PATOLOGÍAS OBSTRUCTIVAS

Las patologías obstructivas se caracterizan por una limitación del flujo aéreo en reposo, más que en el esfuerzo. Para diagnosticar las obstrucciones, se realiza una espirometría, cuyos valores de FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo) se clasifican en: normal (>80%), moderado (50-79%), grave (<50%) y muy grave (<35%). En un síndrome obstructivo, se observa un aumento del volumen residual (VR) y de la capacidad residual funcional (CRF). El volumen corriente (VT) tiende a desplazarse hacia el volumen de reserva inspiratorio (VRI).

EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)

La EPOC engloba trastornos caracterizados por una estructura anormal de las vías respiratorias que obstruye el flujo de aire hacia y desde los pulmones. Sus causas incluyen la exposición a gases tóxicos (especialmente en fumadores), factores genéticos y la edad avanzada. El diagnóstico de EPOC se basa en la valoración del esputo, la espirometría y otras pruebas para evaluar el volumen y el flujo respiratorio.

BRONQUITIS CRÓNICA

Se define como la presencia de tos y expectoración durante al menos tres meses al año, por dos años consecutivos, sin que exista otra enfermedad que justifique estos síntomas. Se caracteriza por inflamación de la mucosa bronquial, destrucción de la pared ciliar (lo que impide su correcto funcionamiento), hiperplasia de las células productoras de moco y un aumento de la densidad del mismo. Esto conduce a una reducción de la vía aérea, obstrucción, disminución de la oxigenación e insuficiencia respiratoria.

Signos y Síntomas

• Tos y expectoración
• Disnea
• Cianosis
• Tórax en tonel
• Menor expansión torácica
• Roncus, sibilancias y crepitantes
• Aumento del trabajo de la musculatura respiratoria
• Fiebre
• Asinergia ventilatoria y desadaptación al esfuerzo

Objetivos de la Fisioterapia

• Limpiar vías aéreas
• Ventilar y educar
• Flexibilizar
• Fortalecer: Musculatura respiratoria, miembros superiores (MMSS) y miembros inferiores (MMII)
• Adaptar al esfuerzo
• Relajar
• Educar en higiene de vida

Tratamiento Fisioterapéutico

Limpieza Bronquial

• Humidificar las secreciones
• Técnicas de expectoración activas
• Educación sobre tos y expectoración
• Ventilación dirigida
• Drenaje postural (bajo control)
• Ayudas manuales

Oxigenoterapia (Prescripción Médica)

• Prolongada o discontinua
• Control del caudal

Reeducación Respiratoria (Concienciación Respiratoria)

• Reeducación diafragmática
• Ventilación dirigida (VD) adaptada (para asinergias)
• Trabajo de abdominales
• Control del ritmo respiratorio: Cadencia orientada a la espiración
• Ventilación localizada
• Reeducación costal asistida (espiración)

Relajación

Flexibilización

Entrenamiento de la Musculatura Respiratoria (MMRR)

• Entrenamiento de la musculatura inspiratoria (resistida / facilitada + resistida)

Ejercicios de Miembros Superiores (MMSS) y Miembros Inferiores (MMII)

ADAPTACIÓN AL ESFUERZO

La adaptación al esfuerzo permite al paciente realizar las mismas actividades con menor fatiga, reducir la disnea y la hiperventilación, aumentar la tolerancia al esfuerzo, mejorar la calidad de vida y disminuir la necesidad de atención médica y hospitalizaciones.

Evaluación y Protocolo

Se realiza una prueba de esfuerzo (p. ej., test de marcha de 6 minutos). Si la afectación es leve, se trabaja como en un individuo sano; si es moderada, entre el 50-80% de la tolerancia máxima; y si es grave, a menos del 40% de la tolerancia máxima de esfuerzo del paciente. Se deben controlar la frecuencia cardíaca (FC), la tensión arterial (TA), la saturación de oxígeno (SpO2) y el esfuerzo percibido.

El programa de ejercicio se recomienda de 3 a 5 días por semana, con sesiones de 20 a 60 minutos, durante 6 a 8 semanas.

El protocolo incluye:

• Calentamiento (10 min)
• Trabajo de fuerza (10 min)
• Actividad aeróbica (20 min)
• Vuelta a la calma (10 min)

Es fundamental realizar un descenso progresivo para finalizar el ejercicio. Es muy importante establecer un programa de ejercicio domiciliario.

Beneficios

Los beneficios incluyen:

• Disminución de la disnea
• Aumento de la resistencia aeróbica y muscular
• Incremento del VO2 máx.
• Mayor distancia recorrida
• Mejora de la calidad de vida

La educación y el conocimiento de la patología potencian estos beneficios.

Tratamiento Fisioterapéutico Específico

El tratamiento fisioterapéutico se centra en: educación del paciente, prevención de la disnea, manejo de alteraciones gasométricas y fatiga de la musculatura respiratoria. En caso de descompensación cardíaca, se recomiendan sesiones cortas, oxigenoterapia, revisiones periódicas (dos veces al año) y la posibilidad de oxigenoterapia asistida. Si el paciente alcanza un 7 en la escala de Borg durante el entrenamiento, se debe reducir la intensidad en un 10%.

ENFISEMA PULMONAR

Se caracteriza por la dilatación y distensión permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, con pérdida de elasticidad, lo que se manifiesta principalmente durante la espiración.

Tipos

• Panacinar: Afecta a jóvenes con déficit de alfa-1 antitripsina. La afectación se localiza en las partes inferiores del pulmón. También conocido como enfisema seco, no presenta inflamación bronquial, cianosis ni secreciones.
• Centroacinar: Inicialmente, solo destruye los alvéolos y afecta a la parte superior del pulmón, pudiendo evolucionar a bronquitis crónica. Es más común en personas mayores de 50 años y fumadores, presentándose como una patología mixta con sintomatología similar a la bronquitis.

Signos y Síntomas (Enfisema Panacinar)

• Tos
• Disnea
• Tórax paralítico/en tonel
• Ruidos respiratorios
• Aumento del trabajo de la musculatura espiratoria
• Espiración prolongada
• Espiración con labios fruncidos
• Pérdida de peso
• Cifosis

Fisioterapia

Se aplican los mismos principios que en la bronquitis crónica, con algunas puntualizaciones. Si hay obstrucción, la prioridad es eliminar secreciones, evitando la tos forzada y utilizando flujos lentos.

BRONQUIECTASIAS

Se caracterizan por dilataciones anómalas y permanentes de los bronquios cartilaginosos de tamaño mediano, acompañadas de destrucción de los componentes muscular, elástico y ciliar de la pared bronquial. Debido a estas dilataciones, la movilización de secreciones es muy difícil y se produce una pérdida de ventilación, lo que puede derivar en atelectasias y abscesos. La fibrosis quística también puede provocar bronquiectasias con el tiempo. Las bronquiectasias suelen localizarse en zonas basales, el lóbulo medio y la língula del lóbulo superior.

Signos y Síntomas

• El síntoma más común es la tos húmeda (o seca) por la mañana, ya que el decúbito prolongado favorece la acumulación de secreciones.
• Las secreciones pueden tener mal olor debido a infecciones.
• El esputo con sangre (hemoptisis) se debe a la obstrucción de las vías pulmonares.
• Fiebre por infección.
• Tórax insuflado (incapacidad para eliminar el aire, que queda atrapado). Cabe destacar que un tórax insuflado no siempre es un tórax en tonel, pero un tórax en tonel sí está insuflado.
• Inflamación de los senos paranasales (sinusitis).

Tratamiento Fisioterapéutico

Se aplican los mismos principios que en la bronquitis crónica.

ASMA

Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, caracterizada por una obstrucción o estrechamiento reversible de la vía aérea en respuesta a diversos estímulos. Presenta periodos de crisis y exacerbaciones. Existe una hiperreactividad bronquial que provoca la contracción del músculo liso y una hipersecreción de moco. Durante los periodos de intercrisis, algunas personas llevan una vida normal, mientras que otras pueden presentar una afectación continua (asma con disnea persistente). Por el contrario, en los periodos de crisis pueden producirse episodios de disnea nocturna.

Signos y Síntomas

Entre Crisis

• Tos seca o húmeda
• Disnea
• Sibilancias
• Deformidad torácica
• Aumento del trabajo de la musculatura accesoria
• Descenso del diafragma
• Opresión en la caja torácica

En Crisis

• Disnea severa
• Postura encorvada
• Tiraje
• Labios fruncidos
• Signo de Hoover

Tratamiento Fisioterapéutico en Periodo entre Crisis

1. Reeducación y concienciación del patrón respiratorio.
2. Reeducación diafragmática y tonificación abdominal.
3. Mecánica respiratoria (tiempo respiratorio): Inspiración nasal / Espiración bucal. Ventilación localizada: Abdominal, Abdominal + costal baja, Costal baja.
4. Modos respiratorios: Espiración con labios fruncidos; Fraccionadas y rítmicas; Breves y superficiales.
5. Eliminar tensiones musculares parasitarias: Masaje descontracturante y sedante; Técnicas de relajación.
6. Luchar contra la rigidez y deformidades: Flexibilización costal en sentido espiratorio; Movilizaciones costales y vertebrales; Distensión de la cintura escapular.
7. Eliminar automatismos nocivos en crisis: Enseñar ventilación dirigida.
8. Limpieza bronquial: Aerosolterapia; Técnicas activas de expectoración; Técnicas instrumentales; Tos y expectoración dirigida.
9. Entrenamiento de la musculatura respiratoria (MMRR): Controversia; Debilidad de la MMRR; Musculatura inspiratoria (resistida).
10. Entrenamiento al esfuerzo: Beneficios; Ejercicio aeróbico; Por debajo del umbral desencadenante.

Tratamiento Fisioterapéutico en Periodo de Crisis

1. Aerosolterapia.
2. Relajación.
3. Puesta en marcha de la respiración enseñada + espiración con labios fruncidos.
4. Expectoración con carraspeo o un esfuerzo de tos suave al final de la crisis.

Tratamiento Fisioterapéutico Tras Crisis

1. Optimizar la mecánica ventilatoria.
2. Asistir la expectoración: Ayudas manuales; Dirigir la ventilación amplia; Tos suave.

PATOLOGÍAS RESTRICTIVAS

En un trastorno ventilatorio restrictivo (TVR), todos los volúmenes pulmonares se encuentran disminuidos, mientras que las relaciones flujo/volumen se conservan. El flujo espiratorio disminuye proporcionalmente a la reducción del volumen.

PLEURITIS

Es la inflamación de la pleura causada por infección, traumatismo o tumor. Se clasifica en:

• Pleuritis seca: No hay derrame, se resuelve espontáneamente.
• Pleuritis húmeda: Aumento del líquido pleural.
• Empiema: Aumento de líquido purulento e infectado.

Si las dos últimas no se tratan, pueden dar lugar a adherencias y líquido fibroso, evolucionando a paquipleuritis (líquido fibrosado, no tratable). La pleura parietal es rica en vasos linfáticos, circulatorios y nervios (intercostales).

Signos y Síntomas

• Dolor torácico (con inmovilidad)
• Tos
• Disnea
• Fiebre y escalofríos
• Taquipnea
• Seno costodiafragmático colmado
• Bloqueo en posición espiratoria
• En el hemitórax sano: hipermovilidad del vértice, hipomovilidad de las bases

Objetivos de la Fisioterapia

Fase I (Estadio Exudativo)

Paciente encamado (aprox. 10 días). Se enfoca en el trabajo respiratorio con predominio espiratorio y la lucha contra la postura antiálgica.

Fase II (Estadio de Desaparición del Líquido)

Aprox. 1 mes. Se produce la organización del tejido fibroso y la formación de adherencias. El trabajo respiratorio se centra en la inspiración y espiración máximas para combatir la inmovilidad de la pleura y de la hemicúpula diafragmática.

Fase III (Estadio de Secuelas)

De 1 a 6 meses. El trabajo respiratorio se enfoca en la inspiración para combatir las secuelas de la paquipleuritis.

Tratamiento Fisioterapéutico

Estadio Precoz

Sesiones cortas (10-15 min).

• Absorción de líquido: Pasiva (posición del paciente en decúbito lateral homolateral para aumentar la presión pleural; se puede ayudar con presiones abdominales) o activa (debe haber espiración activa).
• Posiciones: Homolaterales para reabsorber; contralaterales para aumentar la movilidad del líquido; supino para movilizar anterior y prono para posterior.
• Movilización: Cambios posturales habituales para evitar adherencias.
• Trabajo espiratorio: Brusco para aumentar la presión intrapleural y favorecer la reabsorción; lento y prolongado para aumentar la movilidad de la caja torácica y el diafragma, facilitando el movimiento del líquido intrapleural.
• Trabajo inspiratorio: Si el dolor ha disminuido.
• Ventilación localizada: En zonas infradolorosas (nariz-boca).
• Inspiración: De manera escalonada y progresiva.

Estadio Secundario

Sin fiebre ni inflamación, pero con líquido.

• Objetivos: Evitar adherencias, recuperar movilidad y volúmenes.
• Inspiración localizada: Respiración abdominodiafragmática, trabajando ambos en supino y luego solo en un lado en decúbito lateral (colocar la zona afectada arriba para ganar movilidad y bloquear la zona sana).
• Movilización: Acompañado de movimientos de miembros superiores (MMSS).
• Ejercicios: De apertura torácica (abrir en espiración asociando movimiento); inspiratorios simétricos globales.
• Ayudas: Utilizar incentivador volumétrico.
• Complementos: Corrección de la postura del paciente, masaje relajante.

Estadio de Secuelas

• Objetivo: Aumentar al máximo el volumen pulmonar.
• Ejercicios: Trabajar con pesos; flexibilización de la caja torácica; espirometría incentivadora (estática).
• Adaptación al esfuerzo: Ejercicio aeróbico.
• Duración estimada: 3 a 6 meses.

Etiquetas: bronquitis crónica, enfisema pulmonar, EPOC, fisioterapia respiratoria