como leche humana o bovina, al uso prolongado del chupete azucarado, a medicamentos con sacarosa y otros hábitos parecidos.

Mecanismo de Acción

Al dormirse el niño, la leche o el líquido se deposita junto a los dientes anterosuperiores. El líquido es un medio de cultivo excelente para los microorganismos acidogénicos. Durante el sueño disminuye el flujo de saliva y se enlentece la eliminación del líquido de la cavidad oral.

Características Clínicas

• Se presenta en niños pequeños.
• Afecta numerosas piezas dentarias.
• Afecta superficies generalmente libres de caries.
• Cursa con lesiones extensas y de rápido avance.
• Generalmente presenta los incisivos inferiores libres de caries.

Distribución de las Lesiones

• Caras vestibular y palatina de incisivos superiores primarios.
• Caras mesial y distal de incisivos superiores primarios.
• Caras oclusales de primeros molares superiores e inferiores con posible lesión pulpar.
• Pequeñas lesiones en caninos primarios.
• Generalmente no hay lesiones en los segundos molares y si las hay son pequeñas caries oclusales.
• Generalmente no se afectan los incisivos inferiores.

Manejo Clínico

• Eliminación del tetero (biberón).
• Educación de la madre.
• Saneamiento básico.
• Aplicación tópica de flúor.
• Instalación de programas dietéticos estrictos.
• Instrucciones de higiene oral (niño-madre).
• Posponer restauraciones definitivas.

Prevención

• Información a los padres para fomentar en sus hijos después de los seis meses de edad, el consumo de alimentos apropiados y el uso de un jarro, vaso o taza para ingestión de líquidos.
• Erradicar el mal hábito de dormir a los menores con biberón.
• Promover el lavado de dientes desde el primer brote y enseñarles a los niños poco a poco a usar el cepillo dental.
• Aconsejar tomar agua después de tomar biberones.

Caries Rampante

Caries extremadamente agudas, fulminantes, que afectan superficies dentales que por lo general no son susceptibles al ataque de caries, aunque también afectan superficies susceptibles. La pulpa se afecta rápidamente, al no dar tiempo a formarse dentina reparativa.

Incidencia

• Entre los 4 y 8 años en dentición primaria.
• Entre los 11 y 19 años en dentición permanente y dientes recién erupcionados.
• Eventualmente se observa en adultos.

Etiología

Multifactorial. En este tipo de caries se habla de:

• Factores hereditarios: Las caries no se heredan como tal, pero sí la predisposición.
• Dieta rica en azúcares.
• Malos hábitos de higiene oral.

Características de las Lesiones

• Son lesiones blandas, múltiples, extensas y de avance rápido.
• Su color va de amarillo a pardo.
• Los incisivos inferiores suelen estar afectados.

Morfología Pulpar de los Dientes Primarios

Morfología Pulpar de Incisivos Superiores e Inferiores

Cámara Pulpar

• Sigue el contorno externo de los dientes. Tomando en consideración que el esmalte y la dentina en dientes primarios son más delgados, ya que su pulpa es mayor, razón por la cual las caries avanzan tan rápido y muchos terminan en tratamiento de tipo pulpar.
• Presenta tres proyecciones en su borde incisal.
• Amplia en sentido mesiodistal.
• Mayor diámetro en incisal.

Conducto Radicular

• Canal pulpar único y amplio (más fácil realizar tratamientos pulpares).
• Aspecto ovalado en corte sagital, se adelgaza a nivel del ápice.
• No presenta demarcación entre cámara y canal radicular.

Caninos Superiores e Inferiores

Cámara Pulpar

• Presenta un cuerno pulpar que se proyecta más incisalmente que el resto de la pulpa cameral.
• Es amplia.

Conducto Radicular

• Es único.
• Es amplio.
• Forma ovalada en un corte sagital.
• No se observa demarcación definida entre cámara pulpar y conducto radicular.

Primeros Molares Superiores

Cámara Pulpar

• Es bastante amplia.
• Sigue el contorno externo del diente (triangular). Por lo tanto, la apertura es de forma triangular.
• Es marcadamente cóncava en oclusal.
• Vista desde oclusal presenta forma de un triángulo de vértices redondeados. La base estaría localizada hacia vestibular.
• Presenta 3 cuernos pulpares:
  • Mesio vestibular (más largo y voluminoso).
  • Palatino.
  • Disto vestibular (más pequeño).
• En ocasiones puede presentar un cuarto cuerno pulpar.
• Debajo de las proyecciones de los cuernos pulpares encontramos las entradas de los conductos.

Conductos Radiculares

• Presenta 3 conductos: 2 vestibulares y 1 palatino (más largo).
• Se corresponden con las tres raíces que presenta este molar.

Segundos Molares Superiores

Cámara Pulpar

• Es amplia.
• Sigue el contorno externo del diente (cuadrangular). Se realiza apertura cuadrangular.
• Es cóncava en oclusal. Vista desde oclusal presenta forma más o menos cuadrangular.
• Presenta 4 cuernos pulpares:
  • Mesio vestibular (es más voluminoso, alto y agudo).
  • Mesio palatino (es el segundo en tamaño y volumen).
  • Disto vestibular.
  • Disto palatino (más pequeño).
• En ocasiones puede presentar un quinto cuerno pulpar que se une al mesio-palatino, dándole aspecto más voluminoso.
• Las entradas de los conductos radiculares se localizan:
  • Las entradas del conducto palatino en la proyección entre los cuernos mesio-palatinos y disto-palatinos.
  • Las entradas de los conductos vestibulares se localizan en la proyección de los cuernos mesio-vestibular y disto-vestibular.

Conductos Radiculares

• Son un número de tres: 2 vestibulares y 1 palatino.
• Se corresponden con las respectivas raíces. El conducto vestibular es el más corto y estrecho.

Primeros Molares Inferiores

Cámara Pulpar

• Es amplia. Sigue el contorno externo del diente (trapezoidal).
• Es bastante cóncava en oclusal. Vista desde oclusal presenta forma trapezoidal cuyo lado mayor estaría localizado hacia vestibular.
• Presenta cuatro cuernos pulpares:
  • Mesio vestibular (es el más voluminoso, prominente y redondeado).
  • Mesio lingual (la sigue en altura al anterior, pero es el tercero en volumen).
  • Disto vestibular (es el 2do en volumen).
  • Disto lingual (es el más pequeño).
• Las entradas de los conductos se localizan: Dos por debajo de la proyección de los cuernos mesio-vestibular y mesio-lingual respectivamente, y un tercero se localiza entre los cuernos disto-vestibular y disto-lingual.

Conductos Radiculares

• Son en número de tres: Dos mesiales que se alojan en la raíz mesial, y uno distal que se aloja en la raíz distal.

Segundos Molares Inferiores

Cámara Pulpar

• Es amplia. Sigue el contorno externo del diente (pentagonal).
• Es bastante cóncava en oclusal. Vista desde oclusal presenta forma más o menos pentagonal.
• Presenta 5 cuernos pulpares:
  • Mesio vestibular (más grande y agudo).
  • Mesio lingual (igual tamaño, pero menos agudo que el anterior).
  • Disto vestibular.
  • Disto lingual (más redondeado).
  • Distal.
• Las entradas de los conductos radiculares se localizan debajo de las proyecciones de los cuernos: mesio-vestibular, mesio-lingual y distal, respectivamente.

Conductos Radiculares

• Presenta tres conductos radiculares: Dos mesiales alojados en la raíz mesial, uno distal alojado en la raíz distal.

Tratamiento Pulpar de Dientes Temporarios y Permanentes Jóvenes

Objetivos de la Terapia Pulpar

• Mantener la integridad y salud de los dientes y tejidos de soporte.
• Mantener la vitalidad pulpar.
• Preservar la pieza dentaria.

Semiología Pulpar de los Dientes Primarios

• Historia y características del dolor.
• Examen clínico (pruebas semiotécnicas, observar si hay cambios de coloración, presencia de caries, movilidad, etc.).
• Examen radiográfico (prestar atención a periápice y furcación, si hay alguna imagen).
• Pruebas de vitalidad pulpar.
• Percusión y movilidad no asociada a exfoliación.
• Exposiciones pulpares y hemorragias.
• Estado físico del paciente.

Factores a Considerar

• Historia médica del paciente.
• Longevidad del diente.
• Severidad del proceso patológico.
• Alternativas del tratamiento y sus indicaciones.
• Restaurabilidad.

Diagnósticos (Clasificación de las Patologías Pulpares)

• Pulpa saludable.
• Pulpitis reversibles: dolor a estímulos, dolor corto, por exposición de dentina.
• Pulpitis irreversible: cuando ya está afectada la pulpa. Dolor espontáneo.
• Necrosis.
• Periodontitis apical crónica.

Terapia Pulpar en Dientes Primarios

Base de Protección

Se coloca en las paredes pulpar y axial como protección entre el material de restauración y el diente (se hace cuando la caries afecta solo esmalte y dentina):

• Óxido de zinc-eugenol (ZOE).
• Hidróxido de calcio.
• Vidrios Ionoméricos.

Recubrimiento Pulpar Indirecto

Procedimiento mediante el cual se retiene una pequeña cantidad de dentina cariosa en las zonas profundas de la preparación, a fin de evitar la exposición pulpar.

Indicaciones

• Dientes con caries profundas que no presenten signos clínicos ni radiográficos que indiquen degeneración pulpar y patología periapical.

Objetivos

• Preservar la vitalidad pulpar.
• Prevenir la exposición directa de la pulpa.
• Promover la formación de dentina secundaria.
• Promover la remineralización de la capa de dentina desmineralizada.

Técnica

• Anestesia local y aislamiento absoluto.
• Se elimina la caries visible con fresa redonda grande o cucharita de dentina, dejando sobre el cuerno pulpar una cantidad de dentina suficiente para evitar la exposición dental. (Opinión de Elba: Usar piedra en vez de fresa ya que es más segura).
• Esta se recubre con hidróxido de calcio y se sella con IRM.
• Se espera de 6 a 8 semanas.
• Se retira el material temporal, el hidróxido de calcio y la caries cuidadosamente.
• Se restaura el diente de manera convencional.

Recubrimiento Pulpar Directo

Consiste en colocar sobre el tejido pulpar expuesto un medicamento o material no medicinal capaz de promover cicatrización mediante la formación de dentina reparadora.

Indicaciones

• Dientes permanentes con ápice maduro o inmaduro con exposiciones pulpares mínimas.

Contraindicaciones

• En dientes temporarios.

Consecuencia de la Protección Pulpar en Dientes Temporarios

• La inflamación se difunde rápido a la pulpa radicular.
• El hidróxido de calcio en contacto con la pulpa estimula las células mesenquimatosas indiferenciadas, que en vez de transformarse en odontoblastos se transforman en odontoclastos, produciendo reabsorciones dentinarias internas.

Conclusión: Considerar la pulpotomía como tratamiento de elección.

Pulpotomía

Consiste en la extirpación de la pulpa dental coronal afectada o infectada y la posterior aplicación de medicamentos sobre los muñones pulpares radiculares para fijar o estimular la reparación de lo que quede de pulpa radicular.

Indicaciones

• Dolor espontáneo.
• Tumefacción.
• Sensibilidad a la percusión.
• Movilidad anormal.
• Fístula.
• Drenaje por surcos.
• Zonas periapicales radiolúcidas.
• Cuando existen signos radiográficos de caries que penetran más de dos tercios en la profundidad de la dentina.
• Cuando existe alguna duda sobre la posibilidad de una exposición pulpar (mecánica o cariosa).

Contraindicaciones

• Reabsorción dentinaria interna.
• Cuando la corona del diente y la cámara pulpar no son restaurables.
• Cuando la reabsorción radicular sobrepasa más de un tercio de la longitud radicular.
• Cuando el examen radiográfico muestra más del 50% de hueso alveolar de soporte destruido.

Tipos de Pulpotomías

Pulpotomías Medicamentosas

• Con formocresol.
• Hidróxido de calcio (no se usa en temporarios).
• Glutaraldehído.
• Sulfato férrico (hemostático).
• Ledermix (corticosteroide + antibiótico).
• Con MTA (agregado mineral trióxido).

Pulpotomías No Medicamentosas

• Con electrocirugía.
• Láser.

Pulpotomía al Formocresol

Formocresol

Compuesto por:

• Formalina (fijador de las proteínas de la pulpa y las bacterias. Probablemente desnaturaliza las toxinas y convierte la inflamación aguda en un estado crónico).
• Tricresol (desinfectante cáustico sin propiedades fijativas que permite al formaldehído penetrar más ampliamente a los canales).
• Glicerina y Agua.

Efectos

• Agente fijador: Preserva el detalle celular, inhibe el crecimiento de bacterias y coagula el protoplasma.
• Toxicidad local (si se usa en muchas cantidades): Inflamación crónica, daño al diente sucedáneo y acelera la exfoliación.
• Efecto tisular (por excesos): Controversial, mutagénesis y carcinogénesis.

Recomendaciones

• Diluir el formocresol al 20% (proporción 1:5).
• Dejar el formocresol por un período de 4 min.
• Eliminar el formocresol de la pasta de curación.
• No realizar más de 5 pulpotomías por paciente.

Técnica (Pulpotomía Vital – 1 Sesión)

Dientes primarios sin inflamación ni infección de las raíces.

• Radiografía preoperatoria.
• Anestesia y aislamiento absoluto.
• Eliminación de caries y retiro del techo de la cámara pulpar con fresa redonda #4.
• Eliminación de la pulpa cameral con fresa redonda #6 u 8 o con cucharita de dentina.
• Se establece hemostasia con una torunda con solución fisiológica, a la entrada de los conductos radiculares.
• Se aplica el formocresol a la pulpa con una torunda de algodón escurrida durante un minuto. Al retirarla, la entrada de los conductos debe tener una coloración parda; si no es así, se repite el procedimiento.
• Se obtura la cámara con ZOE o IRM y se coloca la obturación.
• Se toma Rx postoperatoria.

Pulpotomía al Formocresol (2 Sesiones)

Se inicia cuando:

• Hay indicios de hemorragia lenta en el sitio de la amputación.
• Hemorragia abundante difícil de controlar.
• Engrosamiento del ligamento periodontal o antecedentes de dolor sin otras contraindicaciones.

Procedimientos

• Los mismos pasos para el procedimiento en una cita, hasta donde se establece la hemostasia.
• Se deja sellada en la cámara una torunda de algodón humedecida con formocresol diluido durante 5 a 7 días.
• Se aplica un buen cemento provisional.
• En la segunda visita se retiran la obturación temporal y la torunda de algodón y se observa la fijación de la pulpa.
• Se obtura la cámara con ZOE y provisional con IRM.
• Se toma Rx postoperatoria.

Pulpotomía en Casos Agudos

Procedimientos

• Aislamiento del campo operatorio.
• Apertura y acceso a la cámara pulpar.
• Dejar abierta la cámara por un lapso entre 3 y 5 días.
• Administrar medicación antibiótica.
• La siguiente sesión se procede como en las pulpotomías de dos sesiones.

Pulpectomías

Comprende la remoción o exéresis de toda la pulpa, tanto coronal como radicular. Los conductos son desbridados, preparados y desinfectados. Los canales radiculares son obturados con un material reabsorbible y fisiológicamente tolerable.

Indicaciones

• Cuando los cambios pulpares degenerativos afectan los tejidos radiculares.
• Cuando hay hemorragia excesiva en el muñón pulpar al intentar la pulpotomía.
• Cuando hay signos y síntomas adversos a la técnica de pulpotomía.
• En dientes anteriores primarios despulpados, cuando el habla o el aspecto estético constituyen un factor importante.

Contraindicaciones

• Afección periapical extensa o movilidad.
• Reabsorción radicular extensa en dientes primarios.
• Reabsorción interna avanzada que perfora la bifurcación.
• Amenaza de complicación en el diente permanente en desarrollo por el proceso infeccioso.
• Presencia de quiste dentígero o folicular.
• Corona no restaurable.

Técnica

• Se utilizan cementos reabsorbibles a base de hidróxido de calcio, óxido de zinc eugenol (es el más utilizado) o yodoformo.
• Generalmente se realiza en una cita cuando los conductos tienen tejido pulpar vital y pueden ser fácilmente desinfectados.
• La apertura de los monorradiculares normalmente se realiza por lingual o palatino, a excepción del incisivo superior, donde se puede realizar por vestibular, la cual debe extenderse más en el borde incisal, una entrada lo más recta posible.
• Se elimina la pulpa coronaria y los filamentos pulpares de los conductos con una lima barbada fina, teniendo cuidado de no penetrar el ápice del diente (a 3 mm del ápice radiográfico).
• Al eliminar la pulpa se irriga con solución estéril y se seca con conos de papel.
• Se deja cura intraconducto de hidróxido de calcio y clorhexidina (en dientes permanentes).
• Al obturar se prepara una pasta fluida de ZOE para las paredes de los conductos y luego una mezcla más densa para obturar el conducto (en dientes temporarios).
• Se obtura ayudándose de un porta amalgama, un condensador de amalgama delgado y limas.

Tratamiento Pulpar para Dientes Permanentes Jóvenes

Recubrimiento Pulpar Indirecto

Las mismas indicaciones y técnica que en dientes primarios.

Recubrimiento Pulpar Directo

Los dientes permanentes responden bien a este tratamiento. Se indica principalmente en:

• Exposición cariosa de pequeño tamaño.
• Dientes sin antecedentes de inflamación o dolor espontáneo.
• Ausencia de cambios radiográficos a nivel periapical.
• Hemorragia controlable en la zona expuesta.

Pulpotomía Vital Parcial

Está indicada en dientes permanentes con vitalidad pulpar, con exposición pulpar por caries o por trauma. Se intenta cuando por razones de tiempo o económicas no puede realizarse la pulpectomía. Se utiliza normalmente el hidróxido de calcio, pero forma rápidamente un puente sobre los muñones pulpares radiculares, que puede dificultar el tratamiento de los conductos radiculares posteriormente.

Técnica

• Se remueve la pulpa en el sitio de la exposición con una fresa redonda #4 o #6 estéril y abundante agua.
• Se controla el sangrado con solución fisiológica o clorhexidina.
• Obturación de la pulpotomía con CaOH en polvo mezclado con clorhexidina o MTA.
• Control radiográfico y se refiere.

Apicogénesis

Procedimiento que fomenta la formación de la raíz y el ápice de la pulpa involucrada de dientes permanentes vitales, con desarrollo radicular inmaduro.

Indicaciones

• Dientes vitales permanentes con traumatismos o caries avanzada, cuando el ápice radicular no está completamente formado.

Técnica

• Anestesia local.
• Aislamiento absoluto.
• Remoción de la caries.
• En el sitio de la exposición se hace un corte profundo de la pulpa con fresa redonda #4 o #6 estéril con un rico spray de agua.
• Se irriga con solución salina hasta que el sangrado cese.
• Se coloca hidróxido de calcio en pasta en el sitio de la exposición.
• Se restaura con vidrio ionomérico y resina fotocurada.
• Control radiográfico cada 3 meses.
• Una vez cerrado el ápice se realiza el tratamiento de conducto convencional.

Apicoformación

Método de inducción del cierre apical de la raíz o raíces de un diente permanente no vital con una formación incompleta de la raíz.

Indicaciones

• Dientes permanentes no vitales con incompleta formación de la raíz.

Técnica

• Eliminación de la pulpa cameral y radicular afectada.
• No se debe instrumentar demasiado los conductos.
• Se deja en el conducto con una pasta de hidróxido de calcio por una semana (2 a 3 mm antes del ápice).
• Retiro de la cura de CaOH.
• Se obtura con MTA el tercio medio y apical.
• Control radiográfico.
• El tercio cervical se obtura con vidrio ionomérico.
• Se restaura el diente con resina o corona.

Aislamiento del Campo Operatorio

Aislamiento Relativo

Existen diversos dispositivos y materiales para el aislamiento relativo:

• Rollos de algodón.
• Gasa.
• Aspiradores de saliva.
• Copas plásticas o abrebocas.

Indicaciones

• Pacientes de corta edad.
• Tratamientos rápidos.
• Inflamación gingival severa.
• Obstrucción nasal.
• Respiración bucal.
• Reflejo nauseoso incontrolable.
• Movimientos neurológicos involuntarios.
• Tratamiento de ortodoncia fija.
• Estomatitis.
• Claustrofobia.

Desventajas

• Es insuficiente, solo sirve para separar el labio o la lengua de la zona de trabajo.
• Contiene ligeramente la contaminación salival.
• Son incómodos, se empapan, el paciente los mueve y la turbina se engancha en los rollos de algodón.

Aislamiento Absoluto

La única forma de lograrlo es con un dique de goma, grapa y arco.

Indicaciones

• Procedimientos endodónticos.
• Operatoria con uso de alta velocidad.
• Procedimientos restauradores (resinas y vidrios ionoméricos).
• Procedimientos odontológicos bajo sedación y anestesia general.

Contraindicaciones

• Pacientes con severa inflamación gingival.
• Casos raros donde el niño no tolere el dique, posiblemente por claustrofobia.
• Pacientes con necesidades especiales (movimientos involuntarios).
• Pacientes respiradores bucales y casos de alergia al látex se dificulta su uso.

Ventajas

• Mejorar el manejo del niño: Evita la náusea provocada por el uso de agua o succión. Evita los intentos del niño de retrasar el tratamiento con tácticas como hablar y enjuagarse la boca.
• Actúa como una barrera física y psicológica: Separando al paciente de los instrumentos, jeringas de aire y agua, lo cual parece calmar al paciente.
• Mejorar las condiciones de trabajo: Se logra un mejor acceso y visibilidad. Se logra un campo de trabajo seco y se evita la contaminación por humedad de los materiales de restauración.
• Protección: Se protege al paciente contra lesiones orales accidentales, mecánicas o químicas.
• Aumento de la apertura bucal por la retracción mecánica de labios y lengua.
• Previene la aspiración o el tragar cuerpos extraños.
• Acorta el tiempo de trabajo.
• Controla la hemorragia interproximal y retrae los tejidos gingivales.
• Disminuye la contaminación microbiana sirviendo de barrera de los microorganismos durante el tratamiento dental.
• Reprime los movimientos de lengua y carrillo.
• Mejora la calidad de los procedimientos.
• Aspectos físicos: Permite que el campo operatorio sea inmodificable, que el paciente pueda colocarse en cualquier posición sin correr ningún riesgo.
• Aspectos psicológicos: Comodidad y tranquilidad para el odontólogo y el paciente.

Desventajas

• Las grapas y ligaduras pueden traumatizar las encías.
• Las grapas mal adaptadas pueden saltar o ser inhaladas (se previene con el uso del hilo dental).
• El arco de Young puede provocar marcas en la cara (pasajeras).
• El dique puede provocar claustrofobia por tapar la nariz.
• Puede producirse filtración de la saliva por una incorrecta colocación de la grapa.

Materiales

• Grapas: Sirven para anclar y mantener el dique de goma. La grapa debe quedar a la altura de la corona gingival. Grapas más frecuentes utilizadas en dentición primaria y dientes permanentes jóvenes erupcionados totalmente.
• Pinza porta-grapas: Facilita la manipulación de las grapas para anclarlas en los dientes.
• Pinza perforadora: Perfora el dique de goma. Diferentes tamaños de perforaciones según el diente a aislar.
• Arco o bastidor: Sostiene el dique en tensión.
• Dique: Aislar el campo operatorio. Existen con perforaciones prefabricadas. 12,5 x 12,5 y 15 x 15.
• Hilo dental: Chequear áreas de contacto y atar la grapa.
• Vaselina: Lubricar el dique y labios.
• Servilleta protectora: Evitar que el dique de goma moleste los labios, absorber posibles fluidos.

Pasos para la Colocación

Adaptación del niño a todo lo que implica el aislamiento absoluto, utilizando técnica de decir, mostrar y hacer.

Métodos de Colocación del Dique

• Grapa y dique en el arco juntos: Eficaz cuando el arco se acerca a la rama y en pacientes nauseosos.
• Grapa y dique por separado: Permite la visualización sin obstáculos del diente y los tejidos, eficiente cuando hay dificultad para colocar la grapa, dientes muy destruidos y cuando el carrillo dificulta la visión.

Estabilización del Dique

Asegurando el dique a la grapa, estiramos el dique y ubicamos los demás dientes a aislar.

Ligadura de los Dientes

Se puede realizar de forma individual con hilo dental, cuñas de madera o material prefabricado, etc.

Cirugía en Dentición Primaria

Exodoncias de Dientes Primarios

Indicaciones

• Caries irrestaurable.
• Dientes severamente destruidos con lesiones periapicales.
• Fracturas verticales de coronas.
• Fractura axial de la raíz.
• Retención prolongada de los dientes primarios.
• Restos radiculares.
• Dientes supernumerarios.
• Falta de espacio (indicación ortodóntica).
• Dientes erupcionados ectópicamente.
• Dientes incluidos.
• Dientes temporarios anquilosados con sucesores permanentes que no pueden exfoliarse.
• Reabsorción dentinaria interna y externa.
• Dientes con rizálisis incompleta.
• Dientes anquilosados.
• Dientes neonatales.
• Dientes con lesión de furcación.
• Raíces residuales.
• Dientes con osteólisis.

Contraindicaciones

• Pacientes con infecciones de la cavidad oral como GUNA (Gingivitis Ulceronecrotizante Aguda), estomatitis herpética, etc.
• Pacientes con tumor maligno, que hayan sido sometidos a irradiación.
• Pacientes con condiciones sistémicas no controladas.

Manejo Clínico ante Condiciones Especiales

• Discrasias sanguíneas (hemofilia y leucemia).
• Pacientes con alteraciones cardíacas o vasculares congénitas (alteración de las válvulas – enfermedad cardíaca reumática).
• Alteración bucodental (absceso dentoalveolar agudo y periodontal).

Factores a Considerar (Diagnóstico)

• Menor tamaño de la cavidad bucal.
• Maxilares en proceso de crecimiento y desarrollo.
• Usar Rx para determinar:
  • Tamaño y forma de las raíces.
  • Cantidad y dirección de la reabsorción radicular.
  • Posición de los dientes permanentes.
  • Cualquier patología.
• Colocar anestesia tópica y local.

Factores a Considerar (Instrumental y Fuerza)

• El fórceps cuerno de vaca está contraindicado.
• Contraindicado el uso de elevadores largos para exodoncia de raíces fracturadas.
• Nunca realizar fuerzas excesivas sobre el diente.

Pasos para Realizar Exodoncias

• Sindesmotomía con espátula 7A.
• Luxación suave del diente con elevadores rectos (solo cuando se dificulte la colocación del fórceps o pueda producirse fractura radicular).
• Prehensión del diente con el fórceps.
• Luxación propiamente dicha.
• Tracción.
• Revisión del alvéolo (NO CURETEAR).
• Moldear suavemente las tablas alveolares utilizando presión digital. No deben comprimirse las tablas ya que podemos crear una tabla mecánica que impida la erupción del permanente.
• Colocar gasa sobre la herida y mandar a morder hasta lograr la hemostasia.
• Indicaciones postoperatorias.

Exodoncia de Dientes Anteriores Superiores

• Fórceps: 101 Universal / 150S.
• Posición del operador: Al frente y hacia un lado del paciente.
• Anatomía radicular: Corte horizontal redondo.
• Dirección de la fuerza: Inicial: hacia palatino, seguido con movimientos vestibulares y en sentido contrario a las agujas del reloj, luego realizar un movimiento hacia vestibular para extraer el diente de su alvéolo.

Exodoncia de Molares Primarios Superiores

• Fórceps: 150S / 101 universal.
• Posición del operador: Al frente y hacia un lado del paciente.
• Anatomía radicular: Curva.
• Dirección de la fuerza: Inicial: ligeramente hacia palatino, manteniendo esta presión por un momento para expandir la cortical a este nivel. Ejercer poca fuerza para no fracturar la raíz palatina que es curva. Luego luxar hacia vestibular, y mantener la presión para expandir esta tabla. Continuamos los movimientos alternamente, haciendo ligeras pausas entre uno y otro. Cuando hay libertad en estos movimientos de luxación lo extraemos fácilmente de su alvéolo.

Exodoncia de Dientes Anteriores Inferiores

• Fórceps: 101 universal / 151 S.
• Posición del operador: Detrás y hacia un lado del paciente.
• Anatomía radicular: Corte horizontal ovalado.
• Dirección de la fuerza: Inicial: realizamos movimientos de lingual hacia vestibular, en combinación con movimientos rotatorios y una vez que se haya luxado se extrae fácilmente el diente de su alvéolo.

Exodoncia de Molares Primarios Inferiores

• Fórceps: 151 S / 101 universal.
• Posición del operador: Al frente y hacia un lado del paciente sujetando el maxilar inferior.
• Anatomía radicular: Planas en sentido mesiodistal y elípticas.
• Dirección de la fuerza: Inicial; los movimientos de luxación se realizan hacia vestibular y lingual en forma alterna, al observar cierta libertad en estos movimientos se termina la exodoncia con el movimiento de tracción.

Exodoncias por Odontosección

Indicaciones

• Dientes con gran destrucción coronaria que impide su extracción con fórceps.
• Raíces largas, finas, curvadas o que encierren sobre sí el germen del permanente.
• Dilaceraciones.

Técnica

• Anestesia.
• Seccionar la pieza con fresa quirúrgica colocada verticalmente, calculando hasta la bifurcación y con suficiente irrigación de agua.
• Introducir un elevador fino en el espacio creado por la fresa para comprobar que el diente está perfectamente seccionado.
• Separadas las raíces se retiran estas con fórceps o elevador.

Exodoncias Quirúrgicas

Indicaciones

• Dientes anquilosados.
• Dientes incluidos o impactados.
• Dientes supernumerarios no erupcionados.

NOTA: Deben remitirse al cirujano bucal.

Instrucciones Postquirúrgicas

• Morder una gasa colocada encima de la herida durante 30 minutos.
• Prevenir al paciente y a sus padres sobre las mordidas de labio y lengua.
• No se debe tocar la herida con los dedos, ni con ningún otro objeto.
• No hacer buches, ni enjuagues el primer día de la intervención.
• Alimentación líquida y blanda las primeras 12 horas.
• Prescribir analgésicos en caso de dolor.
• Llamar al consultorio si se presentan síntomas anormales.

Cirugía de Tejidos Blandos

Operculectomía u Ojal Quirúrgico

Objetivo

Facilitar la erupción de los dientes permanentes en caso de que su proceso eruptivo esté retardado debido a mayor queratinización del tejido gingival.

NOTA: Debemos tomar Rx para asegurarnos de: desarrollo radicular de 2/3 de la raíz y ausencia de barrera ósea.

Técnica

• Anestesia.
• Incisión en forma de ojal alrededor de la corona con un bisturí hasta descubrir el borde incisal o la cara oclusal del diente a tratar.
• Sindesmotomía superficial.
• Indicaciones postoperatorias.
• Control a los 8 días.
• Control del proceso de erupción.

Operculectomía (Caso)

• Retardo en la erupción del 11.
• Realización de Operculectomía.
• Evolución a la semana de la Operculectomía.

Frenectomía Labial

Indicaciones

• Cuando la estética está perjudicada por la inserción del frenillo o por frenillo grueso.
• Diastema provocado por el frenillo.
• Irritación del frenillo.
• Si dificulta la erupción de los centrales superiores.
• Cuando impide la colocación de los incisivos laterales.

Técnica

• Anestesia.
• Colocar dos pinzas hemostáticas en el frenillo, extirpar con hoja de bisturí #15.
• Retirar las fibras gruesas de la inserción del frenillo entre los incisivos centrales si están presentes.
• Despegue los tejidos laterales con espátula 7A o con cucharita de dentina.

Frenectomía Lingual

El frenillo lingual corto conlleva a la anquiloglosia, que afecta la dicción, el crecimiento mandibular, la función de autolimpieza de la lengua y la deglución. El diagnóstico se realiza en el examen clínico intrabucal cuando el niño coloca la lengua en el paladar anterior. También al sacar la lengua se puede corroborar por la forma bífida en su extremidad.

Operatoria Dental

Diferencias entre las Coronas Primarias y Permanentes

• Los dientes temporarios presentan en la cara oclusal fisuras menos marcadas.
• El esmalte de los dientes temporarios es más delgado (1 mm).
• Las coronas de los dientes temporales son más acampanadas que los permanentes.
• Las áreas de contacto entre los molares temporales son más anchas, más aplanadas, de formas elípticas y situadas más gingivalmente que los molares permanentes.
• Los cuernos pulpares de los dientes temporales son más grandes que en los permanentes, y están más próximos a las superficies, debido al esmalte más delgado.

Factores a Tomar en Cuenta para Escoger los Materiales de Restauración

• Edad.
• Capacidad de cooperar.
• Duración de la restauración.
• Riesgo de caries.
• Cooperación del niño.

Materiales de Restauración

Amalgama Dental

• Ventajas: Es simple de usar, rápida, barata, duradera, no adhesiva.
• Desventajas: Cambios térmicos, es necesario desgastar mucho tejido por prevención y retención.

Composites (Resinas)

• Asemejan a la resina, son duraderos, polimerizan con la luz, producen sensibilidad.

Ionómeros de Vidrio

• Adhesivos, condensables, autocurados, fotocurados.

Tratamiento No Invasivo de la Caries

Barnices de Flúor

Son productos de altas concentraciones de flúor que se aplican después de una limpieza dental. La aplicación debe repetirse cada seis meses o menos dependiendo de la susceptibilidad del paciente.

Indicaciones

• Desmineralización superficial del esmalte sin afectaciones cavitarias (mancha blanca).
• Detención de la caries precoz.

Tratamiento

• Profilaxis profesional con aislamiento relativo.
• Aplicación del material sobre la superficie dental formando una película de color naranja.

Efecto

• Weinstein y col (1994) observaron reversión de la desmineralización en 51% de los casos y disminución de la desmineralización en 14% después de 6 meses.
• Favorece la remineralización.
• Permite la formación de cloruro cálcico.
• Bactericida.

Gel Fluorado

Tratamiento

• El tratamiento de choque se realiza en 4 sesiones, para revertir el riesgo del paciente, aumentando la resistencia y disminuyendo la flora cariogénica.
• Las sesiones tienen intervalos de 5 a 7 días.
• La profilaxis con piedra pómez y agua seguida de enjuague de clorhexidina o fricción con gasa por 1 minuto.
• Luego aplicación tópica de flúor (gel, espuma o barniz).
• Luego de 4 aplicaciones se puede repetir el procedimiento si no hay reversión de riesgos.

Indicaciones de Tratamientos No Invasivos

• Remineralización.
• Desmineralización superficial del esmalte sin afección cavitaria (mancha blanca).

Restauración Preventiva de Lesiones Cariosas Iniciales

Indicaciones

• Caries incipientes de fosas y fisuras.
• No deben estar incluidas todas las fosas del diente a tratar ya que en este caso se haría una cavidad convencional.

Ventajas

• No se realizan preparaciones cavitarias (tratamiento poco invasivo).

Técnica

• Eliminar la caries con piedra redonda pequeña.
• Colocar como base ionómero de vidrio.
• Grabar, lavar y secar.
• Colocar sellante.
• Controlar la oclusión.

NOTA: Si la caries de puntos sobrepasa el límite amelodentinario el vidrio ionomérico servirá de base y sobre él se colocará resina y sellante.

Restauraciones en Dientes Temporarios

Cavidades Clase I con Amalgama

• Deben ser conservadoras. Solo se realiza extensión por prevención en pacientes con alta susceptibilidad a las caries.
• Se realiza la apertura con fresa de pera 330, 555 o fresa redonda, mantener la fresa paralela al eje axial del diente.
• El piso de la cavidad deberá tener una profundidad de 0.5 mm de dentina.
• Las paredes vestibulares y linguales deben converger hacia oclusal.
• Los ángulos internos de la cavidad deben hacerse redondeados.
• En el segundo molar temporario superior y los molares permanentes superiores no se eliminará el puente de esmalte si no está socavado.
• Una vez conseguidas las formas apropiadas de retención y resistencia, lavar y secar la cavidad.
• Colocación de base o barniz cavitario y obturar y bruñir la cavidad.

Cavidades Clase II con Amalgama

• Cajón oclusal: Se talla igual que una clase I, pero se extiende su preparación hasta la unión amelodentinaria adyacente al borde marginal.
• Cajón proximal: Del borde marginal se realizan movimientos pendulares para conseguir que las paredes bucales y linguales del cajón proximal converjan hacia oclusal y en sentido gingival se deberá romper el punto de contacto.
• Si la lesión proximal es mesial y distal, se realizarán cavidades MOD en segundo molar inferior y primer molar superior temporal.
• En el segundo molar superior y primero inferior temporal se recomiendan cavidades separadas sin eliminar puente adamantino.
• Para obturar debe disponerse de una matriz y una cuña adecuadas.
• Luego de colocar, condensar, tallar y bruñir la amalgama.
• Es esencial el empleo de matriz para devolver el correcto contorno proximal sin pérdida del punto de contacto.

Cavidades Clase II con Resina Fotocurada

• Selección del color.
• Aislamiento absoluto.
• Preparación cavitaria.
• Selección y estabilización de la matriz.
• Grabado de la superficie y aplicación del sistema adhesivo.
• Colocación de la resina.
• Acabado y pulido.

Cavidades Clase III

• Cuando es solo proximal, el contorno de la cavidad lo determina la forma de la caries.
• La profundidad de la cavidad debe ser de aproximadamente 0.5 mm de dentina.
• Si la caries es extensa, el cajón proximal de la clase III se hará dependiendo de la extensión de las caries.
• Se debe obturar con resinas.

Cavidades Clase IV

• Se elimina la caries, se realiza profilaxis, se bisela el esmalte de 2 a 3 mm de extensión alrededor cavosuperficial.
• Se coloca la base y la resina fotocurada.

Cavidades Clase V

• Se prepara la cavidad con fresas cono invertido.
• Si se utiliza resina la forma de la cavidad estará limitada a la zona de la caries y a la zona descalcificada adyacente.
• Se hace un bisel en todo el borde cavosuperficial.
• Si se utiliza amalgama la cavidad debe tener una profundidad de 0,5 mm en dentina.

Coronas de Acero Inoxidable (CAI)

Indicaciones

• Coronas de dientes primarios muy destruidas.
• Dientes con problemas estructurales como hipoplasia del esmalte, amelogénesis imperfecta y dentinogénesis imperfecta.
• Dientes primarios con tratamiento pulpar.
• Dientes con caries que involucren 3 o más superficies.
• Presencia de caries rampante.
• Como pilares para mantenedores de espacio.
• Como pilares de aparatos protésicos en sustitución de dientes.
• Caries recurrentes circundando restauraciones grandes de amalgama.
• En cavidades clase II con caja proximal muy amplia.
• En bruxismo severo.
• Como restauración semipermanente en dentición permanente.

Contraindicaciones

• Como restauración permanente en dentición permanente.
• Reabsorción radicular avanzada en dientes temporarios.

Consideraciones Dentales para Restaurar con CAI

• Se debe remover todo el tejido cariado, en cavidades profundas colocar hidróxido de calcio y obturar el diente con IRM o vidrio ionomérico.
• La pulpa debe ser vital o haber sido tratada con éxito.
• Ausencia de cualquier patología periodontal o periapical.
• Control del medio biológico.
• En el examen Rx se debe observar reabsorción radicular, ensanchamiento de LP, formación del germen y compromiso pulpar.

Ventajas

• No mancha y resiste fluidos.
• Variedad de tamaños.
• Anatomía permite la retención.
• Mínimo ajuste.
• Poco tiempo de tratamiento.
• Bajo costo.

Equipo Requerido

• Compás de doble punta metálica o calibrador.
• Fresas de diamante troncocónicas delgadas de partes activa larga y corta.
• Separadores.
• Juego de coronas.
• Tijeras de cortar acero (para el cuello de la corona).
• Pinza de contornear y festonear.
• Papel de articular.

Pasos Previos a la Preparación del Diente

• Anestesia.
• Revisar la oclusión preoperatoria.
• Aislamiento del campo.
• Medición del diente antes de comenzar la preparación en sentido mesiodistal.

Técnicas de Colocación de CAI

Selección de la Corona

• Escoger del kit de coronas una con las mismas medidas del diente.
• Primeros y segundos molares deciduos: U (upper – superior), L (lower – inferior), R (right – derecha) y L (left – izquierda), numeradas del 1 al 6 según el tamaño.

Preparación del Muñón

• Tallado de la superficie oclusal: Ingresar con piedra troncocónica a la fisura oclusal de 1 a 1,5 mm de profundidad. Extenderse por la cara oclusal siguiendo la forma anatómica de la misma. Reducir las cúspides, verificación de espacio para el ajuste oclusal.
• Tallado de la superficie vestibular y lingual o palatina: Se debe reducir aprox. 1 mm por vestibular o lingual siempre a nivel del borde gingival.
• Tallado de las superficies proximales: (Sin realizar hombro).

Ajuste de la Corona Metálica

• Se chequea ajuste cervical, control de oclusión.
• Se realiza control radiográfico.
• Se procede a festonear y contornear.

Cementación de la Corona

• Alisado de bordes.
• Cementación.
• Control radiográfico.
• Control clínico.

Evitar

• Coronas cortas.
• Tallados deficientes (presencia de hombros).
• Coronas sobreextendidas.
• Punto de contacto prematuro.

Coronas de Celuloide con Resinas Compuestas

Indicaciones

• Incisivos con lesiones interproximales extensas.
• Incisivos con tratamiento pulpar.
• Incisivos fracturados que han perdido una cantidad apreciable de estructura dental.
• Incisivos con defectos hipoplásicos múltiples o alteraciones de desarrollo.
• Incisivos pigmentados.
• Incisivos con lesiones interproximales pequeñas y zonas extensas de descalcificación cervical.

Técnica en Caso de Pulpa Viva

• Eliminación de caries y colocación de hidróxido de calcio.
• Disminuir 1 mm el borde incisal con piedra troncocónica.
• Adaptación de las coronas de celuloide a nivel mesiodistal y se recorta para la adaptación del margen cervical.
• Desgastar levemente el esmalte remanente.
• Grabado del esmalte.
• Lavado, secado y colocación del agente de unión sobre la superficie grabada.
• Llenado del molde de la corona con la resina del color seleccionado.
• Colocación de la corona en su posición.
• Retirar los excesos de material manteniendo la presión digital hasta la total polimerización.
• Retirar la corona de celuloide.
• Retocar la restauración con piedras para acabado de resina.

Técnica en Caso de Pulpa No Vital

• Eliminación de caries.
• Realización del tratamiento endodóntico.
• Tallado de muñón y adaptación de la corona de celuloide.
• Desobturación de 1/3 del conducto con una fresa cilíndrica que permita a la resina formar un perno dentro del conducto que retenga la corona.
• Se realizan los demás pasos igual que en la pulpa vital.

Odontología Mínimamente Invasiva

Se basa en disminuir el desgaste de estructura dental. Se acepta que debajo de la dentina cariada infectada, blanda y decolorada hay dentina desmineralizada y con frecuencia decolorada, pero no infectada. Al colocar vidrios ionoméricos que liberan flúor se puede remineralizar la capa afectada.

Técnica Restauradora Atraumática (TRA)

La TRA se diseñó para dentistas y auxiliares que trabajan en zonas sin acceso a equipos dentales. Consiste en el uso de instrumentos de mano para eliminar la dentina infectada y el esmalte muy debilitado, seguido de una restauración con vidrio ionomérico de alta viscosidad. Son apropiadas cuando al niño pueden hacérsele revisiones y solucionar los defectos de las restauraciones con regularidad y solo debe considerarse como medida intermedia anterior a la colocación de la restauración definitiva.

Desventaja

• Fractura de restauraciones de vidrio ionomérico siguiendo los principios de TRA.

Etiquetas: odontopediatría, Pulpotomía, Saneamiento Básico, Terapia Pulpar