Protocolos y Agentes Terapéuticos en Cáncer de Cabeza y Cuello

Dosis de Radioterapia (RT): 2 Gy diarios, 5 días a la semana, durante 6 a 7 semanas.

Quimioterapéuticos Comunes

Los agentes quimioterapéuticos más comunes utilizados en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello incluyen:

• Cisplatino
• 5-Fluorouracilo (5-FU)
• Docetaxel
• Carboplatino
• Hidroxiurea

Efectos de la Radioterapia y Quimioterapia en la Cavidad Oral

Efectos de la Radioterapia (RT)

La radioterapia afecta inmediatamente estructuras como la mucosa y la lengua, generando una serie de complicaciones:

Complicaciones Inmediatas (Reversibles en su mayoría)

• Mucositis
• Digeusia (alteración del gusto)
• Disfagia (dificultad para tragar)
• Candidiasis
• Hipersensibilidad dental
• Defectos craneofaciales (en pacientes pediátricos)

Complicaciones Irreversibles

• Xerostomía (sequedad bucal)
• Necrosis
• Caries por radiación
• Osteoradionecrosis
• Necrosis pulpar y dolor
• Enfermedad periodontal

Efectos de la Quimioterapia (QMT)

La quimioterapia puede provocar:

• Mucositis
• Infecciones
• Hemorragias

Mucositis Oral Inducida por Tratamiento Oncológico

Incidencia y Características

La mucositis es una complicación frecuente:

• Inducida por Quimioterapia: 20% a 40% de los casos.
• Inducida por Radioterapia: 80% a 100% de los casos.

Se manifiesta como eritema, ulceración, zonas de atrofia, sangrado en las mucosas, dolor y ardor.

Fases de la Mucositis

La mucositis se desarrolla en cinco fases secuenciales:

1. Fase 1: Daño Celular Epitelial Directo. Ocurre daño en el ADN, tanto por la quimioterapia como por la radioterapia. Este daño celular genera la liberación de especies reactivas del oxígeno.
2. Fase 2: Activación de Vías de Inflamación. Consecuente al daño, se activan vías de inflamación, por ejemplo, la asociada al NF-kB. Los mecanismos de especies reactivas del oxígeno pueden desencadenar esta inflamación a través del NF-kB, lo que resulta en la formación de IL-1, IL-6 y TNF-α.
3. Fase 3: Amplificación de la Señal. Aumentan las citoquinas proinflamatorias (como IL-1 y TNF-α), creando un ciclo que intensifica la respuesta inflamatoria.
4. Fase 4: Ulceración. Hay un infiltrado significativo de células inflamatorias asociado a las ulceraciones, lo que predispone a la colonización por microflora oral.
5. Fase 5: Reparación. Comienza la etapa de reparación, caracterizada por la proliferación epitelial, diferenciación celular y tisular para restaurar la integridad del epitelio. En esta fase intervienen interleuquinas como la IL-10 (reparación de tejidos) y el factor de crecimiento endotelio vascular (VEGF) para la angiogénesis.

Cronología de la Mucositis

Mucositis Inducida por Radioterapia

• Aparece entre 7 y 10 días post-tratamiento.
• Velamiento (opacificación).
• Luego de 20 Gy: Pasa a eritema.
• A los 30 Gy: Sangrado o úlceras.

Mucositis Inducida por Quimioterapia

• Tiende a afectar mucosas no queratinizadas.
• Eritema: Suele aparecer entre los 5 y 8 días post-quimioterapia.
• Evolución rápida a ulceración.
• Depresión medular: Ocurre entre 7 y 10 días después de la administración de la QMT.

Fármacos Quimioterapéuticos de Alto Riesgo

Los fármacos más asociados a la mucositis incluyen:

• Cisplatino
• 5-Fluorouracilo
• Vinblastina
• Melfalán

Clasificación de la Mucositis (Grados)

• Grado 1 (Leve): Eritema y ardor.
• Grado 2 (Moderada): Eritema, úlceras, ardor. Permite la alimentación sólida.
• Grado 3 (Extensa): Eritema extenso. Solo permite la alimentación líquida.

Estrategias de Prevención y Tratamiento de la Mucositis

Prevención

• Buena higiene oral.
• Enjuagues sin alcohol.
• Alimentación suave.
• Hidratación de los labios.

Tratamiento Tópico

• Enjuagues con analgésicos y con solución salina o bicarbonatada.
• Nota: Los enjuagues con Clorhexidina (CHX) están contraindicados.

Terapias Específicas

Terapia Láser de Baja Potencia (LLLT)

Utilizada de forma preventiva y terapéutica en mucositis.

• Longitud de onda: 630-680 nm.
• Dosis: 6 J/cm².
• Mecanismo: Reducción del estrés oxidativo y aumento de citoquinas antiinflamatorias como la IL-10.

Crioterapia

Induce vasoconstricción, reduciendo la concentración del fármaco en la mucosa.

• Se utilizan Ice chips (de agua destilada) en la boca 5 minutos antes de la administración del fármaco.
• Mantener (rellenar) durante 30 minutos mientras dura la terapia.
• Importante: No es efectiva para la mucositis por radiación, ya que esta es un efecto local.

Analgésicos Tópicos y Protectores de Mucosa

• Gel de Morfina al 0.08% o Enjuague Bucal al 0.2%: Recomendado para protocolos de quimiorradiación en cáncer de cabeza y cuello; es el más eficaz y utilizado. Es un narcótico que se administra en gotas para enjuague.
• Enjuague con Doxepina (ATC) al 0.5%: Utilizado en quimiorradiación y RT.
• Sucralfato (Sal de aluminio de sacarosa sulfatada): Forma un complejo adherente con proteínas ulcerosas.
• Gelclair™: Gel bioadherente de polivinilpirrolidona – hialuronato de sodio.

Complicaciones Dentales y Salivales Crónicas

Fractura del Esmalte

Se observa un aumento de los espacios interprismáticos en la región cuspídea y cervical. La región cervical es la más afectada, lo que puede llevar a la delaminación.

Caries por Radiación

Es una complicación crónica con un patrón atípico:

• Patrón: Cervical – vestibular, debido a que por ahí llega la radiación.
• Manifestaciones: Desgaste hacia incisal y oclusal.
• Características del tejido: Friabilidad del esmalte (delaminación), laminación y amputación coronaria por alteración subyacente en los tejidos.
• Apariencia: Decoloración cafesácea a nivel cervical.

Xerostomía y Alteraciones Salivales

Se observa una disminución del flujo salival que puede ser del 50% al 60%.

Reversibilidad y Cronología

• Transitoria: Puede ser transitoria en quimioterapia.
• Reversible: Hasta los 20 Gy de radioterapia.
• Irreversible: Mayor a 50 Gy.

Cambios en la Saliva

• Aumento de la viscosidad de la saliva debido a la disminución del componente seroso.
• Reducción de la capacidad tampón/buffer, lo que resulta en una saliva más ácida.
• Alteración de la concentración de electrolitos, lo que también contribuye a un pH más ácido.

Mielosupresión y Manejo Hematológico

Mielosupresión

Ocurre entre 7 y 10 días posterior a la administración de la quimioterapia.

• Compromiso Hematológico: Principalmente pancitopenia (afectando la baja de neutrófilos, anemia, leucopenia y trombocitopenia).
• Riesgo: Un paciente con pancitopenia tiene mayor susceptibilidad a infecciones y hemorragias.

Cálculo del Recuento Absoluto de Neutrófilos (ANC)

El ANC se calcula como: Segmentados x Leucocitos/mm³ / 100.

Si el ANC se encuentra en el rango normal (1.500 a 8.000/mm³), el paciente puede ser sometido a un procedimiento quirúrgico con una disminución significativa de complicaciones e infecciones maxilofaciales.

Etiquetas: cáncer cabeza y cuello, manejo del dolor, mucositis, oncología oral, quimioterapia, radioterapia, xerostomía