Hepatitis A (VHA)

Características clínicas y diagnóstico

Bilirrubinemia y viriones de VHA en heces pueden detectarse antes de haber pasado un mes tras la exposición.

Brotes y diagnóstico molecular

En brotes alimentarios, el diagnóstico molecular puede realizarse a partir de una pequeña región genómica (VP1).

Profilaxis del VHA

Medidas generales: higiene personal (lavado de manos), medidas de higiene ambiental (depuración del agua de bebida y de las aguas residuales).

Vacunación

Vacuna inactivada con formaldehído y calor. Adyuvante: hidróxido de aluminio o virosomas. Aumenta la inmunogenicidad: el 97% de los vacunados con la 1.ª dosis son inmunes al mes de su aplicación; 100% tras la 2.ª dosis. Muy segura; efectos adversos muy escasos. No está indicada en embarazadas por no haberse determinado su seguridad (no está indicada, pero tampoco está contraindicada).

Contraindicaciones

• Historia de reacción grave a una dosis previa de vacuna frente al VHA.
• Alergia a algún componente de la vacuna.
• No se requiere precaución especial en inmunodeficientes por ser una vacuna inactivada («virus inactivados»).
• No se han descrito, en general, reacciones adversas graves.

Indicaciones de vacunación

Vacunación indicada en algunos grupos de riesgo (texto original respetado en su contenido):

• Candidatos al trasplante hepático.
• Niños >12 meses que acuden a guardería.
• Viajeros a zonas endémicas.
• Hepatopatía crónica o hepatitis B o C.
• Pacientes hemofílicos.
• Pacientes candidatos a trasplante de órganos.
• Familiares o cuidadores de pacientes con hepatitis A.
• Personas infectadas por VIH.
• Varones homosexuales con contactos sexuales múltiples.
• Usuarios de drogas por vía parenteral.
• Manipuladores de alimentos.
• Personal que trabaja en guarderías infantiles u hospitales e instituciones asistenciales y otras situaciones de riesgo ocupacional.

Profilaxis pasiva (inmunoglobulina)

Mezcla de plasmas humanos sometidos a concentración de anticuerpos por fraccionamiento con etanol, obteniéndose un preparado polivalente que contiene anticuerpos anti-VHA (Ac anti-VHA) y trazas antigénicas (Ag VHA). Se administra por vía intramuscular. Debe proporcionar títulos suficientemente altos de anticuerpos anti-VHA en sangre durante 2–4 meses.

Dado que la vacuna tarda unos 15–20 días en generar inmunidad, es recomendable administrar profilaxis pasiva intramuscular junto con vacunación cuando proceda (no se deben administrar la vacuna y las gammaglobulinas en el mismo sitio). Dosis: 0,02 ml/kg (máximo de 3 ml en lactantes y 5 ml en niños).

Indicaciones de la profilaxis pasiva

• Preexposición → individuos que van a viajar a regiones de endemicidad alta o intermedia en un plazo de 14 días y no tienen tiempo de desarrollar inmunidad por vacunación.
• Post-exposición → prácticas de riesgo, contactos íntimos en convivientes, casos acontecidos en instituciones cerradas y ante brotes epidémicos.
• Individuo ≥40 años dentro de los primeros 14 días de la exposición y recién nacidos en los que la madre padeciera hepatitis A en el último trimestre de la gestación.

Medidas a tomar en pacientes infectados

• En pacientes asintomáticos detectados o con clínica leve → seguimiento clínico.
• Cuando se presenta una forma complicada de hepatitis A (alteraciones de la coagulación, insuficiencia hepática, etc.) → ingreso hospitalario.
• Siempre estudiar e investigar el origen del brote.

Hepatitis E (VHE)

Etiología y estructura

Muy similar al VHA; pertenece a la familia Hepeviridae. ARN monocatenario con cuatro genotipos (I–IV) y un único serotipo. Morfología esférica y carece de envoltura.

Epidemiología y distribución mundial

Endémico en ciertos países de África y Asia; hiperendémico en India, Bangladesh y China. En países endémicos, el reservorio puede ser desconocido. Han ocurrido brotes de hepatitis E en amplias zonas geográficas, especialmente en países en vías de desarrollo con saneamiento ambiental inadecuado.

En países desarrollados, se aprecia alrededor de un 1–2% de la población sana con anti-VHE positivo en suero, por lo que la infección puede cursar de forma subclínica.

El reservorio puede ser humano o animal, destacando el cerdo, el jabalí y el ciervo.

Mecanismo de transmisión y huéspedes susceptibles

Mecanismo de transmisión: fecal-oral (genotipos 1 y 2); ingesta de carne de cerdo, jabalí o ciervo cruda o mal cocinada (genotipos 3 y 4). La transmisión persona a persona y vertical es infrecuente, aunque existe alerta por la posibilidad de transmisión por transfusiones.

Huéspedes susceptibles: viajeros a zonas endémicas, personas que trabajan con posibles reservorios animales y enfermos con hepatopatías crónicas.

Rasgos clínicos

Periodo de incubación: aproximadamente 40 días, con un rango de 15–60 días.

Sintomatología: similar a la de otras hepatitis virales agudas (ictericia, coluria, acolia, etc.). En ocasiones cursa de forma subclínica. No hay evidencia clara de cuadros crónicos en la mayoría de genotipos humanos.

Tasa de letalidad: 1–3% en la población general; 15–25% en mujeres embarazadas.

Diagnóstico

Debido a la baja prevalencia en países como España, no se realiza diagnóstico de rutina. Normalmente se realiza el diagnóstico por exclusión de otras hepatitis agudas (hepatitis A, B, C y D en infección aguda).

Diagnóstico de laboratorio: elevación de transaminasas, detección de viriones en heces y anticuerpos frente al VHE. Las IgM anti-VHE aparecen en infección aguda y desaparecen posteriormente, mientras que las IgG anti-VHE aparecen más tardíamente. El diagnóstico por PCR detecta el material genético del virus.

Profilaxis del VHE

• No ingerir carnes crudas o mal cocinadas (especialmente de cerdo, jabalí o ciervo).
• Asegurar abastecimiento de agua potable y saneamiento adecuado.
• No consumir moluscos crudos ni frutas o verduras sin lavar o sin pelar.
• Mantener medidas de higiene personal (lavado de manos).
• No existe gammaglobulina ni vacuna eficaz contra la hepatitis E disponible de uso general.

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