Trastorno del Sueño (TDS)

El Trastorno del Sueño se presenta en el 50% de las personas mayores, con mayor frecuencia en mujeres (por ritmos biológicos y menopausia). Se caracteriza por la dificultad para iniciar o mantener el sueño o por una mala calidad del sueño. Se produce a pesar de que se da la facilidad necesaria para tener un sueño reparador. El diagnóstico requiere que ocurra 3 veces por semana durante 1 mes. Se asocia a diversas problemáticas durante el día (falta de ejercicio físico, mala alimentación y muchas preocupaciones).

Escenarios en la Actualidad

• Consulta por problemas del sueño.
• Porcentaje elevado de indicación farmacológica.
• Riesgo de RAM (Reacciones Adversas a Medicamentos).

Cambios en el Envejecimiento Normal

Existen tres pilares fundamentales afectados:

1. Ciclo Circadiano.
2. Ritmos Biológicos.
3. Estructura del Sueño.

Cambios Normales en el Ciclo Circadiano

• Alteración y reducción del número de sinapsis neuronal.
• Pérdida de capacidad de adaptación al cambio.
• Cambios en la visión (presbicia, dificultad para distinguir destellos de luz y luminosidad versus oscuridad).

Ritmos Biológicos Afectados

• Hormonal: Reducción de la producción de melatonina (más para dormir y menos para despertar).
• Afectivo: La depresión afecta al ciclo del sueño (da hipersomnia) o los trastornos ansiosos dan insomnio.
• Conductual: Irritabilidad porque no hay descanso o síntomas psicológicos (trastornos del sueño como el vagabundeo).

Estructura del Sueño

Sueño REM (25%):

• Duración de 90 minutos.
• Aumenta durante la noche.
• Movimientos oculares rápidos.
• Atonía muscular.
• Paradójico (fase que no todos alcanzan/logran).

Sueño No REM (75%):

1. Fase 1: Sueño ligero, fácil de despertar (10%).
2. Fase 2: Sueño de la mayor parte de la noche, de mantención y relajación del tono muscular. Disminuye el sistema nervioso autónomo, la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal y desaparecen los movimientos oculares.
3. Fase 3 y 4: Sueño más profundo, 20% de actividad cerebral pausada.

Prevalencia del Trastorno del Sueño

• Queja total de insomnio: 30-48%.
• Frecuencia a menudo o siempre: 16-21%.
• Intensidad moderada o grave: 10-28%.
• Queja de insomnio (despertar nocturno o no poder dormir de noche) + consecuencias diurnas (fatiga, cansancio): 9-15%.
• Insatisfacción con la calidad y/o cantidad del sueño: 8-18%.
• Insomnio diagnosticado: 6%.

Consideraciones en la Evaluación

Se debe evaluar la cronología y duración, trastornos de la conducta, síntomas asociados, bitácora del sueño, examen físico y exámenes complementarios.

Cambios Objetivos en el Sueño

(Evidenciables en exámenes, reportes de cuidadores y familiares, entrevista médica):

• Reducción de la fase 3 y 4.
• Menor número de horas de sueño nocturno.
• Reducción total del periodo REM.
• Aumento de la latencia REM.
• Aumento de la fase 1 y 2.
• Frecuentes interrupciones del sueño y aumento de los despertares.
• Mayores tiempos de permanencia en la cama.

Cambios Subjetivos del Sueño

(Propia percepción de la persona):

• Latencia en quedarse dormido.
• Mayor insatisfacción con el sueño.
• Cansancio y somnolencia diurna.
• Necesidad de siesta.
• Mayor demora para conciliar el sueño.

Recomendaciones de Higiene del Sueño

• La cama solo para dormir.
• Siesta de menos de 20 minutos.
• Evitar pantallas.
• Evitar alcohol.
• Actividades relajantes.
• Entorno adecuado.
• No hacer ejercicio intenso en la noche.
• Cenas ligeras.
• Rutinas nocturnas.
• Levantarse a la misma hora.

Instrumentos de Valoración del Sueño

Índice de Gravedad del Insomnio (ISI)

Instrumento autoaplicado, breve (10 minutos) que evalúa la gravedad de los componentes diurnos y nocturnos del insomnio. Consta de 5 ítems.

Puntuaciones ISI:

• 0-7: Ausencia de insomnio clínico.
• 8-14: Insomnio subclínico.
• 15-21: Insomnio clínico moderado.
• 22-28: Insomnio clínico grave.

Escala de Somnolencia de Epworth

Escala autoadministrada. Evalúa con qué frecuencia se queda dormida la persona en diversas situaciones y la frecuencia de somnolencia en 8 situaciones.

Puntuaciones Epworth:

• Puntaje máximo: 24.
• 0-10: Normal.
• 11-12: Somnolencia marginal.
• +12: Sospecha de somnolencia excesiva.

Depresión Geriátrica

Es una patología frecuente, asociada a otras comorbilidades. Aumenta el uso del sistema de salud, el riesgo de suicidio y la mortalidad. Existe un subdiagnóstico. Es una alteración patológica del estado de ánimo, caracterizada por el descenso del humor, que termina en tristeza, acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por lo menos dos semanas.

Epidemiología

• Prevalencia en Chile: 6,2%.
• Mayor prevalencia en mujeres.
• No existe diferencia en prevalencia por grupo de edad.
• Prevalencia en hospitalizados: 35-47%.
• Se asocia a poliadicciones (alcohol).
• Mayor prevalencia en personas mayores con Accidente Cerebrovascular (ACV), Enfermedad de Parkinson (EP), Infarto Agudo de Miocardio (IAM) y Cáncer (Ca).

Factores de Riesgo

• Escasa red de apoyo.
• Trastornos del sueño.
• Ser mujer.
• Dolor crónico y comorbilidades.
• Institucionalización en Establecimientos de Larga Estadía para Adultos Mayores (ELEAM).
• Bajo nivel socioeconómico.
• Antecedentes previos de depresión.
• Deterioro de funcionalidad y cognitivo.
• Abuso de alcohol.
• Eventos vitales (viudez, divorcio, nido vacío).

Forma de Presentación

El diagnóstico es difícil debido a la tendencia a negar culpa, tristeza o malestar psicológico. Consultan con menor frecuencia por esta causa. Consultan más por irritabilidad, ansiedad, síntomas físicos y cognitivos. Se ha observado mayor representación de ánimo deprimido, molestia, psicosomática y pobre satisfacción con la vida y desconfianza.

Criterios Diagnósticos DSM-5

Al menos 5 de los siguientes síntomas (debe incluir 1 de los 2 primeros), por 2 semanas con cambio en la funcionalidad:

1. Ánimo depresivo y anhedonia.
2. Pérdida o ganancia de peso.
3. Insomnio o hipersomnia.
4. Agitación o enlentecimiento psicomotor.
5. Fatiga o pérdida de energía.
6. Sentimiento de inutilidad o culpa.
7. Disminución de la concentración.
8. Pensamiento de muerte.

Criterios Adicionales DSM-5

1. Síntomas que causan malestar significativo o deterioro social/laboral.
2. No se atribuye a efectos de sustancias u otras afecciones médicas.
3. No se explica por una esquizofrenia ni por otro trastorno psicótico.
4. Nunca se ha presentado un episodio maníaco o hipomaníaco.

Cronicidad

Existe mayor probabilidad de cronicidad, ya que destaca la alta recurrencia y episodios depresivos en personas mayores. Esto ha impulsado a instaurar tratamientos de mantención muy prolongados. Se considera necesaria la terapia permanente tras el segundo o tercer episodio de depresión.

Ciclo de la Depresión en Personas Mayores

• Estresores: Enfermedades, problemas familiares, eventos vitales.
• Problemas Físicos: Insomnio, dolor, baja energía, falta de concentración y apetito disminuido.
• Comportamiento: Aislamiento social, actividad escasa, productividad disminuida y falta de iniciativa.
• Pensamientos y Sentimientos: Pensamientos negativos, baja autoestima, tristeza y desesperanza.

Síntomas Asociados a Neurotransmisores

• Serotonina: Temores, obsesiones, compulsiones.
• Dopamina: Atención, placer, recuerdos y motivación.
• Norepinefrina: Alerta, energía.

Instrumentos de Valoración del Área Mental (Estado Anímico)

Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage

Evalúa la depresión en personas mayores. Consta de 30 ítems, respuesta dicotómica, tiempo de administración breve.

Resultados Yesavage:

• Normal: 0-5.
• Depresión leve: 6-8.
• Depresión establecida: +10.

Cuestionario de Salud General de Goldberg

Prueba de detección para depresión y ansiedad. Distingue entre dos tipos de diagnósticos. Posee 2 subescalas, 9 preguntas cada una.

Resultados Goldberg:

• Subescala Ansiedad: Corte en 4 puntos. Detecta 73% de casos de ansiedad.
• Subescala Depresión: Corte en 2 puntos. Detecta 82% de casos de depresión.

Escala de Depresión de Cornell para la Demencia (CSDD)

Valora la presencia de signos y síntomas depresivos en personas con demencia. Consta de 5 ítems. Evalúa presencia/ausencia de 16 signos depresivos. Permite determinar el grado de intensidad de los signos. Tiempo de administración: 10-30 minutos. Toma en cuenta signos adicionales de depresión y cuenta con adecuadas características psicométricas.

Resultados Cornell:

• Puntuación va de 0 a 38.
• 0-8: Sin depresión.
• 9-11: Depresión leve.
• 12 o más: Depresión grave.

Instrumentos de Valoración del Área Funcional

Índice de Barthel

Valora 10 Actividades de la Vida Diaria Básicas (AVDB), en términos de dependencia o independencia.

Resultados Barthel:

• 100: Independiente.
• +60: Dependencia leve.
• 40-55: Dependencia moderada.
• 20-35: Dependencia grave.
• -20: Dependencia total.
• Persona en silla de ruedas: 90 máximo.

Escala de Hernández-Neuman

Evalúa el desempeño de Actividades de la Vida Diaria Instrumentales (AVDI). Cada una determinada por 5 variables. Incluye la dimensión de las razones de por qué no realiza la AVDI y también considera la dimensión de la importancia.

Resultados Hernández-Neuman:

• -18 a -10: Dependiente.
• -9 a -1: Dependiente, pero colabora.
• 1 a 9: Dependiente con supervisión.
• 10 a 18: Independiente.

Índice de Lawton y Brody

Valora 8 AVDI. Tres ítems excluyen a hombres: cocinar, cuidar la casa y lavar la ropa.

Resultados Lawton y Brody:

• Máxima dependencia: 0.
• Independencia social: 8.
• Hombres: 5 (máximo).
• Mujeres: 8 (máximo).

Cuestionario Funcional de Pfeffer (FAQ)

Evalúa AVDI y funciones cognitivas. Consta de 11 AVDI que requieren mayor desafío cognitivo. Aplicado al cuidador y a cuidadores de personas mayores con demencia. Aumenta la validez de los resultados del MMSE.

Resultados Pfeffer:

• 0: Normal o nunca lo hizo, pero podría solo.
• 1: Con dificultad, pero se maneja solo, o nunca lo hizo y si tuviera que hacerlo ahora tendría dificultad.
• 2: Necesita ayuda, pero lo hace.
• 3: Dependiente, no puede realizarlo.
• No dependiente: 0 a 5 puntos.
• Alteración Funcional: 6 o más.

T-ADLQ (Tecnología-Actividades de la Vida Diaria)

Indaga el desempeño de Actividades de la Vida Diaria Avanzadas (AVDS). Consta de 33 preguntas. Incorpora el uso de tecnología. Reporta el porcentaje de deterioro global y específico. Aplicado al informante. Evalúa: autocuidado, cuidado del hogar, trabajo y recreación, compras y dinero, viajes, comunicación y uso de tecnología.

Resultados T-ADLQ:

• Puntaje de corte: 29%.
• 82% sensibilidad, 90% especificidad.
• A mayor porcentaje, mayor nivel de deterioro funcional.

Cálculo: Puntaje Total / (3 x número de ítems) x 100.

Tipos de Cuidadores y Sobrecarga

Tipos de Cuidadores

Cuidador Formal

• Idealmente con capacitación.
• Se encuentra en diferentes campos de acción.
• Cuenta con apoyo de equipos de trabajo y contrato.
• Remunerado.

Cuidador Informal

Cuidado entregado por parientes, amigos o vecinos. Existe afectividad en la relación. Los cuidados se realizan como un compromiso con cierta permanencia y duración.

1. Principal: Mayor conocimiento de la persona y pasa más tiempo.
2. Secundario: Apoyo al principal, por ejemplo: cuidado de fin de semana.

¿Qué Significa Cuidar?

Significa dar apoyo diario hasta que sea necesario y muchas veces permanentemente en las AVDS. Puede ser remunerado o no. Implica establecer una relación de ayuda con una persona que está en condición de enfermedad o discapacidad.

Cambios que Trae Consigo la Tarea de Cuidar

• Cambios en las funciones de la familia.
• Cambios de relación entre el cuidador y el resto de su familia.
• El cuidador no tiene tiempo de respiro.
• Aislamiento social.

¿Qué debe Hacer la Familia para Enfrentar los Cambios?

• Aprender a vivir viendo la pérdida de capacidades del familiar.
• Reorganizar la vida familiar para la nueva situación.
• Compatibilizar el cuidado de la persona con cierta normalidad en la familia.
• Aprender a convivir con el sistema de salud.

Características de un Buen Cuidador

• Disposición para cuidar, para aprender y cuidar mejor.
• Visión/actitud positiva hacia la vejez.
• Que sea paciente y tolerante.
• Buen humor, respetuoso, creativo, flexible, empático.
• Capacidad para reconocer cuándo está sobrecargado.

Principios que Rigen los Cuidados de Personas Mayores

• Autonomía.
• Independencia.
• Dignidad.
• Privacidad.
• Satisfacción y realización personal.
• Participación.

Sobrecarga del Cuidador

Se produce por efectos físicos, psicológicos, sociales y económicos.

Factores Relacionados con el Cuidador

• Formación.
• Nivel económico.
• Salud personal.
• Género (más mujeres).
• Posibilidad de descanso.
• Edad.
• Relación con la persona.
• Personalidad previa.

Factores Relacionados con la Persona Cuidada

• Grado de dependencia del familiar.
• Impacto que ha tenido la enfermedad.
• Gravedad de la sintomatología.
• Tipo de enfermedad.

Factores Externos

• Familia y amigos.
• Instituciones sociales y asistenciales.

Autocuidado del Cuidador

Un Cuidador que se Cuida a Sí Mismo:

• Se siente bien consigo mismo.
• Detecta y previene a tiempo la sobrecarga.
• Se capacita en cómo cuidar adecuadamente.
• Se deja ayudar.
• Cuida de la salud propia.
• Toma descanso oportunamente.
• Duerme lo suficiente.
• Maneja emociones negativas.
• Hace sentir mejor a la persona.
• Mantiene contacto con redes de apoyo.
• Realiza actividades gratificantes.

Un Cuidador que NO se Cuida:

• Se siente cansado permanentemente.
• Presenta desinterés por las cosas.
• Tiene deseo de estar solo.
• Manifiesta cambios de humor y ánimo.
• Tiene dolores.
• Presenta trastornos del sueño.
• Consume exceso de fármacos.

Instrumentos de Valoración del Área Social

Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit

Mide la sobrecarga del cuidador. Autoaplicada o aplicada por un profesional. Consta de 22 preguntas. Evalúa: calidad de vida, capacidad de autocuidado, red de apoyo social y competencias para afrontar problemas.

Resultados Zarit:

• Menor o igual a 46 puntos: Ausencia de sobrecarga.
• 47-55: Sobrecarga ligera.
• Mayor o igual a 56: Sobrecarga intensa.

Escala de Cambio Percibido

Instrumento breve compuesto por 13 ítems. Desarrollado para cuidadores de personas con deterioro cognitivo. Evalúa la apreciación que tiene el cuidador en relación con la experiencia cotidiana de cuidar.

Resultados Escala de Cambio Percibido:

• Cada respuesta obtiene una puntuación de 1 a 5 puntos. El puntaje total va de 3 a 65.
• Puntaje total alto: Mejor percepción del bienestar.
• Puntaje bajo: Peor percepción de bienestar.

Cuestionario de Apoyo Social Percibido (MOS)

Autoadministrado, breve. Evalúa el apoyo social en pacientes con enfermedades crónicas. Considera aspectos cuantitativos (redes sociales) y aspectos cualitativos (dimensiones del apoyo social).

Resultados MOS:

Las respuestas van de 1 a 5 puntos.

• Índice Global de Apoyo Social: Suma de todas las respuestas (máximo 95, media 57 y mínimo 19).
• Apoyo Emocional: Suma de las respuestas 3, 4, 8, 9, 13, 16, 17 y 19 (40-24-8).
• Ayuda Material: Suma de las respuestas 2, 5, 12 y 15 (20-12-4).
• Relaciones Sociales, de Ocio y Distracción: Suma de las respuestas 7, 11, 14 y 18 (20-12-4).
• Apoyo Afectivo: Suma de las respuestas 6, 10 y 20 (15-9-3).

Herramientas de Mapeo Familiar y Social

Genograma

Registra información sobre la estructura de una familia y las relaciones entre sus integrantes.

Ecomapa

Representa la familia y sus contactos en el ambiente que lo rodea.

Etiquetas: Adulto mayor, geriatría, insomnio, trastornos del sueño