Documentación Clínica y Etapas de la Valoración

Componentes de la Historia Clínica

Proporciona información sobre discapacidades, síntomas, comportamiento, irritabilidad y factores de exacerbación, provocación o alivio de los síntomas: Historia Clínica.

Evaluación, diagnóstico (Dx), pronóstico, plan de cuidados, reevaluación, objetivos y reacciones adversas (Rx) corresponden a: Encuentro o Etapa Final.

Datos personales, consentimiento informado, evaluación, diagnóstico (Dx), pronóstico, plan de cuidados, intervenciones, objetivos y programa en casa: Encuentro Inicial.

Términos Clave en la Documentación Clínica

A continuación, se presentan términos relevantes en la documentación clínica:

Exploración Física y Evaluación del Dolor

Propiedades de los Tejidos y Valoración

Tejido que cuenta con propiedades mecánicas como extensibilidad, elasticidad, espesor y consistencia: Piel.

Orden de la redacción del dolor durante una valoración: Aparición, intensidad, tipos de dolor, trayectos anatómicos e irritabilidad.

Se registra cómo se siente el paciente, lo que el profesional de salud observa, su comportamiento, síntomas y respuestas. Esto corresponde al: Análisis.

Resultados de exámenes y mediciones físicas, pruebas de diagnóstico y signos son parte del componente: Objetivo.

Estructura Completa de la Historia Clínica

Orden completo de la Historia Clínica:

• Hoja 1: Datos personales, antecedentes heredofamiliares, antecedentes patológicos y antecedentes no patológicos.
• Hoja 2: Exploración física, tratamiento, observaciones, pronóstico y firma del profesional que la realiza.

Anatomía y Neurología Esencial

Localización Anatómica

Orden para localizar estructuras anatómicas del cuello anterior: Hioides, Cartílago Tiroides, Primer Anillo Cricoides, Tubérculo Carotídeo.

Plexo Braquial y Niveles Neurológicos

Orden correcto por nivel neurológico de las ramas periféricas del plexo braquial: Musculocutáneo, Axilar, Radial, Mediano, Cubital.

Reflejo a nivel neurológico de C5: Bicipital.

Reflejo a nivel de S1: Aquíleo.

Nivel neurológico de C7 inerva a este grupo muscular: Extensor Común de los Dedos, Extensor Propio del Índice y Meñique.

Maniobras de Reclutamiento Muscular

Descripción de Maniobras Específicas

Maniobra para reclutar el músculo poplíteo: Paciente (Px) en decúbito prono, realizar flexión de rodilla a 30°, plantiflexión y una contracción del Px.

Maniobra para reclutar el cubital anterior: Pedir al paciente (Px) que empuñe la mano, ya que los flexores pueden actuar como flexores de muñeca. Luego, estabilizar la muñeca del Px y solicitar una flexión con la mano empuñada a nivel de la muñeca. Una vez la muñeca esté en flexión, colocar la mano sobre los dedos flexionados del paciente para aplicar resistencia e intentar sacar la muñeca de la flexión.

Maniobra para reclutar el gemelo interno: Paciente (Px) en decúbito prono, realizar plantiflexión e inversión contra resistencia.

Maniobra para reclutar el gemelo medio: Paciente (Px) en decúbito prono, realizar plantiflexión y eversión contra resistencia.

Dolor: Tipos, Tejidos y Características

Conceptos Fundamentales del Dolor

¿Cuántas bursas se encuentran en la rodilla? 5 Bursas.

Nombre de la escala numérica de dolor: Escala Visual Analógica (EVA).

¿Cuáles son los tipos de dolor? Neuropático y simpático; o punzante, latente, difuso, quemante, tirante, tensante (profundo).

¿Cuáles son los tejidos principales que refieren dolor? Músculos, nervios, huesos, bursas, meniscos, tendones y ligamentos.

Dolor Según el Tejido Afectado

• ¿Qué tejido del cuerpo humano presenta un tipo de dolor que aumenta con ejercicios repetitivos y de alto impacto? Bursa y Menisco.
• ¿Qué tejido del cuerpo humano presenta un tipo de dolor que aumenta con descargas y carga de peso? Cápsula.
• ¿Qué tejido del cuerpo humano presenta un tipo de dolor que aumenta al inicio y al final de la contracción muscular con resistencia? Tendón.
• ¿Qué tejido del cuerpo humano presenta un tipo de dolor que aumenta con la actividad y mejora con el reposo? Músculo o Ligamento.
• ¿Qué tejido del cuerpo humano presenta un tipo de dolor que aumenta en la noche, es profundo y quemante? Nervioso.
• ¿Qué tejido del cuerpo humano presenta un dolor punzante, profundo y localizado? Óseo.

Tests Clínicos Específicos

Evaluación de Patologías Musculoesqueléticas

• Test para arteria subclavia con compresión a nivel del desfiladero de la 1.ª costilla: EDEN.
• Test para descartar desgarre de menisco: Apley.
• Test para descartar contractura de cadera en flexión: Thomas.
• Test para valorar vascularización de la mano: Allen.
• Test para valorar tendón bicipital en surco bicipital: Yergason.
• Test que evalúa dolor de carillas articulares e irritación radicular: Spurling Test.
• Test para valorar síndrome de túnel carpiano: Phalen.
• Test para valorar tendinitis de Quervain: Finkelstein.
• Test para descartar lesión en músculo subescapular: Gerber.
• Test para evaluar escoliosis funcional o estructural: Signo de Adam.

Anatomía Ósea Detallada

Huesos del Carpo y Tarso

Nombres y orden anatómico de los huesos del Carpo:

1. 1.ª fila: Escafoides, Semilunar, Piramidal, Pisiforme.
2. 2.ª fila: Trapecio, Trapezoide, Grande y Ganchoso.

Nombres y orden anatómico de los huesos del Tarso:

1. Calcáneo
2. Astrágalo
3. Cuboides
4. Navicular (Escafoides)
5. 1.er Cuneiforme
6. 2.º Cuneiforme
7. 3.er Cuneiforme (o las tres cuñas)

Etiquetas: anatomía, dolor, Evaluación Clínica, fisioterapia, historia clínica, pruebas ortopédicas