U.3 A) Inducción de la ovulación

Se ha descrito la inducción de la ovulación.

¿Cuáles son los objetivos clínicos de inducir la ovulación?

• Provocar el desarrollo y la liberación de uno o varios folículos viables para aumentar la probabilidad de concepción espontánea o mediante técnicas asistidas.
• Poder programar el momento óptimo de las relaciones sexuales o de procedimientos (inseminación intrauterina, extracción ovocitaria).

¿En qué casos es útil inducir la ovulación?

• Mujeres con ovulación infrecuente (dificultan la localización del momento fértil).
• Mujeres con anovulación.
• Síndrome de ovario poliquístico (frecuente causa de anovulación).
• Ciclos menstruales irregulares (impiden localizar el momento fértil).
• Amenorrea secundaria.
• Preparación para técnicas de reproducción asistida.
• Paso previo en protocolos de fecundación in vitro, para controlar y sincronizar la ovulación.

¿Cuáles son las contraindicaciones de la inducción de la ovulación?

Contraindicaciones absolutas

• Embarazo confirmado.
• Tumores dependientes de hormonas sexuales activos (por ejemplo, cáncer de mama o de endometrio).
• Enfermedad sistémica grave e incontrolada (incluye procesos autoinmunes severos u otras condiciones sistémicas que comprometen la salud general).
• Insuficiencia cardiaca severa.

Contraindicaciones relativas (desaconsejan la inducción)

• Cáncer previo tratado: valorar según tipo, estadio y periodo libre de enfermedad.
• Enfermedad hepática o trombofilia activa (los tratamientos hormonales pueden aumentar el riesgo trombótico).
• Infección pélvica activa.
• Patología uterina no resuelta (pólipos, ciertas malformaciones uterinas).

¿Cómo es el proceso de inducción de la ovulación?

1. Evaluación inicial: exploración ginecológica y pruebas para descartar patologías que afecten la fertilidad.
2. Administración hormonal o farmacológica: se inician en los primeros días del ciclo menstrual. Cuando se emplean gonadotropinas inyectables, suelen durar aproximadamente 10–15 días, hasta que los óvulos maduran.
3. Ecografías de control:
   • Monitorizar el crecimiento folicular.
   • Determinar el momento adecuado para inducir la ovulación.
4. Inducción de la ovulación: cuando los folículos alcanzan un tamaño adecuado (generalmente alrededor de 18 mm) se induce la ovulación mediante la administración de hCG u otros análogos según protocolo.

U.3 B) Punción ovárica

¿Cuándo se realiza la punción ovárica?

• Paso previo para someter los óvulos a fecundación in vitro (FIV).
• Para donar los óvulos.
• Cuando una mujer desea preservar su fertilidad (posterior vitrificación de los ovocitos).

¿Cómo es el proceso de donación de óvulos?

1. Entrevista y pruebas médicas: evaluación médica, evaluación psicológica, análisis de sangre y orina.
2. Estimulación ovárica: inyecciones diarias de hormonas durante 10–12 días para estimular los ovarios.
3. Seguimiento: ecografías para controlar el desarrollo de los folículos. Un folículo se considera maduro cuando tiene un diámetro superior a 16–18 mm.
4. Administración de hCG: favorece la maduración final de los ovocitos y desencadena la ovulación entre 36 y 48 horas después de su administración.
5. Preparación para la intervención: la paciente debe acudir en ayunas al menos 6 horas antes de la intervención (por la sedación).
6. Anestesia: sedación suave para el procedimiento.
7. Punción folicular: aspiración folicular guiada por ecografía, con el material recogido a temperatura controlada.
8. Análisis del líquido folicular: realizado por embriólogos en busca de óvulos maduros.

¿Cuáles son los requisitos para donar óvulos?

• Tener entre 18 y 35 años.
• Buena salud física y psicológica.
• Descartar enfermedades ginecológicas, genéticas y de transmisión sexual.
• Buena reserva ovárica.
• No haberse realizado tatuajes o piercings en los seis meses previos (según protocolo de la clínica).
• No estar en periodo de lactancia.

Riesgos y efectos secundarios de la extracción de ovocitos por punción

1. Riesgos y efectos secundarios de la anestesia

• Malestar, mareos.
• Bajada de la presión arterial.
• Vómitos.

2. Riesgos y efectos secundarios de la punción

• Lesión de órganos pélvicos.
• Hemorragias.
• Infección pélvica.
• Molestias abdominales.

Preguntas frecuentes relacionadas

¿Es posible realizar la punción si hay un endometrioma? Sí. Es posible realizar la punción aunque exista un endometrioma en uno o ambos ovarios, valorando individualmente el riesgo y la técnica a emplear.

¿Pueden fecundarse folículos con tamaño superior a 23 mm tras la punción? Cuando un folículo alcanza 23 mm o más puede indicar crecimiento excesivo y, en ocasiones, ovulación prematura. La ovulación prematura reduce la probabilidad de recolectar los ovocitos antes de su liberación, lo que puede afectar el éxito del tratamiento.

Requisitos y pruebas para la donación de esperma (RA3)

Requisitos para donar esperma

• Límite de edad: hasta los 50 años (según normativa del centro).
• Buena salud física y mental.
• Plena capacidad para el consentimiento.
• No tener seis hijos o más (criterio aplicable en algunos centros).

¿Qué pruebas de calidad del semen se realizan?

• Vitalidad espermática: porcentaje de espermatozoides vivos (mínimo recomendado 80%).
• Movilidad espermática: bajo porcentaje de espermatozoides inmóviles.
• Morfología espermática: forma espermática según criterios estandarizados (cabeza, pieza media y cola).
• Concentración: superior a 15 millones de espermatozoides por ml (valor de referencia OMS).
• Pruebas de congelación y descongelación: evalúan la supervivencia y la calidad tras descongelar la muestra.

Cribado inicial y proceso de selección

• Historia clínica: edad, estado de salud, antecedentes médicos y familiares, examen físico básico.
• Pruebas iniciales: serologías (VIH, hepatitis, sífilis, otras), estudio genético familiar y seminograma.
• Entrevista y consentimiento informado: explicación legal y ética, firma de consentimiento y normas sobre anonimato y uso de la muestra.
• Evaluaciones psicológicas: valoración psicosocial según protocolo de la clínica.
• Pruebas adicionales: cribado genético y pruebas repetidas de infección durante el periodo de cuarentena.

Extracción u obtención de la muestra seminal

• Método de obtención: masturbación en sala privada del laboratorio, depositando el eyaculado en recipiente estéril; en casos especiales se emplean técnicas quirúrgicas.
• Requisitos previos: periodo de abstinencia sexual recomendado (generalmente 2–5 días). Evitar alcohol y drogas.

Contraindicaciones y motivos de exclusión

• Infecciones transmisibles activas.
• Mala calidad seminal persistente.
• Enfermedades genéticas hereditarias relevantes.
• Consumo de sustancias y condiciones médicas que supongan riesgo para receptores o descendencia.

Preservación de gametos y otros métodos (RA3.d)

Vitrificación (óvulos, embriones)

• Qué es: congelación ultrarrápida que evita la formación de cristales de hielo mediante altas concentraciones de crioprotectores y enfriamiento instantáneo (inmersión en nitrógeno líquido a −196 °C).
• Usos: ovocitos, embriones y blastocistos; ofrece mejores tasas de supervivencia y embarazo tras descongelación.
• Ventajas: menor daño por hielo y mayor tasa de supervivencia que la congelación lenta para ovocitos.

Congelación lenta (semen)

• Qué es: descenso controlado y gradual de la temperatura con crioprotectores.
• Usos: preservación de espermatozoides para tratamientos, donación o antes de tratamientos gonadotóxicos (quimioterapia).
• Ventajas: técnica robusta y ampliamente usada para semen.

Trasposición ovárica

• Qué es: traslado quirúrgico de los ovarios para alejarlos del campo que recibirá radiación.
• Usos: en mujeres que van a recibir radioterapia pélvica.
• Ventajas: preserva la función ovárica (ciclos menstruales y producción hormonal).

¿Cuándo se necesita preservar la fertilidad?

• Pacientes oncológicas: quimioterapia y radioterapia son gonadotóxicas.
• Deseo de retrasar la maternidad: la cantidad y calidad ovocitaria disminuye con la edad.
• Enfermedades que afectan la fertilidad, por ejemplo la endometriosis.

Pasos de la vitrificación (resumen)

1. Retirar la corona radiata (según técnica).
2. Deshidratar los ovocitos para evitar la formación de cristales de hielo internos.
3. Añadir crioprotectores.
4. Introducir en un soporte y sumergir en nitrógeno líquido.
5. Almacenar en tanque de nitrógeno líquido.

Pasos de la congelación lenta del semen

1. Recogida o extracción de la muestra.
2. Mezcla con crioprotector.
3. Congelación controlada.
4. Almacenamiento en banco de semen.

UD4 U.4 A) Anamnesis

¿Qué es la anamnesis? Es la recogida de información sanitaria mediante preguntas específicas realizadas al paciente o a personas relacionadas, para obtener datos útiles para formular un diagnóstico y planificar el tratamiento.

Tipos de anamnesis

• Anamnesis directa: información aportada por el propio paciente.
• Anamnesis indirecta: información obtenida de familiares, cuidadores o terceros cuando el paciente no puede responder.

¿Cómo realizar correctamente la anamnesis?

1. Entrevista estructurada: seguir un orden lógico: identificación del paciente, motivo de consulta, historial sanitario, antecedentes, medicación, alergias, hábitos de vida y factores psicosociales.
2. Comunicación empática y abierta: crear confianza para obtener información veraz.
3. Registro claro y completo: documentar datos relevantes, fechas, medicamentos y alergias para evitar errores y malinterpretaciones.

Errores frecuentes

• Preguntas demasiado generales.
• No verificar la información (puede provocar errores terapéuticos).
• Sesgos: no tener en cuenta el contexto del paciente.
• Suposiciones: deducir información sin preguntar o contrastar.

Recomendaciones

• Preparar guiones o checklists.
• Priorizar la información de calidad.
• Combinar anamnesis con exploración física y pruebas complementarias.

U.4 B) Análisis bioquímico hormonal femenino

¿Qué mide? Suele medir concentraciones sanguíneas de hormonas clave:

• FSH: hormona folículo estimulante; regula la maduración folicular.
• LH: hormona luteinizante; participa en la maduración folicular y desencadena la ovulación con su pico; estimula la secreción de progesterona por el cuerpo lúteo.
• Estradiol (E2): el estrógeno principal.
• Progesterona: prepara el endometrio para la implantación y mantiene el embarazo en fases tempranas.
• Prolactina: estimula la producción de leche; niveles elevados pueden alterar la fertilidad.
• Hormona antimülleriana (AMH): marcador de la reserva ovárica (más AMH indica mayor reserva; niveles muy elevados pueden asociarse a ovario poliquístico).

Estas pruebas se interpretan en conjunto con la historia clínica y la ecografía.

¿Cuándo realizar las pruebas?

• FSH, LH y estradiol: en días 2–5 del ciclo.
• Progesterona: en la fase lútea (aprox. día 21 en ciclos de 28 días).
• AMH: puede medirse en cualquier momento del ciclo (nivel relativamente estable).
• Extracción en ayunas si se incluyen pruebas metabólicas o lipídicas.
• Informar sobre medicación y anticonceptivos, ya que pueden alterar los resultados.

Interpretación (resumen)

• FSH alta con estradiol bajo: disminución de la reserva ovárica o menopausia incipiente.
• AMH baja: menor reserva ovárica.
• AMH alta: puede indicar síndrome de ovario poliquístico.
• Prolactina elevada: puede causar amenorrea y galactorrea.
• Alteraciones de TSH/T4: afectan el ciclo y la fertilidad.

U.4 C) Análisis bioquímico hormonal masculino

¿Qué incluye? Suele medir:

• Testosterona total: para valorar hipogonadismo y libido.
• FSH y LH: para distinguir entre hipogonadismo primario (testicular) y secundario (hipotalámico/hipofisario).
• Prolactina: su elevación puede causar disfunción sexual e indicar afectación hipofisaria.
• TSH y T4 libre: para descartar disfunción tiroidea que afecte la fertilidad.

¿Cuándo realizar las pruebas?

• Extracción por la mañana (debido a la variación circadiana de la testosterona).
• En ayunas si se incluyen pruebas metabólicas.
• Informar sobre medicaciones, suplementos hormonales y uso de testosterona exógena.

Resultados sugerentes

• Testosterona baja con FSH/LH elevadas: hipogonadismo primario.
• Testosterona baja con FSH/LH bajas o normales: hipogonadismo secundario.
• FSH elevada con alteración del espermiograma: fallo testicular.
• Prolactina elevada: posible adenoma hipofisario.
• Alteraciones tiroideas o autoinmunidad: pueden afectar la función reproductiva.

U.4 D) Espermiograma (seminograma, espermograma)

¿Qué es? Examen macroscópico y microscópico de una muestra de semen obtenida por eyaculación.

Objetivo principal

Valorar la capacidad reproductiva del hombre y orientar el diagnóstico de infertilidad o alteraciones seminales.

Parámetros analizados

• Volumen seminal y pH: evalúan la función de las glándulas accesorias.
• Concentración de espermatozoides: número por ml y total por eyaculado.
• Motilidad: porcentaje de espermatozoides móviles y tipo de movimiento.
• Morfología: proporción de espermatozoides con forma normal según criterios estandarizados.
• Vitalidad: tasa de supervivencia de los espermatozoides.

Recomendaciones antes de realizar un espermiograma

• Abstinencia sexual entre 2 y 5 días.
• No haber tenido fiebre en los últimos días.
• No tomar medicamentos que puedan alterar la espermatogénesis (consultar con su médico).
• Evitar drogas, alcohol y tabaco.
• No haber recibido recientemente vacunas o tratamientos hormonales.
• Preferentemente, la muestra se toma por la mañana.

¿Los valores del espermiograma definen fertilidad? No; son rangos estadísticos y continuos. Un hombre puede concebir con valores por debajo de los límites de referencia, y también puede presentar valores normales y no lograr un embarazo por otros factores.

Recuento de espermatozoides móviles (REM)

Corresponde a la cantidad de espermatozoides móviles con trayectorias rectilíneas por ml de semen.

• REM > 3 millones/ml: se puede considerar inseminación artificial.
• REM entre 1 y 3 millones/ml: suele recomendarse fecundación in vitro (FIV) convencional.
• REM < 1 millón/ml: recomendación de microinyección intracitoplasmática (ICSI).

U.4 E) Capacitación espermática

¿Qué es la capacitación espermática? Transformaciones que experimentan los espermatozoides al avanzar por el aparato reproductor femenino, que les permiten adquirir capacidad fecundante.

¿Qué son las técnicas de capacitación espermática? Procedimientos de laboratorio que seleccionan y preparan espermatozoides móviles, viables y capaces de fecundar.

¿Por qué son necesarias in vitro? En inseminación artificial los espermatozoides no atraviesan el tracto femenino; por eso es necesario reproducir in vitro las modificaciones moleculares de la capacitación para lograr su capacidad fecundante.

Técnicas de capacitación espermática

Técnicas clásicas

• Swim-up: se basa en la capacidad de los espermatozoides móviles para nadar desde el sedimento seminal hacia un medio limpio; útil cuando la muestra tiene buena motilidad.
• Gradientes de densidad: emplean medios de diferente densidad; los espermatozoides más aptos atraviesan los gradientes y se separan en el fondo.

Técnicas avanzadas

• MACS: elimina espermatozoides apoptóticos marcados con anexina V, mejorando la calidad final.
• PICSI (selección por ácido hialurónico): selecciona espermatozoides con mayor capacidad de unión a la zona pelúcida simulada, asociado a mejor integridad del ADN.
• Microfluidos y filtros microfluídicos: reproducen condiciones de flujo similares al tracto femenino para seleccionar espermatozoides con motilidad progresiva y menor daño de ADN.

Reproducción asistida

T5 a) Áreas del laboratorio de reproducción

Quirófano

Zona donde se realizan procedimientos invasivos y punciones foliculares.

Laboratorio de andrología

Procesamiento de muestras de semen:

• Espermatogramas.
• Preparación para FIV/ICSI.
• Pruebas de fragmentación de ADN.

Laboratorio de embriología

Debe estar contiguo al quirófano y mantener condiciones ambientales y de ventilación estrictas:

• Fecundación in vitro (FIV) y/o ICSI.
• Observación de la fecundación y del desarrollo embrionario.
• Cultivo de embriones en incubadoras avanzadas (a menudo con tecnología time-lapse).

Laboratorio de criobiología (criobanco)

Almacenamiento seguro y a largo plazo en nitrógeno líquido de:

• Espermatozoides.
• Óvulos.
• Embriones.

Quirófano de FIV

Donde se realiza la punción folicular (extracción de óvulos) y la transferencia embrionaria.

Sistemas de filtración de aire (HEPA) para mantener la pureza ambiental.

T5 b) Inseminación artificial

1. Evaluación médica: evaluación de la salud reproductiva de la pareja, incluyendo pruebas de sangre y ecografías.
2. Estimulación ovárica: medicación hormonal para promover la maduración de uno o más óvulos; monitorización por ecografía.
3. Recolección y preparación del semen: procesamiento para seleccionar los espermatozoides más móviles y saludables.
4. Inseminación: introducción del semen procesado en el útero en el momento óptimo de ovulación.
5. Seguimiento: pruebas de embarazo y control de la salud de la mujer.

T5 c) Pasos de la fecundación in vitro (FIV)

1. Estimulación ovárica: administración de hormonas para obtener múltiples óvulos (duración habitual 6–10 días).
2. Punción folicular: obtención de los óvulos mediante aspiración bajo anestesia.
3. Recogida y preparación del semen: periodo de abstinencia 3–5 días; capacitación espermática para seleccionar espermatozoides de calidad.
4. Inseminación y fecundación:
   • FIV convencional: óvulos y espermatozoides co-incubados para que la fecundación se produzca de forma natural in vitro.
   • ICSI: microinyección de un espermatozoide directamente dentro del óvulo.
5. Comprobar la fecundación: entre 16 y 20 horas tras la fecundación se confirma la presencia de pronúcleos y corpúsculos polares.
6. Cultivo embrionario: los cigotos evolucionan a embriones y blastocistos; se vigila su desarrollo durante varios días.
7. Preparación del endometrio: medicación hormonal (estrógenos y progesterona) para optimizar la receptividad uterina.
8. Transferencia de embriones: introducción del embrión de mayor potencial mediante cánula específica.
9. Prueba de embarazo: entre 10 y 15 días mediante detección de beta-hCG en sangre u orina.

Destinos para embriones de buena calidad que no se transfieran:

• Criopreservación para futuras transferencias.
• Donación a personas con problemas de fertilidad.
• Donación para investigación (según consentimiento).

T5 d) Microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)

Consiste en microinyectar un espermatozoide directamente en el interior del óvulo. Permite superar barreras de fertilidad, especialmente en casos de factor masculino severo.

Diferencias entre FIV convencional e ICSI

• FIV convencional: óvulo y espermatozoides se ponen en contacto y el espermatozoide debe atravesar las barreras del ovocito.
• ICSI: el espermatozoide se introduce directamente dentro del óvulo mediante microinyección.

T5 e) Finalidad y etapas del cultivo embrionario

Finalidad: conseguir embriones capaces de implantarse y desarrollarse hasta el nacimiento de bebés sanos.

Etapas del cultivo embrionario

• Día 1: valoración de la fecundación (cigotos).
• Día 2: 2–4 células (blastómeras).
• Día 3: 6–8 células; el embrión comienza a expresar sus genes.
• Día 4: estadio de mórula (compactación).
• Día 5 en adelante: estadio de blastocisto; los blastocistos de buena calidad tienen mayor probabilidad de implantación.

Condiciones del cultivo

Necesitan condiciones muy estables: control de temperatura, concentración de CO2 y O2, humedad y suministro de nutrientes.

Tipos de medios de cultivo

• Medios secuenciales: nutrientes añadidos según las necesidades del embrión en cada etapa.
• Medios únicos: contienen desde el inicio todos los nutrientes necesarios para todo el desarrollo embrionario in vitro.

T5 f) Transferencia embrionaria en fresco vs congelada

• Transferencia en fresco: se realiza en el mismo ciclo de estimulación y fecundación. Ventaja: tiempo de espera menor. Inconveniente: el endometrio puede no estar óptimo si la estimulación fue intensa.
• Transferencia congelada: los embriones se vitrifican y se transfieren en un ciclo posterior cuando el entorno uterino está más equilibrado; permite pruebas genéticas previas si procede.

T5 g) Diagnóstico genético preimplantacional (DGP) y cribado (PGS)

¿Qué es el diagnóstico genético preimplantacional (DGP)? Técnica para detectar anomalías en el material genético de los embriones que ayuda a elegir el embrión más adecuado para la transferencia y prevenir la transmisión de enfermedades genéticas graves.

DGP (monogénicas): permite la detección de enfermedades heredadas por un solo gen (ej.: síndrome X frágil, enfermedad de Huntington, distrofias musculares).

Cribado genético preimplantacional (PGS): identifica alteraciones en número o estructura cromosómica (aneuploidías), como el síndrome de Down.

Indicaciones para realizar DGP

• Al menos un progenitor es portador de una enfermedad genética hereditaria.
• Alteración del cariotipo en uno de los progenitores.
• Cuando se busca un hermano compatible para trasplante («bebé medicamento»).
• Varios fracasos repetidos en ciclos de FIV o fallos de implantación.
• Abortos de repetición.
• Mujer de edad avanzada.
• Antecedente de embarazo aneuploide.
• Casos concretos de esterilidad masculina con indicación genética.

Pasos para realizar el DGP

1. Biopsia embrionaria: se extrae una o varias células del embrión (día 3: una o dos células; blastocisto: varias células del trofoectodermo) mediante láser o técnicas químicas.
2. Tubing o entubado: las células extraídas se colocan cuidadosamente en un tubo para su posterior procesamiento.
3. Análisis del ADN extraído: técnicas disponibles incluyen FISH, array-CGH, PCR o secuenciación (según la alteración buscada y la capacidad del laboratorio).
4. Valoración de resultados: identificación de embriones genéticamente aptos para transferencia.

Etiquetas: donación de óvulos, Fecundación in vitro, inducción de la ovulación, preservación de la fertilidad, punción ovárica