Secreción acida

Tipos células

Células mucosas

Producen moco y bicarbonato.

Células parietales

Secretan KCl y factor intrínseco en glándula oxintica. EL KCl mediante la ATPasa se intercambia por H.  

Células principales o pépticas

Secretan pepsinógeno.

Células G del antro

Secretan gastrina.

Células D (fundus y antro):

Secretan somatostatina.

Células enterocromafines

Secretan histamina.

Control:

Estímulos secreccion acida

Gastrina, Acetilcolina (estimulación vagal) e Histamina (mas potente).

Inhibidores secreccion acida

Pg. Somatostatina, Secretina y Péptidos YY.

Patologías relacionadas con hipersecreccion

Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Úlcera péptica (gástrica o duodenal), Gastropatía por AINEs. Sdme Zollinger-Ellison (tumor páncreas hipersecreccion gastrina). Helicobacter pylori

Tto hipersecreción ácida:

Objetivos

Reducción síntomas molestos (ardor, pirosis). Prevención formación úlceras y corrección de las presentes.

1

Inhibidores secreción ácida

1.1 Antihistamínicos H
2:

Ranitidina, famotidina, cimetidina

Disminuyen histamina, estimulo mas potente secreccion acida.
Elección en embarazadas (categoría B).

Mecanismo acción

Bloqueo receptor H2 histamina en células parietales (inhibidores competitivos), también disminuye estimulo gastrina y ACh (mediados por histamina).

Aplicaciones terapéuticas

Úlcera duodenal y gástrica. Esofagitis por reflujo. Sdme de Zollinger-Ellison (dosis altas y largo periodo).

Interacciones

a.

Cimetidina inhibidor metabólico, interacciona con anticoagulantes orales.

B

Fármacos que necesitan pH ácido para absorción (ketoconazol, itraconazol).

C

Tabaco disminuye vel cicatrización ulceras.

Reacciones adversas

Bien toleradas. Reacciones dermicas y alérgicas. Alteraciones SNC (mareo, sueño), alteraciones sist GI (nauseas, hipersecreccion de rebote, encefalopatía toxica.

Cuidado

Administración lenta para evitar bradicardia, hipoT y arritmias.

1.2 Inhibidores bomba protones:
Reducen secreccion gástrica provocada por cualquier estimulo. Acción prolongada (más que lo que dura el fármaco en sangre). 

Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esomeprazol

Estructura de benzimidazol (bases débiles).

Mecanismo acción

Bloqueo irreversible bomba de protones por reacción residuos cisteina ATPasa. Son profarmacos que deben protonarse (transposición de Smiles) en el canaliculo cel parietal (ph ácido).
Inhibición pH dependiente (por eso mas efectivo en ayunas)
.

Farmacocinética:

Omeprazol, pantoprazol

Cubierta entérica.

Esomeprazol

Único para sonda naso gástrica. Máxima efectividad si se administra 30 min antes desayuno.

Interacciones

a.
omeprazol inhibe citocromo CYP450. Pantoprazol menos interacciones.

B

Fármacos que necesitan pH ácido para absorción (ketoconazol, itraconazol). 

C

Atazanavir (aumenta C plasm mucho).

Reacciones adversas:

Escasas, leves y reversibles. GI, hepáticas (aumento transaminasas), Neurológicas (cefalea), dermicas (erupciones).

Aplicaciones terapéuticas

Ulcera gástrica y duodenal, Esofagitis por reflujo, Prevención lesiones por AINE, Síndrome Zollinger-Ellison, Infección por Helicobacter pylori

1.3 Antagonista muscarinico (M1). No se usan

2

Neutralizantes o antiácidos

Compuestos básicos que reaccionan con ácido estomago formando sales solubles que pueden ser reabsorbidas.
Efecto rápido y potente. 
Elección los no Sistémicos ya que hay menor desequilibrio electrolítico.

AT

Favorecen cicatrización ulceras, alivio rápido molestias.

Inconveniente

Corta duración. Disminuyen abs fármacos (espaciar tomas).

Farmacocinética

Administrar tras la comida.

2.1 Sistémicos:
Se absorben. 
bicarbonato sódico, carbonato cálcico.
Efecto rápido y potente, necesarias dosis altas y repetidas.

Eeaa

Alcalosis Hipernatremia Alcalinización urinaria o riesgo de litiasis renal.

2.2 NO Sistémicos:
No absorbibles. AT: Alivio sintomático hiperacidez, dispepsia y reflujo, no sirve para ulcera peptica.
a.
Sales de magnesio (hidróxido de magnesio o leche de magnesia)

O magaldrato

Efecto rápido y potente, También acción laxante.

Eeaa

Diarrea, si se acumula complicaciones cardio y cerebrovasculares.

Contraindicado

IR.

B

Sales de aluminio(hidróxido de aluminio) o algeldrato:
Antiácido menos potente.

También acción astringente

Eeaa

Estreñimiento. Insuficiencia renal acumula Al.

AT

Tto hiperfosfatemia ya que forman sales con fosfatos no absorbibles.

3

Protectores mucosa gástrica

Protegen mucosa o aumentan defensas.

NO neutralizan acidez

Indicaciones

Coadyuvantes tto ulcera peptica y prevención daño mucosa (como AINE).

3.1 Analogos de prostaglandinas: Las PG favorecen secreción moco y bicarbonato, a conc altas reducen secreción ácido y pepsina.

Mimetizan efecto PG

Eficaces contra gastrolesivos.

a.

Misoprostol

AT

No primera línea por eeaa.
Uso en profilaxis ulcera por AINE. 

Eeaa

GI: diarrea, dolores abdominales, espasmos abdominales, flatulencia, náuseas.
Categoría X (Aborto espontaneo).

B

Carbenoxolona

Derivado ácido glicirrico, aumenta secreción mucosa gástrica.

Eeaa

Activa receptor aldosterona con efecto mineralocorticoide.

AT

Por vía tópica: estomatitis, gingivitis, úlcera bucal.

3.2 Sales de bismuto:

Dicitrato, bismutato tripotasico

Mecanismo acción

A pH ácido se combina con proteínas del tejido muerto de la ulcera creando capa protectora que evita contacto ácidos, pepsina… Acelera cicatrización.
También antibacteriano de H pyloru y aumenta producción PG (moco y bicarbonato).

Eeaa

Heces negras. En insuficiencia renal acumulación Bi (encefalopatía), en boca y colon (tinción negra).

Interacciones

Requiere medio ácido, Fármacos que aumentan pH disminuye eficacia.

3.3 Sucralfato: Complejo sacarosa con hidróxido de aluminio o algeldrato

Mecanismo acción:

A pH ácido se combina con proteínas del tejido muerto de la ulcera creando capa protectora que evita contacto ácidos, pepsina… Acelera cicatrización.

Interacciones

Requiere medio ácido, Fármacos que aumentan pH disminuye eficacia. Muchas interacciones absorción fármacos insolubles.

Eeaa

Leves y transitorias. GI.

B

Acexamato de zinc (ion zinc):

Mecanismo acción

Aumenta producción PG (moco y bicarbonato), también inhibe liberación histamina mastocitos (disminuye producción ácido). También antibacteriano de H.Pylori.

Tto ulcera peptica

Producida por acción de los jugos gástricos (ácido y pepsina) sobre la mucosa.

Se diferencia

Gástrica (estomago) y duodenal. 

a.

Ulcera péptica duodenal

Mas frecuente

Originada por secreción excesiva HCl y pepsina, casi siempre por H.Pylori (debilita moco protector permitiendo acción agentes lesivos). Pueden ser causadas por síndrome de Zollinger-Ellison, tumor páncreas o intestino (gastrinomas, aumenta producción gstrina).

B

Ulcera péptica gástrica

Originada por secreccion baja de HCl que disminuye función protectora mucosa.
Causadas por gastritis (crónicas normalmente).

Causas

Infecciones bacterianas (Helicobacter pylori), víricas (citomegalovirus, herpes simple) o fúngicas (cándida albicans). Enfermedades autoinmunes.

Reflujo de bilis hacia el estómago.
Irritación (Alcohol, Fármacos, Vómito crónico, Exceso secreción HCL, intoxicación por cáusticos).

Tratamiento

1

Estilos de vida

Evitar estrés (aumenta producción HCl). Suprimir tabaco. Reducir AINEs.

2

Dieta

Evitar comidas pesadas e irritantes (cafeína, alcohol).

3

Farmacológico

Inhibidores secreccion acida (antihistamínicos H2), protectores mucosa gástrica (Análogos PG, sales de bismuto, sucralfato y acexamato). Antibióticos.

Objetivo

Reducir secreción ácido y pepsina, proteger mucosa y favorecer cicatrización, eliminar agente causal (H.Pylori en duodenal).
En causadas por AINE sera necesaria prevención con gastroprotectores en pacientes de riesgo GI (IBP, misoprostol o anti H2), administrar paracetamol o diclofenaco como primera elección, dosis mínimas, menor duración posible tto, Coxibs (ICOX 2) menor daño. AINES mas gastrolesivos (pixicam, AAS, indometacina), menos (ibuprofeno, diclofenaco y coxibs).

Respiratorio

Proceso (4 etapas):

1

Ventilación (entrada y salida aire hasta los alvéolos).

2

Difusión (De O2 y CO2 entre alvéolos y sangre).

3

Transporte (De O2 y CO2 entre cel sanguíneas y tejido).

4

Regulación ventilación y otros aspectos).

Un fallo en alguna etapa causa patología

Alteraciones ventilación

1

Obstructivo

Estrechamiento vías aéreas altas, bronquios o bronquiolos. Mas difícil espiración, insuf respiratoria suele ser total (hipoxia e hipercapnia).

A

Asma

Reversible. Cursa con broncoespasmo musculo liso (vía adrenergica) e inflamación crónica mucosa bronquial (tratada con corticoide, provoca hipersecrecion moco y edema mucosa). Más frecuente en niños, componente hereditario. Poseen hipersensibilidad bronquial ante sustancias que gener

B

Bronquitis

C

Enfisema pulmonar

D

Epoc

No reversible, obstrucción permanente. Cursa con broncoespasmo (vía colinergica) e inflamación.

2

Restrictivo

Limitación expansión tórax y reducción del tejido pulmonar funcional.
Producido por afección centros respiratorios o músculos (diafragma, intercostales). Se produce insuf respiratoria total (hipoxia e hipercapnia).

A

Patología pleural

B

Neumonía

C

Atelectasia

El broncoespasmo en los pacientes asmáticos es de intensidad variable

Pacientes en los que la obstrucción bronquial llega a desaparecer totalmente, para volver a manifestarse al cabo de un período de tiempo, que puede variar de días a semanas.

Hay diferente tratamiento farmacológico en pacientes en los que la obstrucción bronquial es permanente, aunque su intensidad suele variar en períodos de horas o días.

✓ Esta variabilidad está relacionada con los cambios en la intensidad de la inflamación y la influencia de factores externos (irritantes, alérgenos en los pacientes alérgicos, etc.), que pueden provocar episodios bruscos de Broncoespasmo -> variabilidad espontánea o natural de la obstrucción bronquial

1º: Respuesta inmediata del asma

A) Respuesta inmediata de la mucosa bronquial a la inhalación de un antígeno:

Los mastocitos liberan mediadores en la superficie que aumentan la permeabilidad epitelial y permiten el acceso del Ag a los mastocitos

La degranulación de los mastocitos estimula la contracción del musculo liso y la secreción de moco.

2°: Fase inflamatoria tardía

BASOFILOS EOSINÓFILOS LINFOCITOS PMN

b) Fase tardía de la respuesta a la inhalación del antígeno: abundante infliltrado de células propias de la respuesta inflamatoria

Mantenimiento de la broncoconstricción

Secreción de moco

Edema

Destrucción epitelial.

¿Cómo se diagnostica el asma?

El diagnóstico se basa en la demostración de la existencia de una obstrucción de las vías aéreas, princpalmente mediante la historia clínica y el apoyo de pruebas complementarias.

Sintomatología Clínica

Pruebas FUNCIONALES de respiración: Espirometría.

¿Cúal es la sintomatología?

1. Disnea:

Sensación subjetiva de falta de aire.

Se relaciona con la sensación de esfuerzo necesario para lograr una ventilación adecuada.

2. Sibilancias:

Por el paso de una corriente de aire a flujos altos por una vía aérea estrecha.

Su ausencia no excluye el diagnóstico de asma

3. Opresión torácica:

Es uno de los síntomas más frecuentes.

4. Tos:

En algunas ocasiones una tos espasmódica puede ser el único síntoma de asma.

La tos desencadenada por el ejercicio físico o la risa, y que mejora tras un tratamiento antiasmático, es un síntoma habitual en el asma.

No tienen por que tener los pacientes todos estos síntomas.

Pruebas diagnósticas

Estudio de la función pulmonar -> para confirmar el diagnóstico de obstrucción reversible de la vía aérea, determinar el grado de obstrucción y valorar la evolución clínica y la eficacia terapéÚtica.

Espirometría forzada: espiración con el máximo esfuerzo y rapidez, desde la inspiración máxima hasta la máxima espiración.

Índices espirométricos más importantes :

CVF o capacidad vital forzada: volumen total espirado tan rápidamente como sea posible después de una inspiración de aire máxima.

VEMS o volumen espiratorio máximo por segundo: volumen total espirado durante el primer segundo de la maniobra.

Una prueba que se emplea habitualmente es la prueba broncodilatadora, que consiste en repetir la espirometría forzada a los

15 minutos de haber administrado un broncodilatador. Cuando se detecta una mejoría importante en la obstrucción bronquial se interpreta que la prueba ha sido positiva (->asma).

Otras pruebas diagnósticas

En algunas ocasiones se emplean sustancias broncoconstrictoras para comprobar el grado de reactividad de las vías aéreas: dosis crecientes de histamina o metacolina => Cuanto menor es la cantidad de sustancia necesaria para producir broncoconstricción, más acentuada es la hipersensibilidad del paciente.

La existencia de uno o varios alérgenos sospechosos de producir un asma generalmente se confirma mediante pruebas cutáneas (prick test). Tb se pueden estudiar los alérgenos responsables midiendo mediante técnicas diversas los niveles de IgE específica frente a los diversos alérgenos potencialmente involucrados en el asma.

Tipos de asma

Dependiendo de que la enfermedad tenga un origen alérgico -> asma extrínseca o alérgica y asma intrínseca o no alérgica.

Dependiendo de la gravedad  asma intermitente y asma persistente.

• En la forma intermitente los síntomas de la enfermedad aparecen intercalados entre períodos más o menos largos asintomáticos.

• En el asma persistente los síntomas son frecuentes, e incluso continuos, sin que el paciente pase por períodos libres de síntomas. El asma persistente se clasifica a su vez en: leve, moderada y grave, de acuerdo con la intensidad de los síntomas y la frecuencia de las exacerbaciones

EXACERBACIONES

Ataque de asma: se incrementa la producción de moco, se endurecen los músculos lisos de los bronquios y el recubrimiento de los conductos aéreos se inflama  disnea, sibilancias, opresión en el pecho

Una exacerbación grave: CRISIS Asmática

Disnea exagerada

Aumento de la frecuencia respiratoria

Sibilantes y roncantes

Cianosis

Alteración del estado de conciencia

REMISIONES

Si las exacerbaciones son muy pronunciadas (más de 4 al día) suelen llevar un tratamiento de mantenimiento.

Se produce por: Alérgenos ambientales (pólen), sustancias irritantes (humo, productos químicos, contaminación), fármacos, aditivos alimentarios, aire frío, ejercicio físico, infecciones bronquiales, estados emocionales…

TRATAMIENTO DEL ASMA

Asma = enfermedad crónica que se manifiesta en forma de exacerbaciones (crisis) usualmente reversibles que, en muy raras ocasiones, pueden llegar a ser fatales.

Muchas de estas exacerbaciones reflejan una falta de prevención y tratamiento adecuados en las intercrisis.

Objetivos del tratamiento:

Control de los síntomas.

Prevención y/o disminución de la gravedad de las exacerbaciones.

Mantenimiento de la función pulmonar lo más cerca posible de la normalidad.

Prevención del desarrollo de obstrucción bronquial irreversible.

Obtención de una calidad de vida similar a la de la población normal.

Papel del farmacéutico:

Es muy importante motivar al paciente (y familiares en el caso de los niños) e informarles adecuadamente para mejorar el cumplimiento terapéutico:

El paciente debe conocer qué es el asma, cuáles son sus síntomas y cómo varían con el tiempo, así como reconocer el comienzo de una crisis.

El paciente debe saber cuándo debe aumentar o disminuir de forma escalonada los fármacos según la intensidad de sus síntomas.

El paciente debe conocer la forma correcta de administración de los fármacos, sus posibles efectos adversos y los métodos para controlarlos o minimizarlos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Antiinflamatorios: El asma bronquial es una alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas  disminución en el calibre de las vías aéreas (obstrucción bronquial) debida a la hinchazón de la mucosa bronquial (edema) y a la hipersecreción de moco ocasionadas por la inflamación. Broncodilatadores: Las vías aéreas de los pacientes asmáticos son muy sensibles a estímulos diversos, fenómeno que se conoce como hipersensibilidad bronquial

Episodios de obstrucción bronquial súbita (broncoespasmo), desencadenada por causas muy diversas (inhalación de sustancias irritantes, respirar aire frío, practicar ejercicio físico).

ANTIINFLAMATORIOS:

Glucocorticoides

Antileucotrienos

Inhibidores de la degranulación de mastocitos

Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

Interrumpen el desarrollo de la inflamación bronquial y actúan como preventivos de las crisis.

NO ÚTILES EN CRISIS. SÓLO COMO PROFILÁCTICOS

BRONCODILATADORES: inhiben la contracción del músculo liso

Agonistas beta-adrenérgicos

Metilxantinas

Anticolinérgicos

Actúan dilatando las vías aéreas por medio de relajación de la musculatura lisa bronquial.

SU EFECTO ES CASI INMEDIATO (muy útiles en crisis). También en tratamiento profiláctico

Grupos farmacológicos:

1) BRONCODILATADORES:

– Relajantes del músculo liso bronquial: xantinas

– Agonistas 2 adrenérgicos

– (Antagonistas muscarínicos)

2) MODIFICADORES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA:

– Glucocorticoides

– Antagonistas de leucotrienos

– Inhibidores de la degranulación de mastocitos

3) OMALIZUMAB:

XANTINAS

Teofilina, caféína y teobromina

Alcaloides que pertenecen al grupo de las metilxantinas Se extraen de las plantas

Café y té: contienen principalmente caféína y, en menor grado, teofilina; el cacao y chocolate contienen principalmente teobromina.

Las xantinas son dioxipurinas: están estructuralmente relacionadas con las purinas y el ácido úrico

Mecanismo de acción:

Bloqueo competitivo de los receptores adenosínicos (A1 y A2), antagonizando las acciones de la adenosina endógena

Adenosina: favorece la liberación de mediadores desde los mastocitos y pone en marcha mecanismos inflamatorios neurogénicos

Inhibición de la fosfodiesterasa: T AMPc y GMPc intracel

Alteración de la movilización del calcio intracelular

Teofilina (Theo-dur®, Eufilina®)

Relaja la fibra muscular lisa, especialmente bronquios y vasos, estimula la actividad cardiaca, activa el sistema nervioso central y aumenta la diuresis

Actividad farmacológica:

Efectos bronquiales:

Broncodilatador por acción directa sobre el músculo liso bronquial

Asma y EPOC (NO primera línea de tto).

Acción sinérgica con adrenérgicos beta2 y glucocorticoides

Otros efectos

Protege frente al asma inducido por el ejercicio

Inhibe la liberación de mediadores broncoconstricción

Aumenta aclaramiento mucociliar

Estimula centro respiratorio

Aumenta contractibilidad diafragma

Acción diurética (reduce edema pulmonar)

Efectos cardiovasculares:

 Contractibilidad cardiaca, volumen sistólico, frecuencia cardiaca y gasto cardiaco. A concentraciones elevadas produce taquicardia, arritmias, parada cardiorespiratoria  monitorización

Efectos a nivel del tubo digestivo:

Relajan la musculatura lisa de las vías biliares: útil en el tto del cólico biliar.

Estimulan la secreción gástrica de ácido y pepsina  intolerancia gástrica (efecto bloqueable con antiH2)

Efectos sobre el SNC:

Activación generalizada del SNC.

A  dosis:  sensación de cansancio,  capacidad de mantener esfuerzo intelectual, tendencia a insomnio

A  dosis: nerviosismo, temblor, hiporreflexia, alteraciones maníacas y convulsiones.

A nivel bulbar, estimulan centro respiratorio: útil para la respiración Cheyne-Stokes y la apnea del prematuro.

Estimulan el centro del vómito

En el músclo esquelético:  respuesta contráctl (diafragma)

Aumentan la diuresis

Farmacocinética:

Como teofilina es poco hidrosoluble, se han obtenido sales, complejos y derivados:

Administración oral: Preparados retard (2 administraciones/día)

Administración intravenosa:

Aminofilina: complejo teofilina-etilendiamina.

A pH fisiológico liberan teofilina  acciones y carácterísticas cinéticas = que teofilina. Ojo: distinto contenido en teofilina (dosificación no equivalente)

Se utilizan en las exacerbaciones graves.

No administración IM: dolorosa y absorción irregular

Margen terapéutico estrecho: 10-20 mcg/mL Eliminación predominantemente hepática (90%) con metabolismo saturable:

Cinética no lineal dosis dependiente

La eliminación de teofilina está aumentada en: niños, fumadores, dieta hiperproteica, inductores enzmáticos (fenitoína, barbitúricos, alcoholismo crónico)

La eliminación de teofilina está reducida en: ancianos, obesos, dieta rica en metilxantinas, cirrosis, hepatitis, IC, infecciones víricas, inhibidores enzimáticos (eritromicina, ciprofloxacino, alopurinol, cimetidina), betabloqueantes)

Aumentar dosis en: Fumadores, Niños, Inductores p450

Disminuir dosis en: insuficiencia hepática, cardiaca e inhibidores P450

En obesos: el ajuste de dosis debe hacerse conforme a su peso ideal

Efectos adversos:

CONCENTRACIÓN -DEPENDIENTES

GI: intolerancia gástrica, vómitos en poso de café (sangre coagulada), diarreas, deshidratación

Cardíacos: taquicardia, arritmias

SNC: excitación, insomnio, convulsiones, coma, muerte

Temblor fino de extremidades

Intoxicación puede tener pronóstico muy grave

Vigilar los síntomas

Cuidado con la administración en bolus

Antes de administrar otro fármacos: descartar interacciones

Aplicaciones terapéuticas:

Tratamiento de asma y EPOC

Apnea del prematuro (pro su capacidad de estimular el centro respiratorio)

Utilización controvertida por:

Efectos adversos

No acción antiinflamatoria (estrategia terapéÚtica actual)

Variabilidad farmacocinética

Margen terapéutico estrecho

En la actualidad se utilizan en un número reducido de pacientes

Apnea del prematuro:

Rango terapéutico: 5-15 mcg/ml

En el prematuro está disminuida la UPP  una misma concentración de fármaco total supone una mayor concentración de fármaco libre  mayor efecto farmacológico

Caféína: ojo: la dosis están expresadas como citrato de caféína (equivalentes al doble de la dosis expresada como caféína base -> 20 mg citrato de caféína = 10 mg de caféína base)

METILXANTINAS

Mecanismo de acción:

Inhiben la fosfodiesterasa y bloquean receptores de adenosina

Efectos farmacológicos

Respiratorio: broncodilatación x relajación del músculo liso bronquial.

Cardiovascular: aumento de la contractilidad cardíaca, vasodilatación del área esplácnica, vasoconstricción cerebral.

SNC: activación general.

Digestivo: relajación del músculo liso biliar e intestinal, y estimulación de la secreción gástrica.

Riñón: incremento de la diuresis

Efectos adversos: CONCENTRACIÓN -DEPENDIENTES

Gastrointestinales: náuseas, vómitos, intolerancia gástrica.

SNC: insomnio, convulsiones.

Cardíacas: taquicardia, arritmias

Temblor fino de extremidades

Intoxicación puede tener pronóstico muy grave

Farmacocinética:

Absorción irregular: formas “retard” para administración oral.

Metabolismo hepático: cuidado con las interacciones medicamentosas

Fármaco de estrecho margen terapéutico

Vías de administración:

Oral

Intravenosa

No inhalatoria

Indicaciones:

Tratamiento de mantenimiento de Asma y EPOC

Apneo del prematuro (por su capacidad de estimular el centro respiratorio)

Utilización controvertida por:

Efectos adversos

Débil actividad broncodilatadora

Variabilidad farmacocinética

AGONISTAS ß2 ADRENÉRGICOS

Activación de los receptores 2-adrenérgicos del músculo liso bronquial  activación de la adenilato ciclasa G y  AMPc  relajación muscular directa  broncodilatación

Otros efectos beneficiosos:

 Liberación de mediadores (histamina) desde los mastocitos

Mejoran el aclaramiento mucociliar

 Permeabilidad vascular (impiden la separación de las células endoteliales)

Tienen cierta acción sobre los 1 (corazón  taquicardia, arritmias)

Cuanto mayor es la selectividad por los adrenoceptores 2, menor es el efecto taquicardizante y arritmógeno (pero existe)

La selectividad sobre los efectos 2 (-> índice terapéutico), aumenta al utilizar la VÍA INHALATORIA

Vías de administración

Vía inhalatoria: concentraciones en la pared de las vías respiratorias tan elevadas como por vía IV/OR, pero concentraciones plasmáticas mucho más bajas. Los agonistas 2 adrenérgicos INH son los más rápidos y eficaces: tto de elección en las exacerbaciones agudas del asma

Vía inhalatoria La broncodilatación

Rápido comienzo de acción: 70% del efecto a los 5 min de la inhalación (es tan rápida e intensa como por vía IV)

Escasa absorción sistémica: menos efectos adversos

La vía IV apenas tiene aplicación: sólo en determinadas situaciones

El acceso por vía inh puede estar muy reducido por la propia obstrucción bronquial.

Alternativa «preferible»: glucocorticoide iv + adrenérgico inh.

Elevada toxicidad cardiaca

La V.O (sólo los de acción corta): pacientes en los que no se puede utilizar la vía inh (efectos sistémicos beta1)

Efectos adversos

Dependen de la dosis (al  D, efecto residual  1) y de la vía de administración

Son consecuencia de su acción adrenérgica

Por vía sistémica:

TEMBLOR de extremidades (estimulación 2 del músculo-esquelético)

TAQUICARDIAS, arritmias, cefaleas y palpitaciones (por estimulación 1 y también 2 cardíacos)

Nerviosismo

Por vía inhalatoria: son mucho menores, pero puede aparecer sequedad de boca, tos, broncoespasmo, y ocasionalmente efectos sistémicos

Precaución en pacientes con HTA y cardiópatas, sobre todo vía sistémica (y en nebulización)

Adrenalina.

Acción  y  (1 y 2)

Breve duración de la acción

AT: por vía SC en el tto agudo de crisis asmáticas graves en niños y en el tto de rx anafilácticas graves (+glucocorticoides + antiH1)

Isoprenalina.

Presenta cierta selectividad 2, pero también 1

De acción corta: SALBUTAMOL, TERBUTALINA

Gran selectividad 2

De acción prolongada: SALMETEROL, FORMOTEROL, INDACATEROL

Gran selectividad 2

Indicaciones

Primera línea en patologías como el Asma y EPOC

BroncoDilatador más rápidos y eficaces de que se dispone

Duración corta: control rápido en crisis de broncoespasmo o disnea de aparición brusca. ALIVIO SINTOMÁTICO DEL ASMA.

Duración larga: USO Profiláctico

Se emplean por vía inhalatoria

ES FUNDAMENTAL UN ENTRENAMIENTO ADECUADO EN LA FORMA DE ADMINISTRACIÓN

Broncodilatadores de acción corta:

Salbutamol, terbutalina

Tienen un comienzo de acción de 15 a 30 minutos con una duración de 4 a 6 horas.

Se usan como medicación de elección en las crisis y en el asma por ejercicio

Broncodilatadores de acción prolongada:

Salmeterol, formoterol, indacaterol.

El efecto dura alrededor de doce horas.

Se utilizan en el asma moderada y grave actuando como coadyuvantes de los corticoides inhalados.

De acción corta: SALBUTAMOL, TERBUTALINA

Efecto máx. En 30 min.

Duración de 4-6h

Se administran «a demanda»

Administración a demanda:

Mejor control asma que a pauta fija

N°inh= buen indicativo de la evolución de la enfermedad

En casos avanzados (>4 inh/día): introducir adrenérgico acción prolongada (+ acción corta SOS)

TERBUTAMINA (Terbasmin®)

Especialmente útiles en pediatría (edad <5>5>

Dificultad de uso de los inhaladores

Broncoespasmos ocasionales por infecciones víricas

Tratamientos breves

«Buena tolerancia» a efectos sistémicos betal

De acción prolongada: SALMETEROL, FORMOTEROL, INDACATEROL

*Formoterol: más efectos adversos cardíacos.

Radical lipófilo  se mantienen mucho tiempo en tejido pulmonar.

Administración «pautada»:

Tratamientos profilácticos 1-2 aplicaciones diarias (según fármaco)

Sustitutivos parciales de los de acc. Corta cuando se precisa n° elevado de administraciones diarias

En pacientes que no responden a dosis convencionales de corticoides por inh (para no aumentar dosis de corticoide)

Bronquitis crónica y enfisema: preferible anticolinérgicos

Administración de inhaladores

Ventajas: comodidad y rapidez de acción

Inconvenientes: administración  el 80-90% de la dosis se deposita en la boca, orofaringe, laringe y tráquea y se deglute. La cantidad de fármaco que llega a los bronquios es el 5-15%

Tipos:

Presión: líquidos y gas a presión

Polvo micronizado: la fuerza inspiratoria del paciente impulsa el fármaco hacia las vías respiratorias

El 70% de los pacientes utiliza incorrectamente los inhaladores.

Importante enseñar al enfermo la técnica para utilizar un inhalador

Expulsar con golpes de tos las posibles secreciones.

Agitar el inhalador y colocar en posición vertical, con la boquilla hacia abajo y situada entre los labios

Exhalar el aire lenta y profundamente

Inclinar la cabeza ligeramente hacia atrás

Imprescindible realizar la inspiración al pulsar el aerosol, seguir hasta finalizarla de forma lenta y profunda

Mantener el aire dentro de los pulmones el mayor tiempo posible (al menos 10 segundos)

Exhalar el aire lentamente por la nariz

Esperar 1 minuto antes de la siguiente inhalación

Enjuagar la boca para retirar restos de fármaco

(IMPORTANTE CON LOS CORTICOIDES)

Alternativas a los inhaladores

En niños o pacientes en los que es muy dificultoso llevar a cabo la técnica

Utilizar cámaras de inhalación (cámaras espaciadoras

Se coloca entre el inhalador y la boca. Al pulsar el inhalador, la dosis queda almacenada en el reservorio y luego se inhala al inspirar normalmente.

Inhalador de dosis medida con un aparato espaciador: Un inhalador de dosis medida a menudo puede ser adjunto a un aparato espaciador. El aparato espaciador aguanta la medicina en mía cámara permitíéndole al niño respirarlo en varias respiros. El uso de un aparato espaciador con un inhalador le permite a un niño mas pequeño (3 a 5 años de edad) a usar el inhalador exitosamente.

RESUMEN AGONISTAS 2 ADRENÉRGICOS

Fármacos

Adrenalina, isoprenalina

Salbutamol, terbutalina: corta duración (3-5h)

Salmeterol, formoterol, indacaterol: larga duraciön (12 h)

Efectos farmacológicos

Adrenoceptores 2: músculo liso vías respiratorias, epitelio

traqueobronquial, glándulas submucosas, músculo liso vascular y paredes alveolares.

Activación  broncodilatación, vasodilatación, inhibición de la liberación de mediadores, aumento del aclaramiento mucociliar tratamiento asma y EPOC

Administración

INHALATORIA: vía de elección. Mayor eficacia y duración del efecto con menos dosis: Escasa absorción sistémica + Rápido comienzo de acción

Oral: apenas se utiliza (efectos sistémicos (1)

Intravenosa: eficacia ~ vía inhalada pero más reacciones adversas e intensidad del efecto (elevada toxicidad cardiaca)

Efectos adversos

Dependen de la dosis (al  D, efecto residual 1) y de la vía

Por vía sistèmica:

TEMBLOR , TAQUICARDIAS, nerviosismo

Por vía inhalatoria: son mucho menores, ocasionalmente efectos sistèmicos

Precaución en pacientes con HTA y cardiópatas, sobre todo vía sistémica y en nebulización

Indicaciones

Primera línea en Asma y EPOC

BD más rápidos y eficaces de que se dispone

Duración corta: control rápido en crisis de broncoespasmo o disnea de aparición brusca

Duración larga: tratamiento crónico

ANTICOLINERGICOS

La actividad Parasimpática aumenta a través de reflejos vagales broncoconstrictores desencadenados por diversos estímulos (partículas, gases,aerosaoles, aire frio o caliente…). Tanto en el asma como en la bronquitis crónica y EPOC hay una HIPERREACTIVIDAD DE LOS BRONQUIOS A ESTOS Estímulos

Las fibras eferentes del sistema colínèrgico terminan en el músculo liso de los bronquios, las glándulas submucosas de las vías aéreas y estructuras vasculares.

Liberación de acetilcolina  broncoconstricción y secreción glándulas submucosas, por activación de receptores colínérgicos muscarínicos.

Receptor colínèrgico responsable de la contracción del músculo liso bronquial: M3

Mecanismo de acción:

Los fármacos anticolinérgicos de tipo atropínico bloquean competitivamente la acción de la acetilcolina  reducción de la broncoconstricción y secreción bronquial  tto asma y EPOC

La broncodilatación es más lenta y menos intensa que con los agonistas 2

Son útiles en cuadros que cursan con hiperrespuesta a estímulos irritativos tanto en asma como EPOC, pero en términos generales el tono colínérgico es mayor en la EPOC.

En el asma un componente vasoconstrictor fundamental es la liberación de mediadores como H o Leucotrienos, frente a los cuales los anticolinérgicos son ineficaces

Variabilidad interindividual en la efectividad frente al asma, probablemente debida a diferencias en la potencia del tono parasimpàtico y en el grado para generar síntomas  será necesario evaluar la utilidad del anticolinèrgico en términos individuales.

Sinergia anticolinérgico + agonistas 2:

En broncoconstricción aguda:

Broncodilatación mayor y más duradera

Más eficaz que aumentar más la dosis de agonistas 32

Útil en crisis asmáticas graves

Comercializadas mezclas de ambos grupos de fármacos: Combivent® (ipratropio+ salbutamol)…

Efectos adversos anticolinérgicos: al adminsitrarlos por vía inhalatoria prácticamente inexistentes

Sequedad de boca

Irritación de laringe

Retención urinaria, hipertensión intraocular si paso a vía sistémica

Precaución en: glaucoma e hipertrofia próstata

Fármacos:

BROMURO DE IPRATROPIO (ATROVENT®)

BROMURO DE TIOTROPIO (Spiriva®)

BROMURO DE ACLIDINIO (EKLIRA

GENUAIR®/BRETARIS GENUAIR®)

BROMURO DE IPRATROPIO (Atrovent®)

Derivado Cuaternario isopropílico de la atropina  atraviesa mal la BHE y el epitelio bronquial -> se administra por vía inhalatoria.

Produce bloqueo colínérgico a nivel bronquial

Escaso paso a la circulación sistémica

Sólo alcanza los bronquios el 10% de la dosis inhalada, el resto se deglute (el fármaco deglutido no se absorbe)

No produce efectos adversos anticolinérgicos sistémicos

Administración: INH, NEB

Siempre junto a otro fármaco (efecto broncodilatador menos potente que beta2, pero aditivo al combinarse con ellos).

Efecto a los 30 minutos. Duración 6h  /4-6h

Aplicación terapéÚtica:

Asma:

Tarda 30-60 min en hacer efecto, por lo que el paciente suele preferir los broncodilatadores beta2 adrenérgicos (acción más rápida)

Alternativa en pacientes con efectos adversos beta2, o con broncoespasmo secundario a éstos.

No útiles en crisis asmáticas (EN MONOTERAPIA!)

Bronquitis crónica y enfisema (EPOC): algunos pacientes responden mejor que a los beta2 (la respuesta adrenérgica se deteriora con la edad)

De elección como tratamiento de mantenimiento

BROMURO DE TIOTROPIO (Spiriva®)

Análogo estructural de ipratropio con elevada afinidad por receptores muscrínicos, disociándose de estos receptores muy lentamente: elevada duración del efecto farmacológico.

Administración: INH

Sistema HandiHaler: cápsulas con polvo seco de tiotropio

Son cápsulas para inhalación de 30 mg

Duración 24h: ADMINISTRACIÓN ÚNICA DIARIA

NO usar para el ataque súbito de resoplo o disnea

BROMURO DE ACLIDINIO (EKLIRA GENUAIR®/BRETARIS GENUAIR®)

Indicado en EPOC.

RESUMEN ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS

Clasificación:

También llamados anticolinergicos o antimuscarinicos

Bromuro de ipratropio, bromuro de tiotropio, bromuro de aclidinio

Atropa belladona Datura estramonium

Antagonistas muscarínicos

Los F anticolinérgicos bloquean los R  su eficacia dependerá de hasta qué punto el reflejo colínérgico broncoconstrictor contribuya al broncoespasmo del cuadro clínico.

Son útiles en cuadros que cursan con hiperrespuesta a estímulos irritativos tanto en asma como EPOC, pero en términos generales el tono colínérgico es mayor en la EPOC.

En el asma un componente vasoconstrictor fundamental es la liberación de mediadores como H o Leucotrienos, frente a los cuales los anticolinérgicos son ineficaces

Efectos farmacológicos

Acetilcolina: provoca bronconstricción por receptores colínérgicos

bloqueo de recept. Colínérgicos muscarínicos reduce broncoconstricción y secreción bronquial

Efecto broncodilatador menos potente que p2-adrenérgicos, PERO efecto aditivo al combinarse con ellos

Vía inhalatoria, para evitar los restantes efectos anticolinérgicos

30-60 minutos para conseguir el efecto máximo (NO útiles en crisis)

Efectos adversos por vía inhalatoria

Sequedad de boca

Irritación de laringe

Retención urinaria, hipertensión intraocular si paso a vía sistémica

Precaución en: glaucoma e hipertrofia próstata

Aplicación terapéÚtica:

Asma:

Tarda 30-60 min en hacer efecto, por lo que el paciente suele preferir los broncodilatadores beta2 adrenérgicos (acción más rápida)

Alternativa en pacientes con efectos adversos beta2, o con broncoespasmo secundario a éstos.

No útiles en crisis asmáticas.

Bronquitis crónica y enfisema (EPOC): algunos pacientes responden mejor que a los beta2 (la respuesta adrenérgica se deteriora con la edad)

De elección como tratamiento de mantenimiento

GLUCOCORTICOIDES EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA

Glucocorticoides

Asma: inflamación + hiperreactividad + broncocontricción aguda

Los glucocorticoides NO relajan el músculo liso bronquial (NO acción broncodilatadora)

Reducen la inflamación bronquial, disminuyen la frecuencia de las crisis y reducen la hiperreactividad bronquial.

Muy potentes antiinflamatorios, eficaces independientemente del mecanismo desencadenante.

Mecanismo antiinflamatorio mediado por varios mecanismos:

Modulación de la producción de citocinas y quimiocinas

Inhibición de la síntesis de eicosanoides

Inhibición de la acumulación de basóflos, eosinófilos y otros leucocitos en tejido pulmonar

Disminución de la permeabilidad vascular

Son los fármacos más eficaces en el TRATAMIENTO DEL ASMA

Se pueden administrar por vía oral, parenteral o en forma de aerosoles.

Son el tratamiento de primera elección por vía inhalada y si es grave también por vía sistémica.

Efectos farmacológicos:

Potentes inhibidores de la respuesta inflamatoria: inhiben la liberación de mediadores, reduciendo la permeabilidad capilar y la infiltración pulmonar tardía por células inflamatorias

Son los fármacos más efectivos en el tratamiento del asma.

Bloquean la respuesta inflamatoria tardía y la consecuente hiperreactividad bronquial

La administración continuada reduce la respuesta inmediata a alérgenos y previene el asma inducida por el ejercicio

Respuesta clínica NO inmediata: Los síntomas mejoran durante las dos primeras semanas de

tratamiento pero el máximo se alcanza a las 4-8 semanas.

Por vía sistémica:

Elevadas e importantes rx adversas de glucocorticoides sistémicos

Limitación de su utilización en tratamiento crónico

Tratamiento agudo del status asmático (IV)

Formas más graves: cuando la vía INH es insuficiente

Hidrocortisona (IV), prednisona (OR), deflazacort (OR) metilprednisolona (IV,OR)

Por vía inhalatoria:

Glucocorticoides inhalados   rx adversas  TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN EL ASMA CRÓNICO

Sustitución de grupos hidroxilo de hidrocortisona por ésteres o acetónidos  aumenta acción tópica y reduce paso a la circulación sistémica:

Budesonida, beclometasona, fluticasona, ciclesonida

Corticoides por vía sistémica

Administración: OR, IV.  Hidrocortisona, prednisona, deflazacort, metilprednisolona

Debido a los efectos sistémicos: dosis más baja posible y durante el menor tiempo posible (preferiblemente en dosis única por la mañana).

1. Tratamiento en el asma intensa crónica: cuando la vía INH es insuficiente y otros tratamientos ineficaces

2. EN EXACERBACIONES agudas 5-7 días + suspensión gradual 2-3 semanas

No suspender bruscamente  Reducir dosis

Ejemplo pauta posológica corticoide sistémico en exacerbación

Adultos:

60 mg prednisona oral/día durante 5-7 días.

Seguir administrando en días sucesivos, reduciendo 5 mg cada 2 días

Ejemplo pauta posológica corticoïde sistèmico en exacerbación

Niños:

2 mg/Kg/día prednisolona durante 5 días.

No suele ser necesaria la suspensión gradual

En estas condiciones los efectos adversos son mínimos  los niños pueden llegar a tolerar 6-8 ttos/año sin efectos sobre el crecimiento.

Corticoides vía sistémica:Efectos adversos

Se dan en tratamientos prolongados en el tiempo (normalmente pautas >15-20 días.

Metabólicas: hiperglucemia, diabetes, hiperlipemia

Musculares: pérdida de fuerza, astenia, atrofia muscular

Óseas: osteoporosis, fracturas, aplastamientos vertebrales

Aparato digestivo: gastritis, úlcera péptica, sangrado

Reactivación y aumento de susceptibilidad a infecciones: especialmente fúngicas, víricas, tuberculosis

Oculares: cataratas, glaucoma

Atrofia corteza suprarrenal: disminución ACTH

Síndrome Cushing: redistribución de la grasa: acumulación cara, cuello, tronco y se pierde en extremidades, acné, hirsutismo, estrías  «cuello de búfalo», «cara de luna llena»,…

Otras alteraciones hormonales: retraso crecimiento, alteraciones menstruales

Efectos mineralocorticoides: retención sodio y agua, aumento peso corporal, edema, hipertensión arterial, agravamiento insuficiencia cardiaca

Retirada de lo corticoides:

El tratamiento prolongado inhibe la ACTH  la corteza suprarrenal deja de sintetizar sus propias hormonas y se atrofia.

Si se interrumpe bruscamente el tto, el paciente sufre falta de hormonas  insuficiencia suprarrenal iatrogénica:

Cefalea, anorexia, fiebre, mialgias, dolor abdominal, náuseas vómitos, hipotensión ortostática, shock, muerte

Importante recordar al paciente no abandonar bruscamente el tto  es preciso disminuir lentamente la dosis a lo largo de días  la corteza suprarrenal comienza a sintetizar de nuevo hormonas.

Corticoides vía inhalatoria

Administración: INH  inhalador o polvo para inhalar

BECLOMETASONA, BUDESONIDA, FLUTICASONA, CICLESIONIDA

Corticoesteroides poco absorbibles que se aplican directamente en aerosol en las vías respiratorias.

El efecto aparece a los 3-7 días de tto: NO ÚTILES EN CRISIS

Generalmente 2 aplicaciones/día

Se puede administrar -bloqueantes 10 minutos antes para aumentar la absorción.

Vía de elección por tener menos efectos adversos  tendencia a forzar dosis de corticoides inhalados antes de pasar a administración sistémica

Existe cierto grado de absorción sistémica

Tejido orofaríngeo

Iingestión oral

Una fracción del fármaco inhalado llega a la circulación sistémica por absorción directa desde el pulmón o por absorción desde el tubo digestivo.

La BD por vía oral es muy pequeñas por el elevado efecto de primer paso hepático, por lo que la vía principal de absorción sistémica es la pulmonar

Concentración plasmática proporcional a la dosis de corticoide inhalado administrado

Efectos adversos

Afonía e irritación faríngea (frecuente pero reversible)

Candidiasis orofaríngea (puede requerir tratamiento nistatina)

FUNDAMENTAL higiene bucal tras la administración

A dosis altas (>100 mcg/día): riesgo de cataratas o glaucoma, resorción ósea  osteoporosis

Retraso crecimiento niños  dosis mínima eficaz!

LEUCOTRIENOS

Los leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4) fueron identificados inicialmente como espasmógenos del músculo liso de larga duración y se denominaron en su conjunto, sustancia de reacción lenta de anafilaxia (SRS-A)

Son los más potentes constrictores del músculo liso bronquial.

Se forman a partir del AA mediante una ruta metabólica que implica a la 5-lipooxigenasa.

Se producen casi exclusivamente mastocitos, basófilos y eosinófilos

Agentes quimiotácticos para eosinófilos

Podrían estar implicados en el remodelado de las vías aéreas en el asma  hiperplasia músculo bronquial

Antagonistas de los leucotrienos

Leucotrienos: sustancias producidas por mastocitos y eosinófilos, liberados durante las reacciones alérgicas, y también durante el broncoespasmo.

Son sustancias con potentes efectos inflamatorios y broncoconstrictores.

Importante papel en el proceso inflamatorio del asma  El bloqueo de sus receptores inhibe la acción proinflamatoria de los leucotrienos y reduce su potencial broncoconstrictor

Montelukast y Zafirlukast.

Se utilizan como fármacos preventivos en el tratamiento de los pacientes con asma persistente de forma aislada o asociados a los glucocorticoides inhalados.

Los antagonistas de leucotrienos sólo son útiles en aquellos pacientes en los que los leucotrienos participan en el proceso asmático.

Mucha variabilidad interindividual  grupos de pacientes «reaccionantes» y «no reaccionantes»

Farmacocinética y metabolismo

Administración vía oral (separados de las comidas)

Administración única diaria antes de acostarse (los síntomas asmáticos son + frecuentes a primera hora de la mañana). A veces se requieren 2 admin

Se absorben con rapidez

UPP>99%. Unión proteínas plasmáticas.

Metabolismo hepático citP450

ZAFIRLUKAST:

BD es superior al 90%

Semivida 10h

MONTELUKAST:

BD es del 60-70%. Semivida 3-6h

ZAFIRLUKAST, MONTELUKAST

Mecanismo de acción:

Antagonistas competitivos de los receptores de leucotrienos

Indicaciones:

Asma, rinitis alérgica (como tratamiento adyuvante, permiten reducir las dosis de glucocorticoides  imp. En niños con asma intensa)

Alternativa en pacientes muy sensibles a ef. Adversos de corticoides inhalados

Se administran conjuntamente con otros fármacos antiasmáticos.

Útiles en profilaxis, no en el tratamiento

IMPORTANTE:

NO ÚTILES en las crisis agudas de asma

NO INDICADOS en la EPOC

Porque las vías que dan lugar al broncoespasmo son diferentes. Una vez que se ha producido el broncoespasmo ya no podemos hacer nada con este fármaco.

Efectos adversos

Efectos adversos muy escasos (la producción de leucotrienos se limita a los sitios de inflamación)

Eosinofilia

Vasculitis sitémica

Muy bien tolerados en general: cefalea, intolerancia digestiva, insomnio, tos.

INHIBIDORES DE LA LIBERACIÓN DE MEDIADORES

1. Cromoglicato disódico:

Fármaco muy seguro, baja potencia

Tto Asma pedíátrico

Menor eficacia en adultos

2. Nedocromilo: Más potente y mejores resultados en adulto. No se recomienda en niños 6>

3. Ketotifeno:

Antihitamínico H1 inespecífico, con actividad anticolinérgica y antiserotoninérgica.

Menos efectivo que los anteriores , con efectos adversos similares a los antiH1

CROMOGLICATO, NEDOCROMILO

Mecanismo de acción:

Bloqueo de los canales de calcio  estabilización de la membrana de mastocitos

Inhiben la liberación de mediadores inflamatorios desde los mastocitos (histamina) por las células del árbol bronquial -> inhiben la reacción ante el estímulo alergénico

Previenen la broncoconstricción frente a diversos estímulos, pero NO producen broncodilatación

Sólo útiles en profilaxis

Indicación terapéÚtica:

Tratamiento profiláctico de los síntomas, especialmente antes de la exposición a alérgenos conocidos o a la realización de ejercicio físico.

Asma alérgica, asma inducida por ejercicio

NO útiles en ataques agudos de asma

INHIBIDORES DE LA LIBERACIÓN DE MEDIADORES: CROMOGLICATO, NEDOCROMILO

No se absorben por V.O  Administración: Vía INHALATORIA (aerosol, nebulizador)

Menor eficacia que corticoides inhalados, PERO muy útiles en el asma infantil por excelente perfil de seguridad y facilidad de administración (dipositivos con polvo seco más fáciles de utilizar que los envases a presión de broncodilatadores)

En adultos poco efectivo

Pocos efectos adversos (molestias ocasionales por la inhalación, sabor desagradable)

Respuesta clínica NO inmediata: tras 2 semanas, máximo 4-6 semanas

Nedocromilo es más potente que el cromoglicato

Mejores resultados en adultos

No se recomienda su utilización en niños menores de 6 años por falta de estudio de seguridad, aunque se ha utilizado en niños de 2-6 años a las mismas dosis que los adultos sin observarse diferencias en cuanto a seguridad

Efectos adversos:

Cromoglicato: irritación del tracto respiratorio, eritema

Nedocromilo: alteraciones del gusto, cefaleas

OMALIZUMAB

Anticuerpo monoclonal IgG1K, que muestra afinidad para unirse a la Ig E, impidiendo la uníón de ésta a su receptor específico de la superficie de basófilos y mastocitos

IgE  anticuerpo por excelencia en mecanismos alérgicos. Al unirse a su receptor en la membrana mastocitaria  desencadena la liberación de mediadores broncoconstrictores y proinflamatorios

Indicaciones: Aprobado solo para Asma alérgica grave * persistente mediada por Ig-E, como tratamiento añadido al convencional

Administración Vía Subcutánea

Efectos adversos:

Perfil de seguridad aún no totalmente establecido.

Reacciones en el lugar de inyección.

ANAFILAXIA

Administración en centros sanitarios

NO útil para las crisis asmáticas agudas

TRATAMIENTO DEL ASMA

I. NO Farmacológico:

I.A. Control ambiental: tabaco, contaminantes, alérgenos, humedad…

I.B. Ejercicio físico moderado al aire libre

I.C. Medicamentos: AINEs, p-bloqueantes…

II. Farmacológico:

II.A. Tratamiento de la crisis asmática: agudo

II.B. Tratamiento de mantenimiento: debe administrarse a diario durante periodos prolongados

PAUTAS DE TRATAMIENTO MAS HABITUALES EN EL ASMA

Objetivo: controlar la enfermedad con los mínimos efectos secundarios

Asma intermitente:

Los pacientes presentan síntomas de forma puntual en determinadas circunstancias: ejercicio físico, exposición a irritantes o alérgenos o infecciones respiratorias.

El tratamiento indicado en este grupo es beta2 inhalados a demanda.

Si la necesidad de beta2 es frecuente, el paciente pasa de asmático intermitente a ser considerado asmático persistente.

Tratamiento de la crisis asmática aguda:

Agonistas 2 adrenérgicos DE ACCIÓN RÁPIDA inhalados (si posible) es el tratamiento en primera instancia

Glucocorticoides orales (las dosis parenterales por lo general)

Agonista 2 + anticolinérgico EN NEBULIZACIÓN: la adición de ipratropio nebulizado en la fase inicial de crisis en asma grave, aumenta significativamente la broncodilatación

Oxígeno

Cuidado: teofilina no recomendada si se utilizan Agonistas 2 a  dosis

Asma persistente:

Introducción de agentes antiinflamatorios (corticoides inhalados)

Si no se consigue un control adecuado con los glucocorticoides, se recomienda utilizar combinaciones de fármacos.

La combinación más empleada: glucocorticoide inhalado con un beta2 de acción prolongada.

Otra combinación posible: glucocorticoide inhalado + antileucotrieno.

Pacientes con asma grave que no responden a los tratamientos anteriores: glucocorticoides orales de manera intermitente o continuada  deben administrarse a la dosis más baja posible, preferentemente una vez al día, por la mañana. Al intentar reducir la dosis se deben administrar siempre de corticoides inhalados en dosis altas, asociados a beta2 de acción prolongada.

Tratamiento de mantenimiento (crónico) en asma:

– Glucocorticoides inhalados o sistémicos

– Agonistas -2 de acción larga

Asociaciones

– Antagonistas de leucotrienos: montelukas

– Teofilina de liberación retardad

– Anticuerpos monoclonales anti-IgE: omalizuma

– Cromonas: en desuso por su menor eficacia

ojo: NO SE SUELEN UTILIZAR ANTICOLINERGICOS

Fundamental la adherencia al tratamiento y educación en la técnica de inhalación

SITUACIONES ESPECIALES DE ASMA

Asma y ejercicio físico

CASO Clínico 1

Paciente joven deportista

Diagnosticado de asma leve intermitente

Comienza con síntomas de disnea al hacer ejercicio

¿Qué fármaco estaría indicado?

Es una crisis, por tanto un agonista 2, como el salbutamol.

Asma y embarazo

CASO Clínico 2

Mujer de 31 años de edad y 19 semanas de gestación

Presenta asma persistente leve (escalón 2)

¿Qué fármaco estaría indicado?

El tratamiento es el mismo, ya que la cantidad que se absorbe es muy poca.

TRANSTORNO VENTILATORIO OBSTRUCTIVO

Estrechamiento de las vías aéreas  dificulta el flujo de aire entre la atmósfera y los alvéolos.

Vías altas (obstrucción laringe o tráquea por tumores, inflamaciones…)

Bronquios o bronquiolos

Obstrucción reversible: hiperreactividad bronquial del asma Obstrucción permanente: obstrucción crónica del flujo aéreo del EPOC y la bronquitis crónica.

En estas patologías está más dificultada la espiración que la inspiración y la insuficiencia respiratoria suele ser total (hipoxemia + hipercapnia).

ASMA y EPOC

Prevalencia del asma

5% de población 40-69 años

2×106 de personas en España

10-12 % en niños

Es la 3a enfermedad crónica más frecuente en adultos después de hipertensión y artrosis

Componente inmunológico importante

Prevalencia EPOC

9 % de población 40-69 años 20% de población > 65 años

En España es la 4a causa de mortalidad

3,2% de los ingresos hospitalarios son por reagudizaciones de EPOC

Asociado al tabaco, contaminación ambiental, infecciones respiratorias

Factores desencadenantes Alérgenos

EPOC

Patogenia de la EPOC: proceso inflamatorio crónico que afecta a las vías aéreas, el parénquima pulmonar y las arterias pulmonares.

Bronquitis crónica: tos, esputo

Enfermedad bronquiolar: estrechamiento por fibrosis, hiperplasia del músculo liso, hipersecreción moco

Enfisema: destrucción de los espacios aéreos responsables del intercambio gaseoso

Hiperinsuflación: atrapamiento del aire durante la espiración, por la obstrucción de las vías respiratorias periféricas.

Mecanismos patogénicos de la EPOC

¿Qué es la EPOC?

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Estrechamiento de los bronquis

Destrucción de lo alvéolos pulmonares

Obstrucción irreversible al paso del aire.

CAUSA PRINCIPAL (90%): HUMO DEL TABACO

Hidrocarburos aromáticos

Alquitranes

Nicotina

El tabaco es la única causa reconocida de EPOC

La contaminación atmosférica y la exposición ambiental a polvo o sustancias químicas industriales (vapores, irritantes, humos) pueden favorecer que los fumadores tengan EPOC, pero de por sí no producen la Enfermedad.

Los componentes del humo del tabaco se transforman en ácidos cuando se ponen en contacto con la mucosa de los bronquios  inflamación  engrosamiento de la pared de los bronquios   mucosidad  bronquitis crónica

Obstrucción bronquial

Favorecimiento del crecimiento de gérmenes  bronquitis infecciosa.

Las lesiones de los bronquios son generalizadas y afectan a los bronquios de los dos pulmones.

Las partículas más pequeñas del humo del tabaco pueden llegar hasta los alvéolos pulmonares y destruirlos  enfisema pulmonar.

El enfisema puede afectar de forma generalizada a todo el pulmón, o estar localizado en algunas zonas.

ENFISEMA

El enfisema es una enfermedad pulmonar en que se produce daño a los alvéolos o sacos de aire Hay una destrucción progresiva de los alvéolos y el tejido circundante que los sujeta En la enfermedad más avanzada se presentan grandes quistes de aire donde antes se hallaba tejido pulmonar normal El aire queda atrapado en los pulmones debido a la falta de tejido de apoyo lo cual disminuye la oxigenación.

Epidemiología de la EPOC

La EPOC es una enfermedad muy común

En España es la enfermedad respiratoria más prevalente y la que tiene mayor impacto socioeconómico

El 9% de la población adulta la padece

En España, constituye la cuarta causa de muerte.

¿Cómo se diagnostica la EPOC?

Sintomatología CLÍNICA

Pruebas FUNCIONALES de respiración:

Espirometría forzada: para evaluar el grado de obstrucción de los bronquios

Si los resultados de la espirometría están por encima del 50% del valor normal  grado moderado.

Si están por debajo del 50%  grave.

Sintomatología de la EPOC

Tos y expectoración habitual, catarros bronquiales frecuentes y prolongados, producción de esputo, silbidos en el pecho y sensación de ahogo al realizar esfuerzos.

A menudo, las personas fumadoras consideran que es normal tener tos y expectorar mucosidad, sobre todo por las mañañás al levantarse. Esto no es así. Estos síntomas indican que los bronquios están irritados y puede que ya exista dificultad para el paso del aire. Por este motivo, si una persona fumadora tiene estos síntomas debe acudir al médico para averiguar si tiene EPOC.

La sensación de ahogo al realizar esfuerzos va apareciendo de forma lenta y progresiva. Al principio se aprecia sólo con los grandes esfuerzos, pero luego se nota ya con los esfuerzos que se realizan en la vida cotidiana

También es un signo que puede sugerir EPOC, si se nota dificultad respiratoria o se tienen silbidos en el pecho durante los catarros.

El pulmón no tiene capacidad para regenerarse  cuando se ha producido destrucción de los alvéolos y la inflamación de los bronquios ha causado lesiones cicatriciales, no es posible revertir la enfermedad.

Objetivos tratamiento: detener la progresión de la enfermedad y mejorar la función pulmonar y los síntomas.

El único método para detener la progresión de la enfermedad es dejar de fumar. No es posible detenerla si se sigue fumando, por mucha medicación que se tome.

Muy importante el diagnóstico precoz  cuanto antes se deje de fumar, antes se evitará la formación de lesiones irreversibles en los bronquios y los pulmones.

Cuando la enfermedad está muy avanzada se produce insuficiencia respiratoria que llega a causar la muerte.

Con un tratamiento adecuado, medidas preventivas y programas de rehabilitación es posible mejorar la función respiratoria, y reducir los síntomas y molestias de la enfermedad.

TRATAMIENTO

Periódicamente hay episodios de agudización en los que empeora la situación respiratoria y es necesario intensificar el tratamiento.  TRATAMIENTO REAGUDIZACIONES

Cuando la enfermedad está avanzada puede producirse insuficiencia respiratoria crónica  TRATAMIENTO CON OXÍGENO

Administración de oxígeno con una mascarilla con cánulas nasales (gafas o lentillas). Este tratamiento es el que se realiza habitualmente en los servicios de urgencias o durante los ingresos hospitalarios.

En algunos pacientes su administración es necesaria también en el domicilio: oxigenoterapia crónica domiciliaria.

Los pacientes con EPOC y oxígeno en el domicilio deben administrarse éste durante un mínimo de dieciséis horas al día (siempre durante la noche, después de las comidas, ante cualquier esfuerzo y cuando se esté en casa). Cuando se produzca una agudización y aumente la sensación de ahogo, debe tomarse oxígeno las 24 horas del día.

El oxígeno en el domicilio lo debe prescribir un neumólogo. Lo suministran empresas proveedoras, que instalan el equipo en el domicilio. El oxígeno puede suministrarse de diversas formas: bombona de gas comprimido, concentrador del aire o depósitos de oxígeno líquido.

TRATAMIENTO Farmacológico

Grupos farmacológicos

1) BRONCODILATADORES:

– Relajantes del músculo liso bronquial: xantinas

– Agonistas 2 adrenérgicos

– Antagonistas muscarínicos

2) MODIFICADORES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA:

– Glucocorticoides

– Inhibidores de la fosfodiesterasa 4

3) ± ANTIBIOTICOTERAPIA

Normalmente siempre se utiliza.

Acciones terapéuticas:

Inhibidores de la PDE4

Antiinflamatoria

Las fosfodiesterasas de tipo 4 (PDE4) están implicadas en el metabolismo del AMPc en diversas células inmunes e inflamatorias (eosinófilos, basófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos, células musculares lisas bronquiales…)

La inhibición de la PDE4 reduce la liberación de mediadores inflamatorios: leucotrienos, interleucinas, TNF, IFN

Mejora el aclaramiento mucociliar de los pulmones

Roflumilast

Mecanismo de acción:

Inhibición de la PDE4, la principal enzima metabolizante del AMPc, que se encuentra en células estructurales e inflamatorias importantes en patogénesis de la EPOC

Indicaciones: Aprobado solo para EPOC grave, como tratamiento de mantenimiento en pacientes con un historial de exacerbaciones frecuentes y como terapia adicional a un broncodilatador

NO ÚTIL EN EXACERBACIÓN AGUDA

Administración ORAL

Efectos adversos:

Perfil de seguridad aún no totalmente establecido pero frecuente pérdida de peso y apetito, insomnio, cefalea y alteraciones gastrointestinales

TRATAMIENTO DE LA EPOC

I. NO FARMACOLÓGICO:

I.A. Abandono del tabaco

I.B. Rehabilitación respiratoria

I.C. Oxigenoterapia crónica domiciliaria

I.D. Cirugía: de reducción de volumen pulmonar o transplante

II. FARMACOLÓGICO:

II.A. Tratamiento de las exacerbaciones: agudo

II.B. Tratamiento de mantenimiento: debe administrarse a diario durante periodos prolongados

II.A. Tratamiento de EXACERBACIÓN AGUDA:

Deterioro en la situación clínica del paciente que cursa con aumento de la expectoración, esputo purulento, aumento de la disnea o cualquier combinación de estos tres síntomas, y que precise un cambio del tratamiento.

Causa infecciosa en 50-75% casos

Agonista 2 +anticolinérgico EN NEBULIZACIÓN, 24-48h o hasta mejoría

Corticoterapia sistémica DE ELECCIÓN en casos graves o leves con respuesta inadecuada: primero parenteral, luego oral reduciendo gradualmente

Antibioterapia (si además de disnea hay expectoración y esputo purulento)

Teofilina intravenosa si no hay respuesta

Oxígeno

II.B. Tratamiento de MANTENIMIENTO EPOC:

Mucolíticos: en pacientes con tos productiva, secreciones espesas o exacerbaciones frecuentes

Antitusivos: ojo, no se recomiendan de modo regular

Broncodilatadores inhalados: 2 y anticolinérgicos

Corticoides INHALADOS: no se recomiendan sistémicos salvo casos muy graves

Teofilina: en pacientes con síntomas graves a pesar de la asociación de 2, anticolinérgicos y corticoides inhalados

Roflumilast

Oxígeno

Fundamental la adherencia al tratamiento y educación en la técnica de inhalación

Etiquetas: Epoc y eboc, Insuficiencia cardiaca estreñimiento, MECANISMO DE Acción betametildigoxina, Mecanismo de acción de ciclokapron, Que es la insuficiencia cardíaca que enfermedades pueden favorecer su aparición y síntomas, Útiles para el trazado al aire