Espacio (Grosor) Biológico

Es la distancia comprendida entre la base del surco gingival y la cresta alveolar, constituida por el epitelio de unión y la inserción conjuntiva.

Componentes del Espacio Biológico:

• Surco gingival: entre 0.5 y 0.7 mm.
• Epitelio de unión: entre 1.0 y 1.5 mm.
• Inserción de fibras de tejido conectivo: entre 0.9 y 1.3 mm.

Causas de Invasión del Espacio Biológico:

Las situaciones en las que se puede provocar una invasión del espacio biológico son las siguientes:

• Durante el tallado.
• Durante la retracción gingival.
• Durante la toma de impresiones.
• Cementado de restauraciones.
• Restauraciones sobreextendidas.
• Uso de instrumental rotatorio para curetear el surco.
• Electrocirugía.

Biotipo Periodontal

Existe un rango de biotipos periodontales que van desde el denominado biotipo fino hasta el ancho. Las características que los definen son:

• Biotipo fino: margen gingival fino y festoneado, con papilas altas.
• Biotipo ancho: margen gingival ancho y poco festoneado.

Características de los Tejidos Periodontales en Niños

Características de la encía

• Encía marginal: Presenta mayor retractibilidad.
• Profundidad del surco gingival: La profundidad media del surco gingival en la dentición primaria es de 2.1 mm +/- 0.2 mm.
• Papila interdental: Más corta y redondeada, ocupa la cavidad gingival debajo del contacto dental. En lugar de col, existen áreas de silla interdentales que dan como resultado una superficie bien queratinizada.
• Color: Rojo, debido a una mayor vascularización. Es más pálido en niños mayores.
• Aspecto: Liso, brillante y sin puntilleo de naranja.
• Consistencia: Más blanda, sin edema.

Ligamento periodontal

• Más ancho.
• Menos fibroso.
• Más vascular.

Cemento

• Menos fibroso y más vascular.
• Más delgado y menos denso.
• Los niños muestran una tendencia a la hiperplasia del cemento apical a la adherencia epitelial.

Hueso alveolar

• La lámina dura es más delgada, con menos trabéculas y grandes espacios de médula.
• Hay una mayor cantidad de suministro de sangre y linfa.
• La cresta del hueso parece más plana.

Medidas para el Control de Infecciones

Un objetivo básico es reducir la propagación de infecciones. Los tres mecanismos indispensables para la prevención de la infección en los centros sanitarios son:

• Limpieza
• Desinfección
• Esterilización

Infecciones no específicas: absceso, periodontitis, gingivitis, estomatitis.

Infecciones específicas: sífilis, TBC (tuberculosis). Los pacientes también pueden portar virus hepáticos (hepatitis B, C, D, E, F) o el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida (VIH).

Asepsia

Conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos a una cosa o lugar.

• Desinfección de las manos del dentista.
• Protección con guantes estériles.
• Desinfección del área de cirugía.
• Esterilización de los instrumentos quirúrgicos y del material blando.

Antisepsia

Proceso que destruye los microorganismos de la piel o de las membranas mucosas mediante sustancias químicas, sin afectar sensiblemente a los tejidos sobre los cuales se aplica.

• Preparación preintervención del campo operatorio.

Definiciones Clave

• Antiséptico: Sustancia germicida que, al ser de baja toxicidad, puede aplicarse sobre la piel y tejidos vivos. Ejemplos: compuestos yodados, alcoholes (etílico e isopropílico), clorhexidina o hexaclorofeno.
• Desinfectante: Sustancia germicida capaz de destruir la mayoría de los microorganismos patógenos (excepto esporas). Ejemplos: compuestos de cloro, ácidos-álcalis, aldehídos (glutaraldehído y formaldehído) y fenoles.
• Detergente: Sustancia que por su propiedad química facilita la captura y el arrastre de la suciedad, tanto sobre los objetos como sobre la piel.
• Germicida: Agente o sustancia que destruye gérmenes patógenos.

Examen Periodontal

A continuación, se detallan los componentes para un examen periodontal completo.

Historia y motivo de la consulta

Examen periodontal inicial

• Inspección completa durante la cual se evalúan los cambios de color, forma, márgenes, textura de los tejidos gingivales y exudado (sangrado, pus, purulencia u otros fluidos).
• Detección de lesiones traumáticas, reacciones alérgicas o diversas patologías intraorales o gingivales como lipomas, fibromas o ameloblastomas.

Historia Dental

Examen Oral (Intra y Extraoral)

• Higiene bucal
• Olores bucales
• Examen dental
• Enfermedad de desgaste de los dientes
• Manchas dentales
• Sensibilidad dentaria
• Movilidad dentaria
• Migración patológica de los dientes

Examen Periodontal Específico

• Placa y sarro
• Encía
• Bolsas Periodontales
• Sondeo de las bolsas
• Nivel de inserción comparado con el nivel de sondeo
• Supuración
• Cantidad de encía insertada
• Pérdida de hueso alveolar

Traumatismo oclusal

• Movilidad dentaria excesiva
• Ligamento periodontal (LP) ensanchado
• Destrucción ósea vertical o angular
• Bolsas infraóseas y migración patológica (especialmente de los dientes anteriores)

Examen radiográfico

• Tabiques interdentarios normales
• Alteraciones en los tejidos calcificados
• Lámina dura
• Pérdida de hueso horizontal y vertical
• Afectación de la bifurcación

Citología exfoliativa

Se realiza para descartar la posibilidad de cáncer bucal.

Detección de desviaciones de la anatomía normal

• Agrandamiento gingival
• Torus mandibular
• Agrandamientos fibróticos

Estado Nutricional

Se evalúa ante la sospecha de deficiencias nutricionales.

Medición de Factores y Daño Periodontal

Medición de factores etiológicos y predisponentes

Los factores de riesgo potenciales para la periodontitis crónica son: fumar, higiene bucal deficiente, edad, estrés psicológico y susceptibilidad genética.

Medición del daño periodontal

• Profundidad de sondeo (PS): Es la distancia comprendida entre el margen gingival y la base de un surco sondable.
• Pérdida de los niveles clínicos de inserción: Es la distancia desde la unión cemento-esmalte (UCE) hasta la base de un surco sondable.
• Recesión gingival: Es la distancia desde la línea cemento-esmalte (UCE) hasta el margen gingival (MG).

Inspección de los dientes

Se buscan caries, problemas de restauraciones y discrepancias oclusales.

Evaluación radiográfica

Permite identificar:

• Caries
• Cálculo dental
• Pérdida ósea

Pérdida ósea

Es la destrucción y/o descomposición del tejido óseo presente en la raíz de los dientes y la mandíbula.

Signos radiográficos de pérdida ósea:

• Pérdida de la lámina dura crestal (hueso cortical).
• Ensanchamiento del ligamento periodontal.
• Radiolucidez periapical.
• Reabsorción radicular.
• Hipercementosis.
• Dientes no erupcionados.
• Proporción corona-raíz alterada.
• Cuerpo extraño.
• Cálculo pulpar.
• Dientes no vitales.
• Proximidad del seno maxilar.
• Proximidad radicular.
• Sobrecontornos en restauraciones.

Tipos de Pérdida Ósea

• Pérdida ósea horizontal: Es la forma más común. La altura del hueso se reduce, pero su margen permanece paralelo a las uniones cemento-esmalte de los dientes adyacentes.
• Pérdida ósea vertical: Tiene una dirección oblicua, dejando en el hueso un surco socavado a lo largo de la raíz.

Control Personal de Placa

El control de placa dentobacteriana consiste en detectar su presencia mediante un examen clínico. Se emplean sustancias reveladoras en tabletas o solución que tiñen la placa en dientes, encías, lengua y otras estructuras bucodentales.

Índice de O’Leary

Es un método de registro simple para identificar las superficies dentarias con placa dentobacteriana (no registra las caras oclusales).

Fórmula: O’Leary = (Superficies Teñidas / Total de superficies) x 100

Factores relacionados al diente

Factores que pueden dificultar el control de placa: proximidad radicular, surcos palatogingivales, anatomía de la furca, proyecciones cervicales del esmalte, sobreextensiones de restauraciones y márgenes abiertos.

Evaluación Clínica Periodontal

Reconocimiento de la inflamación gingival

Los cuatro signos más comunes de inflamación gingival son: enrojecimiento, edema, hemorragia al sondeo y exudado purulento (pus).

Sondeo Periodontal

Procedimiento realizado para diagnosticar la integridad tisular del surco gingival y valorar la existencia de patologías.

Técnica de sondaje

• La sonda debe estar paralela al eje vertical del diente.
• Se toman normalmente seis puntos por superficie dental (mesial, medio y distal en vestibular y lingual/palatino).
• Cuando la encía se torne isquémica, se debe parar y anotar la medida obtenida.

Mediciones Clave

• Profundidad al sondeo (PS): Distancia en mm desde el margen gingival (MG) hasta el fondo de la bolsa o punta de la sonda.
• Posición del margen gingival (MG): Es la relación entre el margen de la encía y la unión amelocementaria (UCE).
• Nivel de Inserción (NI): Distancia de la UCE al fondo de la bolsa. Se obtiene con la fórmula: Profundidad de sondeo + recesión, o Profundidad de sondeo – hiperplasia.

Presencia de sangrado y supuración

• Sangrado al sondeo (SS): Indicativo de enfermedad periodontal activa.
• Supuración: Proceso agudo y destructivo en el periodonto que resulta en colecciones localizadas de contenido purulento.

Movilidad dentaria

Clasificación:

• Grado 0: Movilidad fisiológica, sin movimiento visible.
• Grado 1: Menos de 1 mm de movimiento horizontal.
• Grado 2: Más de 1 mm de movilidad horizontal.
• Grado 3: Más de 1 mm de movimiento horizontal y movimiento vertical en el alvéolo.

Lesiones de Furca

Se define como furca al área en una pieza dental multirradicular donde las raíces divergen, produciéndose reabsorción ósea y pérdida de la inserción.

Clasificación de las Lesiones de Furca:

• Grado I: La lesión se detecta con una sonda de Nabers, con una pérdida de inserción de hasta 3 mm.
• Grado II: Presenta un avance significativo de pérdida de tejido que excede un tercio de la anchura del diente. La sonda sobrepasa los 3 mm sin atravesar por completo.
• Grado III: Hay una destrucción de tejido horizontal completa, permitiendo que la sonda periodontal atraviese totalmente la zona de furcación.

Condiciones mucogingivales

• Frenillos aberrantes.
• Recesiones gingivales: Migración apical del margen gingival en relación a la unión cemento-esmalte. Se mide como la distancia desde la UCE hasta la extensión más apical del margen gingival.

Pronóstico Periodontal

Es la predicción del curso probable de una enfermedad y determina la respuesta al tratamiento. Puede ser individual (para un diente) o general (para toda la dentición). Cuando el pronóstico se proyecta a corto plazo, usualmente es menor a 5 años, y a largo plazo, mayor a 5 años.

Clasificación del pronóstico de McGuire

• Bueno: Adecuado soporte periodontal y control de factores etiológicos que aseguran un fácil mantenimiento.
• Favorable: Pérdida de inserción leve, involucración de furca clase I y una localización que permite un adecuado mantenimiento por parte del paciente.
• Pobre: Pérdida severa de inserción con pobre relación corona-raíz, forma de raíz desfavorable, involucración de furca clase II de difícil acceso o clase III, y movilidad 2+.
• Cuestionable / Reservado: Pérdida ósea moderada con involucración de furca clase I o II.
• Sin Esperanza: Nivel de inserción inadecuado que impide la salud y funcionamiento del diente, o movilidad grado 3.

Fase I: Terapia Periodontal Inicial

Es la primera fase de la terapéutica periodontal, encaminada a:

1. Eliminar todos los irritantes locales que pudieran causar inflamación gingival.
2. Establecer superficies dentarias regulares y lisas para un control de placa eficaz.
3. Instruir y motivar al paciente en el control de la placa.

Objetivos

1. Reducir o eliminar la inflamación gingival.
2. Eliminar las bolsas periodontales producidas por el agrandamiento edematoso de la encía.
3. Facilitar un posible tratamiento quirúrgico posterior, obteniendo una consistencia firme y sangrado mínimo.

La terapéutica de la fase I también proporciona la oportunidad de evaluar la reacción de los tejidos y la actitud del paciente.

Control de la placa bacteriana

El control de placa es la eliminación de la placa microbiana, lo que retrasa la formación de sarro y conduce a la resolución de la inflamación gingival en sus primeras etapas.

Control mecánico

• Instrumentos: Cepillos dentales y dentífricos.
• Métodos de cepillado: Método de Bass (limpieza del surco), Técnica rotacional o de Roll, Método de Charters.
• Auxiliares interdentarios: Hilo dental, limpiadores interdentarios, puntas de madera.

Control Biológico de la placa

• Clorhexidina: Agente químico antimicrobiano.
• Antibióticos: Para controlar infecciones específicas.
• Probióticos: Control biológico mediante la eliminación de bacterias patógenas.
• Vacunas: La inmunización pasiva puede ser un enfoque futuro para el tratamiento de la periodontitis.

Eliminación de Cálculo

El cálculo dental es el depósito de sales de calcio y fósforo con el acúmulo sostenido de minerales como hidroxiapatita, sílice y witlockita.

Cálculo supragingival

Se encuentra más frecuentemente cerca de las glándulas salivales principales. Es de color blancuzco o amarillento, duro pero friable, y se elimina fácilmente con el detartraje.

Cálculo Subgingival

Se localiza por debajo del margen de la encía y es visible en el examen radiográfico. Es denso, duro, de forma aplanada, y de color marrón oscuro o verde oscuro. Generalmente se presenta en pequeños depósitos.

Raspado y Alisado Radicular (RAR)

• Curetaje: Se refiere al raspado de la pared gingival de una bolsa periodontal para separar el tejido blando enfermo.
• Raspado: Es la eliminación de los depósitos de las superficies dentarias.
• Alisado radicular: Implica el alisamiento de la raíz para eliminar sustancia dentaria infectada y necrótica.

Indicaciones del RAR

• En todo paciente con enfermedad periodontal o depósitos dentarios.
• Para prevenir la enfermedad periodontal y realizar el mantenimiento periodontal.

Objetivos del RAR

• Asegurar una superficie radicular biológicamente aceptable.
• Reducir la profundidad de sondaje.
• Facilitar las técnicas de higiene oral.
• Mejorar y mantener los niveles de inserción.
• Preparar los tejidos para técnicas quirúrgicas.

La remoción del tártaro por debajo del margen gingival se denomina raspaje subgingival; si es por encima, se llama raspaje supragingival. Ambos procedimientos se pueden realizar por métodos abiertos (con cirugía) o cerrados (sin desplazar la encía).

Apósitos Periodontales

En general, los apósitos carecen de propiedades curativas; ayudan en la reparación protegiendo los tejidos.

Funciones

1. Controlar el sangrado postoperatorio.
2. Reducir la posibilidad de infección y hemorragia postoperatorias.
3. Actuar como férula en dientes móviles.
4. Facilitar la cicatrización impidiendo el traumatismo durante la masticación y la irritación por placa y alimentos.

Tipos de Apósitos

Apósito de óxido de zinc y eugenol

Se basan en la reacción del óxido de zinc con el eugenol.

Apósitos sin eugenol (Ej. Coe-Pak)

• Se basan en la reacción entre un óxido metálico y un ácido graso.
• Se presenta en dos tubos que se mezclan hasta obtener un color uniforme.
• Los dedos deben lubricarse con vaselina para su manipulación.
• Puede ser manejado y modelado durante 3 a 5 minutos, permaneciendo manejable por 15 a 20 minutos.
• El tiempo de trabajo puede reducirse agregando polvo de óxido de zinc a la pasta del tubo acelerador antes de mezclar.

Retención y Aplicación del Apósito

Retención del apósito

Suelen permanecer en su sitio mecánicamente, uniéndose a través de los espacios interdentarios y conectando la porción lingual y bucal.

Aplicación del apósito

1. Se mezclan longitudes iguales de las pastas de ambos tubos hasta obtener un color uniforme.
2. Se coloca el apósito en un vaso con agua a temperatura ambiente.
3. En 2 a 3 minutos, la pasta deja de estar pegajosa y se puede manipular.
4. Se enrolla el apósito en dos tiras de la longitud del área tratada.
5. El extremo de una tira se dobla en forma de gancho, se ajusta en la superficie distal del último diente y se avanza hacia mesial.
6. El resto de la tira se adapta a lo largo del margen gingival y a nivel interproximal.
7. La segunda tira se aplica desde la superficie lingual, uniéndose a la primera en la zona distal y avanzando hacia la línea media.
8. Las tiras se unen interproximalmente aplicando una ligera presión.
9. En caso de espacios desdentados, el apósito debe ser continuo, cubriendo dichas áreas.