T1: Envejecimiento y Teorías

La población mundial está envejeciendo a pasos acelerados. Entre 2000 y 2050, la proporción de los habitantes del planeta mayores de 60 años se duplicará, pasando del 11% al 22%. El cambio demográfico será más rápido e intenso en los países de ingresos bajos y medianos. En Francia transcurrieron 100 años para que la proporción de personas de 65 años o más se duplicara de un 7% a un 14%. En países como Brasil y China esa duplicación ocurrirá en menos de 25 años.

Teorías del Envejecimiento

Teorías estocásticas: Proponen una serie de sucesos que pueden o no suceder, de manera que finalmente causan el envejecimiento.

Teorías deterministas: Proponen una serie de sucesos programados, que van a ocurrir, no por efecto del azar, sino porque están predeterminados.

Teorías estocásticas:

1. Teorías genéticas: de la regulación génica, de la diferenciación terminal, de la inestabilidad del genoma.
2. Teoría de la mutación somática
3. Teoría de los radicales libres
4. Teoría del error-catástrofe
5. Teoría de las uniones cruzadas
6. Teoría de la acumulación de detritos
7. Teoría inmunológica

Teorías genéticas

Según estas teorías, las células tienen momentos en los cuales son especialmente susceptibles a sufrir daños.

• De la regulación genética: Hay un desequilibrio entre las fases de reproducción-desarrollo de la célula. En la fase de reproducción, la célula es menos apta para defenderse.
• De la diferenciación terminal: En esta parte se expresarían modificaciones (anormales) en la diferenciación genómica.
• De la inestabilidad genómica: El ADN se modifica y altera su expresión tanto en el ARN como en la síntesis de proteínas.

De la mutación somática

Primero se propuso (Szilard, 1959) que al acumularse mutaciones en el ADN nuclear de células somáticas, se producía el envejecimiento. Después (Comfort, 1979) se propuso que el ADN dañado sería principalmente el mitocondrial. Normalmente, al haber un daño por oxígeno, el mecanismo de reparación mitocondrial mantiene un equilibrio. Si se pierde, se pierde la capacidad de reparar o regenerar mitocondrias: daño a la capacidad de síntesis de ATP.

Teoría de los radicales libres

Desde al menos 1959, se ha postulado que los radicales libres (RL) pueden oxidar biomoléculas y causar muerte celular y daño tisular. La oxidación daña sobre todo a las lipoproteínas, que abundan en las membranas celulares.

Del error y catástrofe

Se propone que cada vez que hay un paso de duplicación de proteínas, se va produciendo un error, generalmente inocuo, que da proteínas malformadas. Sin embargo, al irse acumulando progresivamente errores en la síntesis proteica, llega un momento en el cual el equilibrio se rompe; se produce entonces una catástrofe en la homeostasis celular.

Teoría de los enlaces cruzados

Mecanismos tales como la glicación no enzimática (en la diabetes) irían produciendo enlaces aberrantes, anormales, entre las moléculas tanto de proteínas como de ácidos nucleicos. De manera normal, estos enlaces serían limpiados por enzimas. Pero si la síntesis va fallando, estos enlaces se van acumulando. Se van produciendo biomoléculas viejas, no funcionales.

Acumulación de desechos

El metabolismo celular produciría una serie de detritos que las enzimas, con el tiempo, ya no retiran. Sería el ejemplo de la lipofuscina. Algunas de estas sustancias ejercerían efectos dañinos, por ejemplo, la restricción del codón o un posible factor de senescencia.

Teoría inmunológica

Propone que puede haber:

1. Una disminución de la interleucina 2 (IL-2).
2. Una reducción en la expresión del receptor para la IL-2.
3. Ambas anomalías.

Esto llevaría a que, a su vez, disminuya la linfoproliferación. Al haber menos linfocitos T, habría un deterioro de la inmunidad defensiva, con un efecto de envejecimiento inmune, más susceptibilidad y menos capacidad de respuesta a agresiones del medio.

Teorías deterministas

Teoría de la capacidad finita de replicación celular

Las células tienen una capacidad limitada de número de duplicaciones. En los fibroblastos es de 50. Posibles explicaciones: con cada duplicación, los telómeros se acortan. Podrían ser un reloj biológico para perder la capacidad proliferativa y morir. Se ha propuesto, basado en esto, que tanto la longitud del telómero como la actividad de la telomerasa podrían ser biomarcadores del envejecimiento.

Teorías evolutivas

Según esto, el envejecimiento es una adaptación necesaria y perjudicial para el individuo, que en la mayoría de las especies no llega a expresarse porque los sujetos no llegan a viejos, se mueren de otras causas. En los humanos, sin embargo, al alterarse el orden natural y los mecanismos de selección natural, sí se expresan los genes del envejecimiento, porque tienen el tiempo suficiente.

Cambios Fisiológicos Asociados al Envejecimiento (Órganos y Sistemas)

Ojos

• Pestañas: Disminución de la cantidad y longitud.
• Párpados: Disminución de la elasticidad y de la grasa periorbital, atrofia cutánea y lagrimal.
• Esclerótica: Placas hialinas, disminución celular en endotelio corneal.
• Iris: Lasitud muscular.
• Vítreo: Despolimerización del ácido hialurónico, aparición de cuerpos flotantes.
• Cristalino: Pérdida de elasticidad, fotooxidación del triptófano.
• Retina: Cambios capilares coroideos, aumento de pigmentación retiniana.

Oído

Dos funciones fundamentales: audición y equilibrio.

• Crecimiento del pabellón auditivo.
• Disminución del movimiento ciliar en el CAE (Conducto Auditivo Externo).
• Atrofia y sequedad cutánea.
• Cerumen más espeso.
• Engrosamiento timpánico.
• Dificultad de audición: más a alta frecuencia, otoesclerosis.
• Presbiacusia, hipoacusia.

Gusto

• Pérdida de papilas gustativas.
• Aplanamiento papilar.
• Atrofia: afecta más al sabor salado, luego al dulce.
• Pérdida de tejido elástico en mucosa gingival e incremento de colágeno.
• Rigidez de ligamentos periodontales, más rotura, adoncia.
• Glándulas submaxilares: aumento de grasa y tejido conectivo: xerostomía.

Olfato

• Disminución y degeneración celular.
• El bulbo olfatorio humano es menor en comparación con otras especies.
• Disminuye la capacidad de discriminar olores.

Sistema Hematopoyético

• Médula ósea: No grandes cambios; eritrocitos, plaquetas y granulocitos normales.
• La única línea afectada con la edad son los linfocitos B.
• La incorporación de hierro con la estimulación de eritropoyetina se estimula poco.
• Disminuye la incorporación de Fe dentro de los eritrocitos.
• Anemia: Anormalidad frecuente en ancianos.

Sistema respiratorio

Son los cambios funcionales más notables en el envejecimiento humano.

• Cambios muy importantes: Disminución de la fuerza muscular, de la elasticidad torácica.
• Consecuencias: Cambios en la capacidad pulmonar total. Aumento de diámetro de vías aéreas y glándulas mucosas (aumento del espacio muerto, disminución del alveolar). Disminución de la Capacidad Vital (22-26 ml/año). Aumento del volumen residual (20%). Pérdida de respuesta a hipoxia e hipercapnia. Disminución del transporte mucociliar (riesgo de infecciones). Pérdida del reflejo tusígeno eficaz.

Alteraciones anatómicas:

• Volumen y peso disminuidos.
• Alvéolos dilatados.
• Tabiques intraalveolares adelgazados.
• Rigidez con disminución de la elastina.
• Capilares reducidos.
• Paredes bronquiales rígidas, calcificaciones cartilaginosas.
• Articulaciones costocondrales y costovertebrales rígidas.
• Degeneración de discos intervertebrales, cifosis.
• Debilidad diafragmática y músculos respiratorios.

Alteraciones funcionales:

• Frecuencia respiratoria mayor.
• Volumen residual aumentado.
• Capacidad vital disminuida.
• Capacidad pulmonar total disminuida.
• Volumen Espiratorio Máximo en un segundo (VEMS) disminuido.
• Difusión alveolocapilar disminuida.
• Presión arterial de oxígeno disminuida.

Sistema cardiovascular

• Rigidez de los grandes vasos, aumento de peso y espesor.
• Vasos más pequeños: rigidez, dilatación y tortuosidad, por pérdida de fibras elásticas y musculares.
• Consecuencia: Aumento de la presión sistólica, hipertrofia ventricular izquierda, cierto grado de estenosis aórtica (fibrosis valvular). Soplos aórticos normales.
• Fallas en la relajación ventricular, con fracción de eyección menor.
• Trastornos del tejido de conducción, en la velocidad, disminución de la frecuencia cardiaca máxima.
• Presbicardia: Mayor susceptibilidad a arritmias.

Sistema genitourinario

Segundo lugar, después del respiratorio, en cambios funcionales importantes en el envejecimiento humano.

• Los cambios renales por la edad reflejan una acumulación de AGE (productos finales de la glicosilación), relación alterada entre factores de crecimiento, citocinas y acumulación de oxidantes y lípidos.
• Fenotipo de envejecimiento renal humano: Pérdida predominantemente cortical, aumento de heterogeneidad celular y anormalidades focales.
• Hialinosis y fibrosis de la íntima arterial, hialinosis arteriolar, esclerosis glomerular, atrofia tubular focal, fibrosis intersticial.
• Menos glomérulos, pero más grandes.
• Médula: Se mantiene el flujo sanguíneo por formación de un canal directo entre arteriolas aferentes y eferentes.
• Aumento de la resistencia vascular renal, disminución de la filtración e incremento de la fracción de filtración.
• La esclerosis glomerular aumenta con la edad.
• Dado que la creatinina está relacionada con la masa muscular y ésta disminuye, puede haber un nivel de creatinina normal que refleje cierto grado de hiperazoemia.
• Nunca es normal en el envejecimiento renal: proteinuria, esclerosis focal, hematuria, infarto renal.
• La intensidad de la filtración glomerular disminuye.
• Vejiga: Pérdida de elasticidad (disminución de capacidad). Menos masa muscular, menos fuerza (polaquiuria).

Cambios genitales femeninos

• Menopausia: Disminución de producción estrogénica y de progesterona. Pérdida de peso ovárico. Fibrosis ovárica. Atrofia uterina y vaginal. Fibrosis mamaria. Flacidez muscular pectoral.
• Otros efectos por deprivación estrogénica: Redistribución de grasa corporal hacia la cadera. Disminución de HDL y aumento de LDL. Aumento significativo de riesgo de osteoporosis. Resequedad vaginal (dispareunia).

Disfunción hormonal masculina

• Disminución progresiva de testosterona.
• Aumento de la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) y su afinidad por la testosterona.
• Resultado: Disminución de la testosterona total y de su biodisponibilidad. Puede haber cierto grado de hipogonadismo.

Causas de disminución de testosterona:

1. Menor respuesta testicular a gonadotropina: disminución de producción de testosterona. En consecuencia, hay aumento de hormona luteinizante (LH).
2. Mayor sensibilidad hipotalámica a la retroalimentación negativa de la testosterona: menos producción.
3. Aumento de la conversión de testosterona en estrógenos por los tejidos periféricos.
4. Aumento de concentración y afinidad de SHBG.

Algunos cambios de la respuesta sexual masculina:

• Respuesta sexual más lenta.
• Erección con grado máximo de firmeza previo a la eyaculación.
• Menos sensibilidad.
• Retraso de la salida de líquido seminal.
• Periodo de resolución más rápido.
• Eyaculación retrógrada (seca).
• Periodo refractario más largo.
• Poder sexual y placer: permanecen.

Definiciones Clave

¿Qué es envejecer? Es un límite de edad. Es un proceso fisiológico caracterizado por el declinar de las funciones orgánicas y psicológicas, expresado en la pérdida de funciones cognitivas y sensoriales.

¿Por qué envejecemos? El envejecimiento resulta de la acumulación de daño en el ADN a lo largo de la vida, y ese proceso es también lo que origina el cáncer, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y las neurodegenerativas, como el Alzheimer.

Causas primarias del envejecimiento

• Inestabilidad genómica.
• Acortamiento de los telómeros.
• Alteraciones epigenéticas.
• Pérdida de la proteostasis.

Inestabilidad genómica: Los defectos que se van acumulando en los genes con el tiempo, por causas intrínsecas o extrínsecas.

Alteraciones epigenéticas: Es un cambio que se produce por fuera del ADN, que es hereditario y se transmite de célula en célula, pero que es reversible; está influenciado por el estilo de vida. Resultan de la experiencia vital -la exposición al ambiente-.

T2: Cambios Fisiológicos del Envejecimiento

El envejecimiento implica una serie de cambios morfológicos y fisiológicos en todos los tejidos, y su conocimiento permite comprender las diferencias fisiopatológicas entre los adultos mayores y el resto de la población adulta.

Piel y anexos

• Adelgazamiento de la epidermis.
• Degeneración de fibras elásticas que dan soporte a los tejidos.
• Disminución de glándulas sudoríparas y sebáceas.
• Cambios de la pigmentación.
• Disminución de la vascularización de piel y anexos.
• Uñas frágiles y engrosadas.

Consecuencias:

• Piel seca y frágil con predisposición a lesiones y laceraciones.
• Dificultad para la adaptación al frío.
• Canas y arrugas.
• Cabello fino.
• Hundimiento de los ojos.
• Hiperqueratosis en piel y uñas.
• Lesiones por daño solar.

Sentidos

• Disminución de la elasticidad del cristalino.
• Sequedad de la conjuntiva.
• Cambios de los músculos de la acomodación.
• Aparece el arco senil alrededor de la córnea.
• Disminución de la audición de alta frecuencia.
• Presbiacusia.
• Excesiva producción de cerumen.
• Olfato, Gusto y Fonación: Atrofia de las mucosas, reducción de papilas gustativas, atrofia de músculos y cartílagos laríngeos.

Consecuencias:

• Dificultad para discriminación de los colores y cálculo de la profundidad. Deterioro de la visión.
• Dificultad para ver de cerca.
• Déficit auditivo.
• Alteraciones del equilibrio.
• Deterioro del gusto y el olfato.
• Disminución del reflejo de la tos.
• Alteraciones de la deglución.

Sistema Osteomuscular

• Cambios degenerativos en los ligamentos y cartílagos.
• Disminución de la masa muscular.
• Disminución de la densidad mineral ósea.
• Rigidez articular.

Consecuencias:

• Disminución de la fuerza muscular.
• Pérdida de la masa corporal.
• Dolor articular.
• Calambres.
• Disminución de la estatura.
• Limitación de la velocidad del movimiento.
• Alteraciones de la marcha.

Sistema Cardiovascular

• Disminución de la elasticidad de los vasos.
• Incompetencia de las venas.
• Calcificación de las válvulas cardiacas.
• Aumento de la resistencia de los vasos.
• Deterioro de la circulación de pequeños vasos.

Consecuencias:

• Insuficiencia venosa.
• Predisposición a los tromboembolismos.
• Mayor riesgo de hipertensión arterial.
• Disminución de la capacidad para hacer ejercicios.
• Aparición de soplos cardiacos.

Sistema Respiratorio

• Atrofia y pérdida de elasticidad alveolar.
• Degeneración del epitelio bronquial y de las glándulas mucosas.
• Reducción de la elasticidad de los cartílagos costales.
• Debilidad de los músculos respiratorios.

Consecuencias:

• Disminución de la capacidad vital y la eficiencia respiratoria.
• Disminución de los mecanismos de defensa: producción de moco, movimientos ciliares, tos.

Sistema Genitourinario

• Deterioro de la función renal.
• Adelgazamiento de la corteza renal.
• Esclerosis de los vasos renales, con disminución del flujo sanguíneo renal.

Consecuencias:

• Menor capacidad para la concentración de la orina.
• Se incrementa la cantidad de orina residual en la vejiga con mayor riesgo de infecciones.
• Incontinencia.
• Disminuye la capacidad de eliminación de fármacos.

Sistema Gastrointestinal

• Disminución de la motilidad gastrointestinal.
• Sequedad de la mucosa oral.
• Retracción de las encías.
• Atrofia de la mucosa gástrica e intestinal.

Consecuencias:

• Predisposición al edentulismo y la enfermedad periodontal.
• Dificultad para la masticación.
• Mayor reflujo gástrico.
• Sensación de plenitud después de comer.
• Tránsito intestinal lento, mayor estreñimiento.

Sistema Nervioso central y autónomo

• Pérdida progresiva de neuronas.
• Disminución de la velocidad de conducción nerviosa y aumento del tiempo de respuesta de los reflejos.
• Disminución de la síntesis de neurotransmisores y de sus respectivos receptores.

Consecuencias:

• Coordinación sensomotora se hace lenta.
• Afectación de la memoria reciente.
• Pérdida de las capacidades ejecutivas.
• Modificaciones en el patrón del sueño.
• Poca sensación de sed.
• Disminución de la sensibilidad de barorreceptores que predispone a la hipotensión postural.

Sistema estomatognático

Cambios en el tejido de revestimiento

• Disminución del grosor de la piel.
• Baja elasticidad y resistencia.
• Riesgo de laceración.

Cambios en la función salival

El flujo salival disminuye después de los 60 años.

• Disminuye en mujeres posmenopáusicas.
• Atrofia de acinos glandulares por medicación, radiaciones, xerostomía.

Cambios en el tejido dentario

• Esmalte Dental: Deshidratación y oscurecimiento.
• Engrosamiento del cemento dental y necrosis.
• Fibrosis pulpar.
• Calcificaciones.
• Alteraciones vasculares y de inervación.

Cambios del complejo Dentino-Pulpar

• Disminución del volumen pulpar: Disminuye la cámara pulpar y los conductos radiculares por deposición continua de dentina secundaria.
• Disminuye la irrigación e inervación: Al disminuir el volumen pulpar y por obliteraciones de vasos sanguíneos en pulpas envejecidas.
• Disminución de la densidad celular.
• Transformación del tejido conectivo laxo en tejido más denso por deposición de fibras colágenas.
• Aparecen centros de mineralización.

Cambios en el tejido periodontal

• El ligamento periodontal disminuye su grosor, hasta en un 50% aproximadamente.
• Aposición de cemento y aumento de fibras colágenas en el ligamento, lo que aparece como “dientes firmes” (estrechez del espacio periodontal con mayor adherencia del diente al hueso alveolar).
• Los tejidos de soporte pueden migrar y producir exposición radicular.
• Atrición dental.
• La corona clínica coincide con la corona anatómica, o la corona clínica es mayor que la anatómica.

Cambios miofuncionales y articulares

• Los cambios posicionales dentales y mandibulares generan alteraciones miofuncionales.
• Alteración de la tonicidad de los músculos, cambios degenerativos.
• En RX: Alteración de las superficies articulares, densidad mineral ósea disminuida.

Cambios Oclusales

• Migración dental.
• Rotaciones e inclinaciones.
• Cambio general en la morfología y funcionalidad de los arcos dentarios.

Cambios en el tejido óseo

• La pérdida de hueso alveolar es una entidad crónica, progresiva, irreversible y acumulativa.
• Son desencadenantes: Las exodoncias tempranas, el edentulismo y los primeros 5 años de la menopausia.

Ageusia (Pérdida del gusto)

Comienza por lo salado, después lo dulce. Lo amargo persiste.

Causas:

• Disminución de los receptores.
• Carencia de hierro, vitamina B12, folatos (lengua depapilada).
• Carencia de níquel, cobre, zinc, estrógenos.
• Hiposialia y la acidez bucal.

Resumen de Cambios Fisiológicos del Envejecimiento

• Cambios producidos a nivel de los tejidos de revestimiento.
• Cambios a nivel del flujo salival.
• Cambios a nivel dentario y periodonto.
• Cambios articulares y funcionales.
• Cambios radiológicos.
• Cambios a nivel del reborde óseo.

T3: Farmacología Geriátrica

Características del envejecimiento relevantes para la farmacología:

• Menor capacidad de reserva fisiológica.
• Menor capacidad de adaptación a las agresiones externas.
• Mayor fragilidad en las respuestas de la mayoría de órganos.
• Heterogeneidad individual.
• Modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas.
• Pluripatología y polifarmacia.

Aspectos farmacocinéticos

Existen cambios que se presentan en el organismo con el envejecimiento que modifican el comportamiento farmacocinético de las sustancias. Los cambios se presentan tanto a nivel de la absorción, distribución y eliminación de los fármacos.

Absorción de fármacos

Existen varios cambios en el anciano que pueden modificar la absorción de fármacos. Entre los cambios fisiológicos que se presentan se tienen:

• Decremento de la secreción ácida y por lo tanto alteración del pH gástrico.
• Disminución de la motilidad gastrointestinal.
• Posible decremento en la actividad transportadora de la membrana.
• Decremento de la perfusión del tracto gastrointestinal por menor flujo sanguíneo.

El resultado final de esas alteraciones es que los fármacos tenderán a absorberse a menor velocidad en el anciano. Sin embargo, la cantidad absorbida parece no modificarse importantemente.

Factores que afectarían la absorción:

• Hipoclorhidria gástrica.
• Disminución de la superficie de absorción.
• Tránsito gástrico e intestinal enlentecido.
• Reducción del flujo esplácnico.
• Menor vascularización del tejido muscular.

Distribución

La medida de la distribución de los fármacos es el volumen de distribución (Vd) y depende de la unión a las proteínas plasmáticas, el coeficiente de partición lípido-agua y la unión de los fármacos a los tejidos. Un aspecto importante a tomar en cuenta no solo es la magnitud de la distribución, sino también la velocidad con la que se distribuye el fármaco. Como los flujos en general están disminuidos en el anciano, la distribución puede ser más lenta en este tipo de población.

Como la composición corporal cambia con los años, esto obviamente va a ocasionar cambios en la distribución del fármaco en el organismo. Entre los cambios más importantes que se presentan con la edad se encuentra la disminución del agua corporal total, lo que ocasiona una disminución del volumen de distribución de algunos fármacos hidrosolubles.

La consecuencia de un volumen de distribución disminuido es un aumento en las concentraciones sanguíneas del fármaco, pudiendo ocasionar toxicidad. En estos casos es necesario diseñar regímenes en los que se utilicen dosis menores del fármaco. Ejemplo: Aminoglucósidos, Alcohol (se alcanzan niveles más altos en plasma y por lo tanto una menor tolerancia al alcohol).

Modificaciones en la distribución:

• Disminución del agua corporal total.
• Disminución de masa corporal magra.
• Disminución de la albúmina plasmática (afecta unión a fármacos ácidos).
• Aumento de la grasa corporal (aumenta Vd de fármacos liposolubles).

Eliminación

Adicionalmente a los procesos de absorción y distribución de los fármacos, éstos sufren el proceso de ser eliminados del organismo. Se entiende por eliminación la desaparición del fármaco del organismo, ya sea a través de metabolismo o de excreción.

En general, se ha atribuido al hígado el papel de metabolizador, mientras que al riñón el papel de excretor. Sin embargo, se ha visto que el metabolismo puede llevarse a cabo en cualquier órgano, y así mismo, existen otros órganos con un papel excretor importante.

Metabolismo

Las reacciones de metabolismo se clasifican en dos tipos: reacciones de fase I y reacciones de fase II.

• Reacciones de fase I: Son la oxidación, la reducción y la hidrólisis. La más común de estas reacciones es la oxidación (mediada principalmente por el sistema Citocromo P450). Dentro de las reacciones de oxidación se tiene a: la hidroxilación aromática (fenilbutazona), hidroxilación alifática (meprobamato), la N-dealquilación oxidativa (meperidina), la O-dealquilación oxidativa (fenacetina) y a la S-oxidación (clorpromazina).
• Reacciones de fase II: Incluyen las conjugaciones con sulfato (isoproterenol), ácido glucurónico (cloranfenicol), glicina (ácido salicílico) y la reacción de acetilación (sulfonamidas).

En el anciano se ha visto que existe una menor actividad metabólica hepática. Sin embargo, la magnitud de disminución de la actividad depende de la reacción enzimática que se lleve a cabo. Habitualmente, las reacciones de fase I son las que más se disminuyen con la edad, mientras que las de fase II suelen preservarse mejor.

Excreción

La excreción renal es un proceso complejo que involucra la filtración glomerular, la secreción tubular activa y la reabsorción tubular pasiva.

• Dependiendo cuál de estos procesos domine, será el balance neto de excreción del fármaco por esta vía.
• La depuración renal también es dependiente del flujo sanguíneo renal, de la fracción de fármaco libre y de la capacidad de excreción del órgano.
• La depuración más conocida a nivel renal es la depuración de creatinina. Este parámetro nos sirve como indicador de la función renal (filtración glomerular).
• La depuración de creatinina disminuye con la edad, incluso con niveles de creatinina sérica normales (debido a la menor masa muscular).

Interacciones

La presentación de interacciones medicamentosas en el anciano suele ser frecuente debido a que en bastantes ocasiones son sujetos polimedicados.

• Las interacciones medicamentosas más peligrosas suceden en el metabolismo por competencia por enzimas (inducción o inhibición enzimática).
• Si se toma en cuenta que el anciano puede tener los sistemas enzimáticos con menor actividad (sobre todo los de las reacciones de fase I), el riesgo que implican las interacciones en esta población es todavía mayor.

Aspectos farmacodinámicos

La información concerniente a los cambios farmacodinámicos (lo que el fármaco le hace al cuerpo) es mucho menor a la disponible sobre los cambios farmacocinéticos. Esto es el resultado de la dificultad de llevar a cabo estudios de relación farmacocinética-efecto en los ancianos. Sin embargo, se sabe que puede haber cambios en la sensibilidad de los receptores o en los mecanismos post-receptor.

Prescripción

Existen varias reglas básicas a considerar en la prescripción en el anciano:

• Iniciar con dosis bajas («Start low, go slow»).
• Incrementar las dosis lentamente y en incrementos pequeños.
• Estar atento a la presentación de toxicidad y efectos adversos.

Adicionalmente, se deben tomar en cuenta otros factores:

• En fármacos de estrecho margen de seguridad, es necesario el monitoreo terapéutico (ej. digitálicos, teofilina, warfarina, litio, lidocaína, quinidina y aminoglucósidos).
• Los fármacos con efectos en sistema nervioso central o con efectos adversos anticolinérgicos pueden modificar importantemente la calidad de vida del paciente (ej. hipnóticos de acción larga, agentes bloqueadores histaminérgicos H1, algunos antidepresivos, antipsicóticos).
• Algunos eventos adversos de los fármacos se pueden manifestar de manera atípica como resultado del cambio en el estatus mental del paciente (un ejemplo es el exceso de digitálicos que puede presentarse como confusión o delirium).

Entre mayor conocimiento en los cambios farmacocinéticos (FC) y farmacodinámicos (FD) se tenga, se mejorará la terapia en el anciano y entre menos fármacos se empleen en ellos (evitar polifarmacia innecesaria), se puede tener un efecto benéfico en este tipo de población.

Estudios clínicos

Consideraciones para la realización de estudios clínicos en ancianos:

• Forma de consentimiento informado adecuado (considerar posibles déficits cognitivos o sensoriales).
• Uso de dosis de la manera más racional (considerando aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos específicos de la edad).
• Definición muy clara de los objetivos terapéuticos y variables de resultado relevantes para el paciente mayor.

Etiquetas: Adulto mayor, Cambios fisiológicos, envejecimiento, geriatría, teorías del envejecimiento