Introducción a las Exodoncias

La exodoncia es la avulsión del órgano dentario de su lugar de origen. Son maniobras cuyo fin es separar un órgano dentario de la articulación alveolodentaria, desgarrando el periodonto en su totalidad. Esta articulación siempre estará entre el hueso y la porción radicular de dicha estructura, lo que sería el ligamento periodontal, y este muchas veces nos facilitará el proceso de la exodoncia, estando presente en el 99.9% de los casos.

¿Qué sucede cuando no existe el periodonto?

Cuando el periodonto no existe, la unión entre la porción radicular y el hueso alveolar será más íntima, y la pieza dentaria tendrá menor movimiento. Según Winter, la exodoncia es la parte de la cirugía bucal que se ocupa, mediante técnicas e instrumental adecuado, de practicar la avulsión o la extracción de un diente o una porción de este del lecho óseo que lo alberga.

Durante un procedimiento quirúrgico, pueden surgir muchas complicaciones, desde muy leves hasta de gravedad. Las más leves serían la fractura del instrumento o la fractura de la pieza dentaria. Las de gravedad podrían incluir el desplazamiento del órgano dentario a distancia por una amalgama, entre otras.

Complicaciones Comunes en Exodoncias

La complicación más común es la precipitación y capacitación deficiente, que son las causas principales de los problemas en la exodoncia. Otra deficiencia en la capacitación se relaciona con la falta de conocimientos teóricos y la carencia del instrumental necesario para realizar una exodoncia.

La Exodoncia Ideal

La exodoncia ideal es aquella que se produce sin dolor (con una buena técnica anestésica) y con el mínimo daño a los tejidos circundantes (exodoncias atraumáticas). Pierre Fauchard, en 1728, dictó pautas quirúrgicas que incluían diversas formas de anestesiar a un paciente, cómo desarrollar el instrumental y cuáles serían los preparativos preoperatorios y postoperatorios. La exodoncia es considerada una operación elemental y sencilla.

Nota: Existen exodoncias de dientes deciduos y permanentes. Los dientes deciduos son más fáciles de extraer debido a su movilidad por el proceso de rizólisis. El instrumento que siempre debemos tener al realizar una exodoncia es el instrumental rotatorio (turbina y fresa quirúrgica).

Fases de la Exodoncia

Preoperatorio

Antes de realizar una cirugía, debemos considerar lo siguiente:

• Historia clínica completa: Es fundamental clasificar al paciente de acuerdo con su estado fisiológico, utilizando la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists).
• Exploración de la cavidad bucal: Realizarla de manera secuencial por cuadrante.
• Estudios complementarios: Incluyen radiografía panorámica y exámenes de laboratorio.

Clasificación ASA (Asociación Americana de Anestesiología)

• ASA 1: Paciente normal y sano.
• ASA 2: Paciente con alteración sistémica compensada.
• ASA 3: Paciente con alteración sistémica que comienza a comprometer su vida.
• ASA 4, ASA 5 y ASA 6.

Como odontólogos, podemos atender hasta pacientes ASA 3 de manera ambulatoria.

Exámenes de Laboratorio

Estos exámenes nos ayudarán a tomar las medidas necesarias para llevar a cabo el procedimiento clínico de la exodoncia:

• Fórmula blanca: Para detectar una respuesta inmunológica o un foco bacteriano.
• Hemoglobina: Evalúa la respuesta fisiológica del paciente.
• Hematocrito: Indicador de precursores de glóbulos rojos.
• Plaquetas: Relacionadas con la coagulación primaria.
• Tiempo de Protrombina (TP).
• Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT): Evalúa la vía extrínseca e intrínseca de coagulación.
• Tiempo de Sangría: Menor a 5 minutos.
• Tiempo de Coagulación: Máximo 10 minutos.
• Glicemia.
• VIH: Presencia de virus de inmunodeficiencia humana.
• VDRL: Enfermedades de transmisión sexual.
• Urea y Creatinina: Solicitadas en pacientes con problemas renales.
• INR.
• Otros.

Posiciones Previas a la Exodoncia

Posición del Paciente

Primero, hay que considerar si el órgano a extraer es superior o inferior:

• Si es superior, el paciente debe estar más inclinado y hacia la línea horizontal.
• Si es inferior, el paciente puede estar semisentado.

Posición del Profesional

El paciente debe estar a la altura de los codos si estamos sentados, o a la altura de los hombros si estamos de pie.

Posición de las Manos

• Si es maxilar, el dedo pulgar va hacia el fondo del surco vestibular y el dedo índice hacia paladar o palatino.
• Si es lingual, sería al revés: el dedo pulgar va hacia lingual y el dedo índice hacia el fondo del surco vestibular.

La mano pasiva es importante porque nos ayuda a producir la separación de los tejidos blandos y nos permite percibir la fuerza o presión que estamos ejerciendo sobre el órgano dental o sobre los maxilares.

Uso de la Mano Opuesta (Pasiva)

• Separación de los tejidos blandos.
• Ampliación del campo operatorio.
• Protección de las estructuras anatómicas vecinas.
• Tacto sobre las corticales óseas.
• Sujeción de la mandíbula y la cabeza del paciente.

Maniobras Previas a la Exodoncia

• Antisepsia: Enjuagues con clorhexidina, eliminación de irritantes locales (tartrectomía).
• Técnica anestésica: Competente a la zona en que vamos a trabajar.
• Sindesmotomía: Es el primer procedimiento de la exodoncia, que consiste en desprender la encía del surco gingival del órgano dental para facilitar la prensión del diente y evitar desgarres gingivales. Es el desprendimiento del tejido blando alrededor del órgano dental.

Cuando el diente tiene dientes vecinos, la sindesmotomía se realiza por vestibular, palatino o lingual. Si el diente está aislado (paciente edéntulo), se realiza por mesial, distal, vestibular, palatino o lingual. La sindesmotomía se hace con la finalidad de facilitar la ubicación del instrumento para la prensión sobre el diente y evitar el daño de los tejidos blandos. Se realiza de manera secuencial con una espátula 7A (fina) o una 9A (gruesa). Se utiliza una parte aguda y otra roma, comenzando con la parte en forma de flecha, desde mesial a distal del órgano a extraer. Esto permite que, al aplicar un fórceps o elevador, no se lacere o rompa el tejido blando. El instrumento tiene un lado cóncavo que va hacia el hueso y el convexo hacia el tejido blando/mucosa.

Indicaciones para Exodoncias

• Caries extensas e irrecuperables.
• Patología periodontal avanzada.
• Razones protésicas.
• Razones estéticas.
• Ortodónticas: Cuando se requiere una extracción por ortodoncia, el alvéolo debe quedar intacto, ya que habrá un desplazamiento de los dientes vecinos (del canino hacia distal o del segundo premolar hacia mesial). Si el hueso está afectado, el diente que se va a mover tendrá problemas periodontales.
• Anomalías de la erupción: Por ejemplo, dientes supernumerarios.
• Factores socioeconómicos.
• Infecciones: Locales retentivas, donde el proceso infeccioso no desaparece por completo.
• Previo a la radioterapia: Es obligatorio que un paciente que vaya a recibir este tipo de tratamiento para lesiones malignas de cabeza y cuello acuda antes a consulta con el odontólogo, con el fin de eliminar posibles focos infecciosos. Es importante recordar que el uso de bifosfonatos tendrá repercusiones en la cavidad oral.
• Trauma dental severo.
• Lesiones tumorales: Benignas o malignas. En estos casos, no interesa preservar la pieza dental si el tumor va a persistir.
• Retenciones dentales: Ya que pueden producir lesiones, como un quiste dentígero.

Contraindicaciones para Exodoncias

• Existencia de procesos infecciosos o inflamatorios agudos: Hay un aumento de pH, y el efecto anestésico estará disminuido o nulo.
• Tumores malignos: La prioridad es el tumor, no el órgano dentario.
• Gingivoestomatitis ulceronecrotizante.
• Tratamiento post-radioterapia: Existe un cuadro clínico denominado «3H» (Hipovascularidad, Hipooxigenación, Hipoactividad celular), que se produce porque la radioterapia no solo elimina el tejido maligno, sino que también destruye el tejido sano. Esto puede producir una osteorradionecrosis.
• Considerar el estado fisiológico del paciente, como enfermedades metabólicas, alteraciones hematológicas, embarazo, entre otras.

Instrumental para Exodoncias

Sindesmotomo

Tiene una superficie cóncava y otra convexa, con una parte activa, zona intermedia y parte pasiva. Pueden ser utilizados en todas las caras del órgano dentario.

Fórceps

Deben tener una relación adecuada con el paciente, tanto en adultos como en niños. Los fórceps superiores son rectos en la zona anterior y tienen una angulación de menos de 45° en la posterior. Los inferiores tienen una angulación entre 90° y 110°.

• Para dientes anterosuperiores y premolares superiores: Fórceps 150s.
• Para molares superiores: Fórceps 18R y 18L (siendo la raíz palatina la más potente).
• Para dientes anteroinferiores y premolares inferiores: Fórceps 151.
• Para molares inferiores: Fórceps 16. Se utiliza para sacar el diente hacia vestibular porque la cortical es más delgada.

Los fórceps presentan una parte pasiva (mango), que debe ser de superficie corrugada para evitar el desplazamiento del instrumento en manos del operador, una parte activa (pico o valva) y una parte intermedia. SIEMPRE deben ser utilizados por las caras libres y lo más cervical posible con el fin de evitar fracturas.

Para piezas dentales inferiores hasta la zona premolar (siendo la raíz mesial la más potente), aproximadamente el 80% de los premolares tienen dos raíces, y el 20% una sola raíz.

Nota: En la parte activa, las valvas poseen una parte cóncava que se adosa a la superficie de las caras libres, y una parte convexa que queda hacia el exterior.

Elevadores

Constan de una parte pasiva (mango), una parte intermedia (cuello) y una parte activa (hoja o punta). Pueden ser rectos, curvos, en forma triangular o de banderita. Pueden ser largos o cortos. A diferencia de los fórceps, actúan sobre las caras proximales. Presentan una parte convexa y una parte cóncava que debe estar dirigida hacia el diente que vamos a extraer. Deben ser tomados de forma palmar. Los elevadores de banderita están diseñados para la extracción de restos radiculares.

Nota: Apoyarse en la superficie dentaria que presente mayor soporte.

Secuencia del Instrumental para Exodoncias

El instrumental necesario incluye:

• Juego de diagnóstico (Dx).
• Separador de Minnesota.
• Jeringa para anestesiar.
• Espátula 7A o Legras.
• Elevadores.
• Fórceps.
• Cureta de Lucas.
• Lima para hueso.
• Instrumental para sutura.
• Instrumental rotatorio (turbina y fresas quirúrgicas).

Técnicas de Exodoncia

Técnica Cerrada

Los pasos de la técnica cerrada son:

1. Anestesia.
2. Sindesmotomía: Consiste en la sección o desprendimiento de las inserciones gingivales que se dirigen hacia el diente, con el objetivo de permitir la extracción del órgano dentario sin desgarrar los tejidos blandos y dar acceso a los instrumentos de luxación y extracción.
3. Prensión: Debe realizarse sobre superficies libres hacia apical. Las valvas de los instrumentos deben estar al mismo nivel, el eje del fórceps (ramas y valvas) debe continuar el eje longitudinal del diente, y debe realizarse con el fórceps idóneo.
4. Luxación: Desarticulación del diente, rompiendo fibras periodontales y dilatando el alvéolo. Esto se consigue mediante los movimientos de impulsión, lateralidad y rotación (solo si es monorradicular).
5. Tracción: Técnica destinada a desplazar el diente fuera del alvéolo. Se realiza cuando los movimientos previos han dilatado el alvéolo y han roto los ligamentos que soportan al diente.
6. Avulsión.

Uno de los errores más frecuentes es la fractura no planificada del remanente de la corona o de la corona del órgano dentario con la porción radicular. Esto suele ocurrir por una mala colocación del fórceps, al no aplicarlo lo más cervical posible, o cuando el resto del fórceps no coincide con el eje longitudinal del diente. De esta manera, la fuerza se transmite mejor.

Tiempos para Utilizar un Fórceps

Se distinguen tres tiempos:

1. Aprehensión: Aplicar los picos del fórceps lo más cervical posible y sujetarlo bien.
2. Impulsión: Seleccionar el fórceps adecuado.
3. Tracción: El fórceps debe estar ubicado en el eje longitudinal del diente, con previos movimientos de luxación.

Pautas para Utilizar los Fórceps

• Aplicarlo lo más cervical posible.
• Que el eje del fórceps coincida con el eje longitudinal del diente.
• Seleccionar el fórceps adecuado.
• Los picos o valvas deben estar ubicados de forma paralela, es decir, que ambos picos lleguen al mismo nivel del diente.

Técnica del Elevador

Los elevadores se utilizan aplicando el principio de palanca y cuña para desplazar el diente o raíz a lo largo de la vía de extracción a través de estas acciones: aplicación, luxación y avulsión. Tienen la particularidad de actuar por las caras proximales, a diferencia de los fórceps, ya sea mesial o distal. Cuanto más cervical o profundo lo coloquemos, más facilitará la exodoncia.

• Aplicación: Se debe buscar un punto de apoyo óseo, realizando movimientos de rotación entre el alvéolo y la raíz.
• Luxación: Movimientos de rotación, descenso y elevación. El diente se luxa haciendo girar el elevador.
• Para luego terminar con la avulsión.

Cuando utilizamos los elevadores, no es para hacer una palanca de fuerza. El elevador tiene en su parte activa dos porciones: una cóncava y una convexa. La cóncava siempre va dirigida hacia el órgano dentario que vamos a extraer, porque si ponemos la otra parte, podríamos extraer el diente vecino. El dedo índice debe ir apoyado en el tallo. Lo apoyamos sobre la cresta y hacemos el movimiento de rotación del elevador. En los restos radiculares, podemos utilizar los elevadores curvos, ya sean cortos o largos. La elección entre curvo corto o largo depende de la porción del órgano dentario que tengamos: si está más superficial, utilizamos el curvo corto; si está más profundo, el curvo largo. Generalmente, siempre hacemos girar el elevador para que el diente se avulsione. Cuando utilizamos los elevadores curvos, los colocamos lo más apical posible y los dirigimos hacia mesial o distal, según tengamos más espacio.

Pautas y Conducta del Odontólogo Post-Extracción

Después de realizar la extracción, se debe:

• Reconstrucción y observación de la estructura dentaria: Para asegurarnos de que se haya extraído completa (íntegra en toda su anatomía, que la raíz tenga la forma redondeada y no en forma de V).
• Revisión del alvéolo y legrado: Con la cureta de Lucas, se apoya sobre la pared de los alvéolos y se lleva hacia el ápice para retirar todo tejido granuloso o cualquier otro tejido que se pueda encontrar allí, especialmente en la zona apical. Se curetea e irriga con solución fisiológica, lo que permitirá, por arrastre físico, dejar el alvéolo totalmente limpio.
• Estudiar el estado de las paredes óseas: Con el objeto de comprobar fracturas en las corticales.
• Inspección de las partes blandas: La prueba de Valsalva es obligatoria cuando se trabaja en dientes posterosuperiores, ya que ayuda a diferenciar si existe una complicación de la exodoncia, como una comunicación bucosinusal. Consiste en pedirle al paciente que tome aire profundo, taparle la nariz y, con un espejo, mirar el alvéolo y pedirle que sople fuerte. Se sabe si el paciente está haciendo bien la prueba si el espejo se empaña al respirar por la boca, o si el paciente siente que el aire sale por el alvéolo.
• Constatar que existe un sangrado fisiológico y que se produce la formación del coágulo (de 5 a 10 minutos).
• Sutura de las partes blandas sobre el alvéolo.
• Colocación de un apósito de gasa: El paciente debe morder sobre ella (de 5 a 10 minutos, pero siempre se le indica más tiempo, como 30 minutos, para que la mantenga).
• Administrar medicación adecuada.

¿En qué casos se realiza curetaje?

El curetaje depende de la presencia de una imagen apical. En dientes primarios no se realiza. Todo diente que haya pasado por una patología pulpar o una enfermedad periodontal debe ser cureteado. En pacientes totalmente sanos, no se realiza curetaje. Mientras la cortical esté adherida al periostio, se mantiene; si está libre, se debe retirar totalmente.

¿Se administra antibioticoterapia a un paciente sano?

Dependiendo del cuadro clínico. Si es un paciente sano en el cual no ha habido un cuadro inflamatorio o un proceso agudo de odontalgia, solo se receta analgésico. Si son múltiples exodoncias (más de 2), sí se recetan antibióticos y analgésicos. Antes de recetar, se debe tomar en cuenta si el paciente es alérgico a algún medicamento, si padece de una enfermedad sistémica, si está tomando alguna medicación y si ha estado en contacto con anestésicos locales.

Pautas Post-Exodoncia para el Paciente

El paciente debe seguir las siguientes indicaciones:

• No realizar enjuagues durante las primeras 24 horas y efectuar compresión en la gasa durante 30 minutos.
• Aplicación de frío en la zona intervenida durante las primeras 24 horas, por periodos de 10 minutos.
• Cumplir con la dieta sugerida.
• Mantener una buena higiene bucal.
• Tener cuidado de no lesionar la mucosa yugal.
• Cumplir con la medicación sugerida.
• No fumar.
• Evitar el calor por 72 horas, tanto calor ambiental como de comida (porque la respuesta inflamatoria dura 72 horas). Se aplica calor cuando han pasado más de 72 horas y el paciente sigue con inflamación.

Tip: Si hay fusión, en el maxilar superior la cortical facilita la extracción, pero en el inferior no cede tan fácilmente.

Exodoncia Quirúrgica o Técnica Abierta

Cuando la técnica cerrada no funciona o la exodoncia se complica, se procede a realizar la exodoncia quirúrgica o técnica abierta, que consiste en una intervención mediante la cual se extrae un diente o parte de él utilizando alguna o todas las fases que componen el acto quirúrgico.

Dientes con Mayor Retención

El órgano dental que posee mayor retención son los terceros molares inferiores, seguidos por los superiores y luego los caninos superiores.

Tip: Mientras más vertical esté el diente, estará por vestibular; mientras más horizontal, por palatino.

Pasos de la Técnica Abierta

1. Anestesia.
2. Incisión.
3. Levantamiento del colgajo: Separar el tejido blando de la cortical vestibular o palatina.
4. Realizar la ostectomía: Desgaste óseo con una pieza de mano/osteotomía, que es un corte de una superficie ósea para extraerla (ambas son ventanas óseas).
5. Odontosección.
6. Regularización ósea: Palpar con el dedo para verificar que no haya bordes filosos de hueso; de haberlos, limar con lima para hueso.
7. Sutura.

Nota: La odontosección se utiliza cuando surgen complicaciones como fracturas coronarias o anquilosis dentaria para facilitar el procedimiento.

Indicaciones para la Técnica Abierta

• Dientes no erupcionados.
• Dientes erupcionados con anomalías diversas.
• Raíces dentarias/dientes con raíces anómalas.
• Dientes que soportan prótesis fijas.
• Dientes desvitalizados.
• Dientes con caries muy extensas.
• Dientes con grandes restauraciones.
• Reabsorciones dentarias.
• Anquilosis dentaria.
• Pacientes con antecedentes de trauma dental.

Ventajas de la Técnica Abierta

• Mayor visibilidad.
• Mejor aspecto.
• El paciente sufre menos.
• Tendrá un mejor postoperatorio.

Nota: Al utilizar material rotatorio, necesitamos buena irrigación y buena succión.

Instrumental Necesario para Técnica Abierta

• Separador de Minnesota: Se utiliza para retraer tejido blando y ampliar el campo visual.
• Mango de bisturí nro. 3: Puede ser corto o largo para otras especialidades.
• Pinza de Adson: Con dientes para mucosa y tejido muscular, y sin dientes para trabajar en piel. Su función es facilitar la técnica de sutura.
• Pinza Mosquito o Crill (curvo o recto): A veces se utiliza para terminar de extraer la pieza dentaria.
• Porta-agujas: Se diferencia de los Crill porque estos tienen ranuras horizontales, mientras que el porta-agujas tiene una superficie irregular y una porción acanalada en los extremos para sostener la aguja y evitar aplicar mucha presión.

Al levantar el colgajo, este es de espesor total, es decir, mucosa y submucosa.

Incisión

(Información complementada con imágenes en el documento original)

Levantamiento de Colgajo

(Información complementada con imágenes en el documento original)

Ostectomía

• Eliminar tejido óseo.
• Facilitar punto de apoyo.
• Facilitar odontosección.
• Instrumental rotatorio.
• Constante irrigación.

Odontosección

La odontosección (separación del diente) se realiza para dividir un diente. En inferiores, se divide en sentido vestíbulo-lingual. En molares superiores, donde la raíz mayor es la mesial y la palatina está sola, se hace una forma de T invertida, realizando primero la incisión mesial-distal y luego vestíbulo-palatino. La extracción de cada pieza se hace por separado, comenzando por la que tenga más movilidad, que es más fácil. También existe la forma de Y, que realiza la odontosección vestíbulo-palatino hasta el centro del diente y luego se desvía hacia mesial y distal (esta es más complicada). La odontosección se realiza en cualquier pieza dentaria para facilitar el trabajo.

Odontosección y Extracción

(Información complementada con imágenes en el documento original)

Tratamiento de la Cavidad

(Información complementada con imágenes en el documento original)

Sutura

• Hemostasia.
• Aproximar bordes de la herida.
• Lograr coaptación de los bordes de la herida.
• Eliminar espacios muertos.
• Controlar exudado del hueso alveolar.

Exodoncia de Raíces Dentarias

Puede haber complicaciones a nivel cervical, a lo largo de la raíz, a diversos niveles. Las raíces abandonadas pueden ser erupcionadas, submucosas, intraóseas o relacionadas con prótesis.

Submucosas

(Información complementada con imágenes en el documento original)

Complicaciones y Accidentes Consecuencia Directa e Inmediata del Traumatismo Operatorio

Fracturas Dentarias

El accidente más común durante la exodoncia con fórceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raíz. La máxima frecuencia se da en los molares y primeros premolares, y estos casos son a veces inevitables a pesar de todas las precauciones. En algunos casos, como en los dientes multirradiculares, la fractura de la corona incluso puede facilitar la extracción porque entonces cada raíz puede retirarse por separado; pero a menudo la fractura dentaria es evitable en la mayoría de los casos con un correcto diagnóstico clínico y radiográfico y con una técnica adecuada. La fractura de una raíz no debe verse necesariamente como resultado de un error o técnica defectuosa del odontólogo.

Factores que Contribuyen a la Fractura de la Raíz

• Dientes que, debido a un tratamiento endodóntico previo, son más frágiles.
• Anquilosis de la raíz dentaria en el hueso alveolar.
• Hipercementosis.
• Dientes con grandes destrucciones coronarias.
• Dientes con raíces largas, puntiagudas, curvas y divergentes.
• Acceso inadecuado.

Causas de Fracturas por Mala Aplicación de Fuerza

En muchas ocasiones, las fracturas se suelen producir por una mala aplicación de la fuerza ejercida sobre el diente. Esto puede ser debido a:

• Mala colocación del fórceps.
• Utilización de un fórceps inadecuado.
• Movimientos erróneos.
• Ejercer fuerzas no controladas.

Conducta a Seguir ante una Fractura Dentaria

La conducta a seguir será:

• Inspección de la porción del diente extraído: Esto nos dará una idea tanto del tamaño como de la posición del fragmento que queda en el alvéolo.
• Realizar un examen radiográfico.
• Siempre que sea posible, intentar la exéresis de este resto radicular, ya sea por el abordaje convencional (fórceps y botadores de raíces) o, si es necesario, mediante abordaje quirúrgico con las distintas técnicas (alveolectomía, odontosección, preparación de un colgajo, etc.).
• En el caso de quedar un ápice radicular (fragmento de raíz cuya dimensión mayor es menor de 5 milímetros) en la profundidad del hueso, sin síntomas inflamatorios ni presencia de lesiones periapicales, y cuya exodoncia representaría gran dificultad con peligro de lesionar estructuras nobles (seno maxilar, paquete vásculo-nervioso dentario inferior, etc.), o que exigiría una ostectomía exagerada, podríamos decidir dejar dicho resto radicular.

Luxación o Fractura de Dientes Vecinos

En ocasiones, se lesionan los dientes adyacentes o antagonistas. Estas lesiones comprenden aflojamiento o subluxación, avulsión y fractura. La subluxación del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicación de los elevadores. Aun con el correcto uso de los botadores, se transmite cierta presión al diente adyacente a través del tabique óseo interdentario. En todo caso, se recomienda colocar, durante la acción de los elevadores, un dedo sobre el diente adyacente para sostenerlo y evitar que cualquier fuerza transmitida lo afecte. Si la movilidad del diente no es muy grande, no se requiere tratamiento, pero si esta es mayor, se deberá realizar su ferulización con los dientes vecinos durante 2 a 4 semanas; en ambos casos, se deberá controlar la vitalidad del diente afectado y advertir al paciente que consuma una dieta blanda. La fractura de la corona del diente adyacente se puede producir cuando el fórceps o el botador resbala y lo golpea, o también por ejercer una fuerza excesiva contra él con un elevador mal colocado. Si el diente contiguo tiene una caries importante, este problema puede aparecer con más frecuencia. El tratamiento a realizar será conservador. Es también posible la fractura o lesión de las restauraciones de los dientes vecinos. Para prevenir este tipo de accidentes, aconsejamos ser muy cuidadosos con las maniobras operatorias de extracción dentaria.

Diente Extraído por Error

La extracción de un diente al que atribuíamos un proceso patológico, y que una vez extraído, se comprueba que era erróneo, suele ser el resultado de un diagnóstico incorrecto. Por ello, antes de hacer una exodoncia, deben apurarse al máximo las pruebas diagnósticas y los métodos conservadores. No nos podemos fiar de lo que nos diga el paciente, pues muy pocas veces puede precisar el punto de partida de un dolor que no sea agudo. Además, a menudo no entienden, según su nivel intelectual, que puede haber dolores de tipo reflejo e irradiaciones muchas veces inexplicables. No es la primera vez que nos solicitan la extracción de un diente de la otra hemiarcada o del otro maxilar, cuando el responsable reside bien lejos de donde el paciente refiere “su dolor”. Las exodoncias inútiles, indicadas en casos de neuralgias faciales sin causa dentaria, son un claro exponente de este tipo de problema.

Fractura del Hueso Alveolar

Suele ser relativamente frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar una extracción dentaria; su extensión puede ser variable, limitándose normalmente al alvéolo del diente extraído, especialmente por su lado vestibular. A menudo, representa un accidente inevitable que facilita la luxación y avulsión dentaria. Por ello, es habitual que, al hacer la inspección del diente extraído, podamos ver fragmentos de hueso alveolar adheridos a la raíz. Esto suele ser debido a la inclusión accidental del hueso alveolar entre los bocados del fórceps o a la configuración de las raíces, la forma del alvéolo, o a cambios patológicos del hueso en sí.

Fractura de la Tuberosidad

Durante la extracción de un segundo o tercer molar superior, se puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala aplicación de los elevadores o de algún tipo de fórceps son sus causas principales.

Fractura Mandibular

Es una complicación muy poco frecuente, que por lo general se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores. También puede ser posible cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se actúa sobre dientes con patología asociada como hipercementosis. Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteración patológica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa. Por todo esto, la fractura mandibular no implica necesariamente negligencia, y puede ser una complicación potencial de muchas extracciones difíciles. Si se presenta cualquiera de estas condiciones, la extracción se efectuará únicamente después de un estudio clínico y radiológico minucioso, y se debe informar al paciente previamente de esta eventualidad.

Accidentes de las Partes Blandas

Las lesiones o heridas sobre la mucosa libre alveolar o la encía suelen darse en exodoncias difíciles y complicadas y pueden provocar hemorragia, hematomas o infecciones de forma secundaria. Normalmente, su causa está en la mala praxis, técnica deficiente, o en la no utilización del método correcto de extracción. Realizaremos su prevención utilizando técnicas correctas, como una sindesmotomía, con la protección de los tejidos mediante el uso de la mano izquierda o con un buen diagnóstico previo que nos va a encaminar a técnicas quirúrgicas desde el primer momento, evitándonos así un mayor traumatismo sobre estos tejidos. También se pueden producir lesiones en mejillas, labios, lengua, mucosa palatina, suelo de la boca, etc.

Accidentes Vasculares

Durante el acto operatorio, pueden producirse hemorragias por corte o desgarro de los vasos sanguíneos, teniendo presente que siempre existirá un sangrado normal por la misma técnica quirúrgica. El sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los tejidos bucales debido a causas inflamatorias. Este sangrado en sábana por la hiperemia del tejido suele ceder con la compresión local de la zona afectada.

Si existe una lesión vascular, debemos localizar el vaso causante de la pérdida sanguínea, atraparlo con una pinza hemostática o mosquito curvo sin dientes, y hacerle una ligadura con hilo de seda o de ácido poliglicólico o una cauterización con el bisturí eléctrico. Para su correcta localización, podemos irrigar el campo operatorio con suero fisiológico estéril y, aspirando correctamente, encontraremos con facilidad el vaso que sangra.

Fractura del Instrumental

Aunque parece una posibilidad bastante difícil, se nos puede fracturar alguna pieza del instrumental usado en la exodoncia. Esto suele suceder por usar material en mal estado o por aplicar una fuerza excesiva; así, pueden romperse las puntas de los botadores o cucharillas o fresas que estén muy desgastadas, o instrumentos demasiado finos como ciertos elevadores. La actitud ante este tipo de accidente deberá ser la de extraer en la misma intervención este fragmento de instrumental localizado normalmente en el alvéolo o en los tejidos adyacentes. Si no, deberemos programar una nueva intervención quirúrgica para poder eliminarlo, dado que en muchas ocasiones estos cuerpos extraños acaban produciendo una variada gama de trastornos.

Perforación del Seno Maxilar

La perforación del suelo del seno maxilar puede producirse por causas accidentales o por causas traumáticas. Las causas accidentales son aquellas en que las raíces de los dientes están anatómicamente en la vecindad del seno y, al efectuar la extracción dentaria, puede quedarnos una comunicación bucosinusal. La existencia de infecciones de repetición favorece las perforaciones, ya que existe una inflamación crónica que destruye la zona ósea entre ambas estructuras. Las perforaciones traumáticas son aquellas que nosotros podemos provocar con un elevador, cuando se quiere luxar una raíz, o con una cucharilla al hacer un legrado intempestivo.

Si la comunicación no es muy grande, en ocasiones ni la llegamos a observar, ya que el coágulo sanguíneo puede obturar la pequeña perforación. En otros casos, podemos darnos cuenta de que hemos creado una comunicación porque al paciente, al enjuagarse la boca, le sale el agua por la nariz. Si esto sucede, la perforación sinusal suele ser importante. Ante una comunicación bucosinusal, deberemos actuar inmediatamente y no intentar realizar excesivas pruebas al paciente para poder confirmar el diagnóstico, ya que para lo único que nos van a servir es para agrandar la abertura y aumentar las posibilidades de infección. Debemos actuar de inmediato.

Complicaciones Postoperatorias

Hemorragias

Siempre después de una intervención quirúrgica, se deberán dar unas instrucciones; en ellas, se explica al paciente que siempre existe un pequeño sangrado que suele ceder en los 30-60 minutos posteriores. Hay que recordar que la colocación de un punto de sutura es un método eficaz para prevenir la alveolorragia. Si a pesar de todo existe sangrado, podríamos diferenciar las hemorragias por causas locales y las de causas generales.

Hemorragias Postoperatorias de Causas Locales

Son aquellas que se presentan después de la exodoncia y que se pueden deber a la existencia de problemas como una herida mucosa, una herida arterial o venosa, la persistencia de un ápice fracturado que sigue en su sitio, enjuagues bucales efectuados tras la extracción, succión persistente o aspiración repetida del alvéolo. Ante este tipo de hemorragia, vamos a seguir los siguientes pasos:

• Como el paciente ya no tiene anestesiada la zona, vamos a anestesiarla con una solución que no contenga más de 1:100.000 de epinefrina, ya que cantidades mayores podrían detener la hemorragia por vasoconstricción, y cuando su efecto cediera, volvería a sangrar.
• Limpieza de la cavidad bucal con suero fisiológico o agua destilada estériles y una buena aspiración de la zona sangrante para poder evaluar la causa del sangrado.
• Limpieza de la cavidad alveolar, con extracción de los coágulos y restos de estructuras óseas que hayan podido quedar en el alvéolo. Se irriga profusamente con solución salina estéril; así, podremos ver cuál es el problema local que se nos presenta.
• Si es un problema vascular, intentaremos, con pinzas hemostáticas tipo mosquito curvo sin dientes, colocar una ligadura o hacer la electrocoagulación del vaso sangrante.
• Posteriormente, tanto si tenemos causas en los tejidos blandos como si es por un sangrado óseo, rellenaremos el alvéolo con una gasa o material reabsorbible.
• Se realizará la sutura de los bordes de la herida, y quedará bien empaquetado el material reabsorbible colocado.
• Se le indicará al paciente que muerda una gasa durante unos 15 o 30 minutos.
• Si existe infección, daremos un tratamiento antibiótico.
• De forma optativa, algunos autores aceptan la administración local o por vía sistémica de medicación. En general, nosotros no lo consideramos recomendable. No obstante, si no hay una contraindicación específica (posibilidad de producir una trombosis que ya se sabrá por la anamnesis, tal como sucede en el paciente que toma anticoagulantes), el uso de ácido tranexámico, en forma de colutorio, representa una ayuda de eficacia comprobada por su acción antifibrinolítica.

Hemorragias Postoperatorias de Causas Generales

Cuando existen problemas de hemostasia, se nos pueden presentar hemorragias al cabo de varias horas, incluso días, después de haber efectuado la extracción dentaria. Una buena historia clínica nos va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias, distinguiendo:

• Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulación por déficits de factores y que han sido detectados con anterioridad.
• En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que este padece una alteración en su sistema de hemostasia, por lo que se nos presentará la hemorragia sin que nosotros lo podamos evitar.

Si esto aparece, debemos, en primer lugar, hacer todas las acciones anteriormente descritas. Si a pesar de todo persiste el sangrado, deberemos referir al paciente a un centro hospitalario para que le puedan hacer los estudios hematológicos completos, y porque, además, si la pérdida de sangre es muy cuantiosa, se deberán efectuar transfusiones. En el caso de que exista la falta de un factor de coagulación, se le deberá administrar dicho factor o bien medicamentos del tipo de los antifibrinolíticos (ácido epsilonaminocaproico, ácido tranexámico) o tratamientos sustitutivos (concentrados de plaquetas, fibrinógeno, plasma fresco, etc.). Está también indicada la medicación general coadyuvante que luche contra la ansiedad y la agitación (ansiolíticos, sedantes). Prescribiremos antibióticos si hay infección. Los antiinflamatorios estarán indicados con prudencia, ya que algunos de ellos potencian la acción de los anticoagulantes. Al contrario, los corticosteroides actúan favorablemente a nivel de la hemostasia primaria.

Hematomas y Equimosis

Es habitual que, en las exodoncias complejas o en las que se han empleado técnicas quirúrgicas, se produzcan hematomas. El hematoma es una colección sanguínea que puede difundir por los tejidos vecinos, desde el lugar de la extracción, normalmente a través de las fascias musculares. Los hematomas suelen ser más frecuentes en las personas de edad avanzada, porque existe un aumento de la fragilidad capilar y porque sus tejidos son más laxos. Existe un aumento de volumen en la zona afectada, así como un cambio de color que irá variando según se vaya transformando la sangre que está en su interior; así, el color virará desde rojo-vinoso a violeta-amarillo. Puede durar 8-9 días y a menudo se desliza por la fuerza de la gravedad hacia zonas cercanas, como por ejemplo el cuello y la zona esternal. Para intentar disminuir la posible formación de hematomas, podemos aplicar frío a intervalos de 10 minutos, posteriormente a la exodoncia, durante un máximo de 12-24 horas.

Edemas

Se presentan generalmente después de todas las extracciones dentarias quirúrgicas. No es una complicación, sino que es un proceso normal que existe en los tejidos sobre los que se ha realizado una intervención. El edema inflamatorio suele ser proporcional a la importancia de la intervención quirúrgica. La prevención del edema será nuestro mejor tratamiento; así pues, deberemos utilizar técnicas lo más atraumáticas posibles, incisiones bien diseñadas, trabajo cuidadoso, no tan solo del operador sino también del ayudante, ya que en muchas ocasiones la separación con excesiva fuerza puede producir daño en los tejidos blandos.

Trismo

Es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situación que se nos presenta con relativa frecuencia en las exodoncias quirúrgicas, especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual al efectuar extracciones convencionales. Esta incapacidad a la apertura de la boca está inducida por un espasmo muscular que se produce en relación con la inflamación producida por la intervención quirúrgica. El tratamiento consistirá en la aplicación de calor local para reducir la inflamación y analgésicos si existe dolor. Se intentarán realizar movimientos de apertura lo más rápidamente posible, ya que así, poco a poco, el paciente podrá ir abriendo más la boca. En los casos en que exista una causa infecciosa, se darán antibióticos.

Infecciones Secundarias

Deberemos precisar en primer lugar que estas complicaciones no suelen ser consecuencia directa de la extracción dentaria, sino que constituyen el avance de un proceso infeccioso preexistente.

Alveolitis

Uno de los mayores y más frecuentes problemas post-extracción son las alveolitis, que suelen ser la principal causa de dolor entre el segundo y quinto día después de la exodoncia. Su característica principal es el dolor agudo e intenso que produce. La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbación de la cicatrización de la herida alveolar, tras la extracción dentaria. Se la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares ni de tejido de granulación para organizar el coágulo sanguíneo. El coágulo, al no organizarse, se desintegra.

• Alveolitis que se presentan conjuntamente con inflamaciones óseas más extendidas: osteítis, periostitis óseas, flemones perimaxilares, etc. En este caso, la alveolitis forma parte de un proceso inflamatorio grave.
• Alveolitis húmeda o supurada.
• Alveolitis marginal superficial.
• Alveolitis seca: En este caso, el alvéolo se presenta abierto, sin existir coágulo y con las paredes óseas totalmente desnudas. La alveolitis seca es la más importante, y su clínica es muy típica. Dado el dolor muy intenso que se produce, es una de las complicaciones post-extracción que requieren mayor atención y estudio.

Alveolitis Seca

La alveolitis seca es un proceso inflamatorio agudo, no purulento, localizado en el alvéolo, que determina un retraso en la curación de la herida y se caracteriza por su aparición tardía (2-4 días después de la extracción dentaria), dolor importante e irradiado y ausencia de los signos inflamatorios típicos (tumor, calor, rubor).

Etiología de la Alveolitis

El completo relleno del alvéolo tras la extracción dentaria por tejido óseo maduro se completa normalmente en 2-3 meses; se pueden diferenciar las cinco fases ya comentadas:

1. Formación del coágulo sanguíneo.
2. Organización del coágulo por proliferación del tejido de granulación.
3. Sustitución del tejido de granulación por tejido conjuntivo.
4. Sustitución del tejido conjuntivo por hueso trabeculado.
5. Sustitución por tejido óseo maduro.

Cualquiera que fuere la noxa, esta interviene en la primera fase, interfiriendo en la formación del coágulo.

Prevención y Tratamiento de la Alveolitis

Los principales medios de prevención pueden resumirse en los siguientes puntos:

• Disminución de los factores de riesgo.
• Asepsia pre y postquirúrgica.
• Conducta operatoria meticulosa, tanto en la realización de la anestesia como en la reducción al mínimo del trauma quirúrgico.
• Prescripción de antibióticos.

El tratamiento será quirúrgico con el legrado y la limpieza de la zona.

Principios Básicos del Acto Quirúrgico

Historia Clínica

• Datos del paciente.
• Enfermedad actual.
• Antecedentes personales y familiares (enfermedades, intervenciones quirúrgicas, hábitos, medicamentos que toma).
• Interconsultas.

Exploración Clínica

• Signos: Peso, estatura, temperatura, pulso, respiración, presión arterial.
• Síntomas: Dolor, disfagia, odinofagia.
• Inspección extrabucal: Simetría facial, alteraciones de coloración cutánea, tumoraciones localizadas, alteración de la movilidad facial.
• Palpación manual.
• Inspección de la cavidad bucal: Labios, dientes, encía, mucosa, lengua.
• Palpación de la cavidad bucal.

Exámenes Complementarios

• Radiografías panorámicas/ortopantomografía.
• Tomografías computarizadas.
• Exámenes de laboratorio (hematología completa, TP, TPT, glicemia, VIH, VDRL).
• Cultivos.
• Biopsias.
• Consultas a otros especialistas.
• Valoración cardiovascular.

Materiales Quirúrgicos

• Instrumentos simples: Todos aquellos que se pueden manipular sin tener otro complemento para manipularlo, ejemplo fórceps.
• Instrumentos complejos: Son todos aquellos que necesitan tener un complemento para poder ser utilizado, ejemplo material rotatorio, lámpara de fotocurado, entre otros.

Disposición del Instrumental

• Arreglar instrumentos en forma secuencial, por ejemplo, se inicia desde la diestra, en orden de uso.
• Inspeccionar tijeras, pinzas, etc., para verificar imperfecciones y limpieza.
• Las hojas de bisturí, una vez abiertas, deben colocarse en sus respectivos mangos.
• Sacar cualquier instrumento defectuoso.
• Proteger las hojas con filo, borde y puntas.

Nota: Al momento de abrir material que esté en un empaque, debemos dejarlo caer sobre la mesa de trabajo. Al momento de colocarse los guantes para trabajar, se debe tomar en cuenta que todo lo que esté por debajo del tórax es considerado contaminante y hacia arriba menos contaminante. Si se cae algún instrumento, no debe ser utilizado.

Procedimientos Antimicrobianos

Elementos de ruptura de la cadena de transmisión de la infección y agentes biológicos como lo son los antibióticos.

Infección

Es una invasión de agentes o microorganismos patógenos que se reproducen y multiplican en el cuerpo causando enfermedad. Las enfermedades más comunes en la cavidad bucal son: caries, enfermedad periodontal (EP) y, últimamente, se han encontrado muchos trastornos en la ATM (Articulación Temporomandibular).

Preoperatorio para el Instrumental

• Esterilización: Procedimientos físicos o químicos destinados a la eliminación de microorganismos sobre objetos muy resistentes.
• Desinfección: Procedimientos utilizados para la destrucción de microorganismos en objetos inanimados.
• Antisepsia: Son todos los métodos destinados a la destrucción de la transmisión de los gérmenes por medio de la desinfección (dentro del paciente).
• Asepsia: Métodos destinados a la destrucción de la transmisión de los gérmenes por medio de la esterilización (fuera del paciente).

Esterilización por Calor Húmedo

Tiene la capacidad de destruir cualquier tipo de bacteria. Es muy costoso y, si se utiliza agua de chorro común, se oxidarán los instrumentos; debe ser agua destilada.

Esterilización por Calor Seco

Solo puede esterilizar instrumentos metálicos, tiende a dañar el filo de los instrumentos. Es obligatorio introducir el instrumental en cajas de acero inoxidable cerradas.

La esterilización también se puede realizar con peróxido de hidrógeno, con ácido peracético o con rayos gamma o ultravioletas.

Esterilización con Óxido de Etileno

• Instrumental de Equipos: Aparatos de luz con fibras ópticas, agujas para suturas hipodérmicas, espejos, implantes, equipos de cirugía oftálmica, jeringas de vidrio con metal, electrocauterio, estetoscopios.
• Artículos Plásticos: Catéteres, incubadoras, marcapasos, mascarillas, sondas, tubos, equipos de anestesia, jeringas desechables.
• Artículos de Hule: Equipos para drenaje, catéteres, sondas, tubos, guantes de cirugía.
• Instrumentos Telescópicos: Broncoscopios, cistoscopios, electrótomos, faringoscopios, lámparas, otoscopios, uteroscopios, toracoscopios.
• Varios: Ampollas cerradas, goteros, libros, motores, juguetes, cámara fotográfica.

Los viales vienen esterilizados dentro del blíster, pero al romperse el blíster, se pierde la esterilidad.

Normas de Seguridad

Normas de Vestimenta

• Mono quirúrgico o ropa limpia.
• Gorro.
• Mascarilla.
• Guantes.

Etiquetas: cirugia bucal, exodoncia, extraccion dental, Instrumental Dental, Odontología