12 May
Definición del Trastorno Bipolar según la CIE-10
El Trastorno Bipolar, también conocido como Trastorno Maníaco-Depresivo según la clasificación CIE-10, es un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados. De forma que, en ocasiones, la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y, en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión).
Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados.
A diferencia de otros trastornos del humor (afectivos), la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma.
Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuatro a cinco meses (la duración mediana es de cuatro meses).
Las depresiones tienden a durar más (su duración mediana es de seis meses), aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de edad avanzada.
Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicológicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnóstico.
El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser más cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida.
Etiopatogenia del Trastorno Bipolar
Actualmente, las teorías vigentes integran diversos factores:
Factores Genéticos
Se ha demostrado que la herencia desempeña un papel fundamental en la etiopatogenia de la enfermedad.
Factores Biológicos
Entre los factores biológicos implicados en la fisiopatología de la enfermedad y la cura de la misma se encuentran diversos neurotransmisores y neuromoduladores, neuropéptidos, hormonas, iones y alteraciones en el patrón clínico y electroencefalográfico del sueño.
En mujeres con predisposición al trastorno bipolar, el momento de la vida con mayor riesgo de desarrollar una fase maníaca comprende las dos primeras semanas después de un parto.
Las alteraciones del sueño desempeñan un importante papel en el fenómeno del viraje o cambio de fase y en las recaídas de la enfermedad. Por una parte, existen estudios que señalan cambios en las fases del sueño, tanto en la fase depresiva como en la maníaca. Por otra parte, muchos pacientes deprimidos mejoran rápida e intensamente cuando su sueño es interrumpido durante la noche, aunque a menudo vuelven a deprimirse si se les permite dormir de nuevo, siquiera unas horas.
La fase maníaca se caracteriza por una disminución total del sueño y una cierta fragmentación del mismo, acompañada de un acortamiento de la latencia REM y un aumento de la densidad REM.
Durante la fase depresiva, muchos pacientes prefieren dormir en exceso, aunque, cuando la depresión aumenta en intensidad, aparece un persistente insomnio propio de la melancolía.
Factores Psicosociales
Los denominados acontecimientos vitales, sucesos o circunstancias de la vida en que una persona se ve sometida a un importante estrés, parecen intervenir en la aparición de la enfermedad en sujetos genéticamente vulnerables y pueden influir en el desencadenamiento de sucesivas recaídas. Pero, en general, a medida que se suceden las recaídas, la enfermedad se independiza de las situaciones estresantes, siguiendo un modelo parecido al de la epilepsia provocada en animales de experimentación, en que cada crisis facilita la siguiente.
Factores Estacionales
Actualmente no existen dudas de que los factores estacionales, actuando sobre los relojes biológicos, desempeñan un papel importante en la precipitación de recaídas en la enfermedad maníaco-depresiva.
Encontramos un pico de ingresos por depresión en primavera y en otoño. Las fases maníacas, en cambio, parecen concentrarse fundamentalmente en verano.
Clínica del Trastorno Bipolar
Presentación
El enfermo maníaco aparenta un contacto fácil y jovial, pero realmente es a veces difícil mantener una relación con él por su tendencia a la indiscreción y a invadir el terreno ajeno.
Frecuentemente se viste de forma llamativa o extravagante. Cuando la manía es más intensa, puede mostrarse desarreglado, sucio o incluso desnudo.
Tienen una mímica excesiva y en cuanto a su lenguaje y forma de comunicarse, critican al interlocutor, su contenido verbal es lábil, ríe, canta, vocifera…
Afectividad
El paciente sonríe, hace bromas y chistes de todo, y parece dotado de un gran optimismo que puede resultar contagioso. La falta de autocrítica impide la corrección de los errores cometidos.
El señalamiento de estos por terceros, así como pequeñas frustraciones o contrariedades, pueden desembocar en reacciones hostiles, pasando fácilmente de la alegría a la ira.
En ellos es frecuente la combinación de ánimo deprimido con aceleración del curso del pensamiento y ansiedad, lo que comporta un elevado riesgo suicida.
Atención y Curso del Pensamiento
Uno de sus síntomas fundamentales es la aceleración del curso del pensamiento. Esto se traduce, generalmente, en un aumento de la locuacidad y de la capacidad de verbalización, lo que a su vez condiciona la característica verborrea de estos pacientes, que en caso de manía aguda puede llegar a la logorrea e incoherencia.
Contenido del Pensamiento
Existe una elevada autoestima que hace sentirse al paciente omnipotente y capaz de cualquier empresa, repleto de poderes y sin limitaciones.
Sensopercepción
Las alucinaciones perceptivas pueden presentarse hasta en 1/3 de los casos, guardando generalmente cierta relación con el delirio y el estado de ánimo.
Psicomotricidad y Conducta
Existe una hiperactividad que va desde la inquietud hasta la agitación psicomotriz, en que la actividad se convierte en improductiva. Muchas veces el paciente puede controlar estos síntomas durante un tiempo, mostrándose aparentemente tranquilo. Además, las fluctuaciones en la intensidad de la manía pueden hacer que, en cortos períodos de tiempo, el paciente presente una conducta aparentemente normal.
El comportamiento social es bastante característico.
Existe un aumento de la sociabilidad, embarcándose en citas, compromisos y fiestas a las que invita a todo el mundo, incluso a desconocidos.
Memoria, Conciencia y Orientación
El nivel de conciencia está conservado en la mayor parte de los casos, pero existe una forma de manía, la manía confusa, que plantea dificultades en el diagnóstico diferencial con cuadros de delirium. La manía confusa es especialmente frecuente en los casos de aparición posparto.
Estado Somático General
El paciente maníaco presenta casi invariablemente insomnio que no va acompañado de sensación de fatiga. Cabría hablar más de una disminución de la necesidad de dormir. El hambre y la sed pueden estar incrementadas, pero con frecuencia estos pacientes adelgazan, debido a su gran hiperactividad.
Conciencia de Enfermedad
Lo más frecuente es que el paciente rechace estar enfermo e incluso asevere encontrarse mejor que nunca.
Aspectos Psicodinámicos
La manía es la victoria del YO sobre el objeto. Si en la melancolía el YO queda sojuzgado por el superyó, en la manía el conflicto queda negado y apartado por el YO. Para los autores que estudiaron los aspectos psicoanalíticos de la psicosis maníaco-depresiva, la manía es la reacción frente a la melancolía.
El principal mecanismo de defensa utilizado por el paciente maníaco es la negación, que se gesta desde la primera infancia ante la necesidad de la autodefensa del YO débil.
Polos del Trastorno Bipolar: Melancolía y Manía
La depresión endógena, mayor o trastorno bipolar es una enfermedad que presenta dos polos, siendo estas dos expresiones distintas de la depresión: la melancolía y la manía.
Melancolía
Se conoce a la melancolía como la gran depresión.
Se define como una asociación de acontecimientos como el enlentecimiento psicomotor o psíquico (abulia), el dolor moral y trastornos somáticos como insomnio y anorexia.
En estos pacientes hay antecedentes familiares y personales de psicosis maníaco-depresiva, suicidio y alcoholismo. El pronóstico está ligado al riesgo suicida.
El comienzo de esta enfermedad siempre es lento y oculto.
La presentación característica de la melancolía es:
- Mímica: expresión de sufrimiento, concentración dolorosa: máscara marmórea trágica.
- Presentación abandonada.
- Postración: es decir, movimientos raros y lentos que precisan un penoso esfuerzo, gemidos y gestos de impotencia.
- Atendiendo al lenguaje, sus respuestas son lentas y musitadas, tono monocorde, mutismo o semi-mutismo.
Manía
Este trastorno tiene una aparición brutal y progresiva que sucede a una fase depresiva, e incluso a un episodio melancólico franco.
Suele aparecer en el adulto joven, es decir, entre los 18-40 años.
Como la melancolía, presenta antecedentes familiares y personales como manía y/o melancolía, suicidio, dipsomanía (alcoholismo).
No necesariamente son los factores emocionales los desencadenantes.
Las características de esta enfermedad son:
- Desaparición del sueño (trastorno de la arquitectura del sueño).
- Un síntoma inconstante es la extravagancia en el vestido.
- Hay sensación de bienestar.
La manía tiene diferentes formas clínicas:
Hipomanía
- Tiene una forma de comienzo evolucionado o abortado de la manía.
- Es el grado menor de la manía.
- Se trata con litio. Viraje en el curso de tratamiento con antidepresivos.
- A menudo pasa desapercibida o es revelada por la anamnesis del entorno.
- Se caracteriza por:
- Insomnio
- Euforia
- Hiperactividad productiva
- Trastornos del carácter
- Estas características pueden comprometer su situación económica y profesional…
Manía Confusa
- Presenta dificultades en el diagnóstico diferencial con cuadros de delirium.
- Hay afectación orgánica con pérdida de iones.
Manía Delirante
- Ideas delirantes con adhesión del sujeto al delirio.
- Es poco alucinatoria.
Manía Sintomática
- Psicosis maníaco-depresiva psicógena (duelo, catástrofe).
Manía Atípica
- Son sujetos de 20 años, sin antecedentes cíclicos personales ni familiares, cuyas características son:
- Agitación furiosa e inestable, estado mixto o poco sintónico y signos catatónicos…
- El diagnóstico se realiza mediante test psicológicos después de la crisis y vigilando durante la evolución.
Estado Mixto
- Depresión agitada con fuga de ideas, euforia inhibida, depresión eufórica inhibida o agitada y fluctuación rápida del humor.
Manía de Duelo
Manía Erótica
Manía Furiosa
Diagnóstico y Clasificación del Trastorno Bipolar
El diagnóstico de los trastornos bipolares es clínico y se fundamenta en la presencia, actual o pretérita, de un episodio maníaco o hipomaníaco.
Criterios Diagnósticos para Manía (según DSM-IV)
- Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana.
- Durante el período de alteración del estado de ánimo han persistido 3 (o más) de los siguientes síntomas (o 4 si el estado de ánimo es solo irritable):
- Autoestima exagerada o grandiosidad.
- Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras sólo 3 horas de sueño).
- Más hablador de lo habitual o verborreico.
- Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado.
- Distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales o irrelevantes).
- Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora.
- Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas).
- Los síntomas no cumplen los criterios para episodio mixto.
- La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
- Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Aunque el diagnóstico es clínico, ante un cuadro maníaco es conveniente realizar unas mínimas exploraciones complementarias, especialmente un hemograma, un análisis de función renal (por si se introduce el tratamiento con litio) y una determinación de hormonas tiroideas y TSH.
El diagnóstico diferencial con lesiones cerebrales obligará a realizar un TC o una resonancia magnética. Ante la sospecha de un origen tóxico, es conveniente realizar determinaciones toxicológicas, especialmente de estimulantes.
La hipomanía exige unos criterios similares, pero en menor número e intensidad; la duración mínima es de 4 días, y no deben existir síntomas psicóticos o mixtos ni deterioro social o laboral significativo.
Los episodios mixtos exigen la existencia de un síndrome maníaco y un síndrome depresivo mayor al mismo tiempo, durante al menos 1 semana, exceptuando el criterio de duración de los mismos.
Diagnóstico Diferencial
Se ha de plantear siempre en primer lugar con los cuadros producidos por enfermedades médicas o consumo de sustancias. La incidencia de estos cuadros desencadenados por consumo de drogas de diseño, anabolizantes y enfermedades como el SIDA ha aumentado espectacularmente en los últimos años.
En segundo lugar, se ha de establecer este diagnóstico con otras enfermedades psiquiátricas graves, entre las que destaca la esquizofrenia. En este caso, las principales fuentes de error son la sobrevaloración del cuadro clínico transversal. Otras fuentes de error diagnóstico son trastornos afectivos unipolares, los trastornos de personalidad y el enmascaramiento del trastorno bipolar subyacente por alcoholismo, trastornos del control de los impulsos y trastornos de la conducta alimentaria.
El diagnóstico diferencial con las depresiones mayores unipolares o la distimia se fundamenta en el antecedente de episodios hipomaníacos, que deben ir a buscarse durante la anamnesis.
Los trastornos de personalidad plantean, en ocasiones, grandes dificultades en el diagnóstico diferencial con los trastornos menos graves del espectro bipolar.
Curso y Evolución del Trastorno Bipolar
La característica fundamental es su tendencia a la recurrencia de episodios, con un intervalo lúcido entre los mismos cuya duración puede ser variable, pero que tiende a acortarse a medida que se suceden las recaídas.
Edad de Inicio
Se sitúa entre los 18-30 años, aunque cada vez hay más indicios de que empieza a manifestarse en la pubertad, e incluso antes, de manera sutil.
Los síntomas precoces más frecuentes son:
- La irritabilidad, la hiperactividad.
- El insomnio episódico.
- Los trastornos de conducta.
De todos modos, la enfermedad puede aparecer a cualquier edad.
Número de Episodios
Es una enfermedad crónica, ya que el peligro de recaídas se mantiene toda la vida.
Son muy pocos los pacientes que muestran un solo episodio en toda su vida.
Se denomina ciclador rápido a aquellos pacientes que presentan 4 o más episodios (maníacos, hipomaníacos, mixtos o depresivos) anuales. Algunos de ellos pueden llegar a presentar ciclos continuos, con episodios cada 48 horas. Entre un 70-90% de los cicladores rápidos corresponden al sexo femenino.
Los factores predisponentes, además del sexo femenino, son el hipotiroidismo subclínico, los antidepresivos tricíclicos, las lesiones cerebrales y los fármacos de uso no psiquiátrico como los corticoides.
Complicaciones
La más grave es el suicidio. Para su prevención es fundamental que el paciente comprenda la naturaleza mórbida del mismo, ya que este se produce invariablemente en el curso de una descompensación, cuando la capacidad de juicio está reducida.
No se debe temer hablar del tema con los pacientes, ya que no existe riesgo de inducción de la idea, sino más bien el riesgo de que esta no sea verbalizada si no se facilita su expresión.
Los pacientes con síntomas mixtos son más proclives al suicidio.
Tratamiento del Trastorno Bipolar
Hay dos fases fundamentales: la fase aguda (maníaca, hipomaníaca, depresiva o mixta) y la fase de mantenimiento.
Nunca ha de desvincularse el tratamiento agudo con el de continuación, ya que la enfermedad es un proceso longitudinal y no una mera crisis puntual.
El tratamiento es farmacológico, pero ha de acompañarse de una información exhaustiva y psicoeducación.
Tratamiento Agudo
Tratamiento de la Manía
Generalmente se hace en régimen de internamiento hospitalario, ya que el estado psicopatológico del paciente es incompatible con un comportamiento adecuado, su capacidad de juicio está muy reducida, existe cierto riesgo de auto o heteroagresividad y la probabilidad de seguir correctamente un tratamiento ambulatorio es muy baja.
El tratamiento de elección suele incluir estabilizadores del ánimo como el litio, valproato o antipsicóticos atípicos. A menudo es necesario añadir antipsicóticos (típicos o atípicos), que deben administrarse en dosis eficaces durante el menor tiempo posible, por el riesgo de efectos secundarios y, en algunos casos, de favorecer un viraje hacia la depresión.
La terapia electroconvulsiva (TEC) es el tratamiento más eficaz para la manía grave o resistente, y sin embargo se usa relativamente poco.
Tratamiento de la Hipomanía
El tratamiento ideal son los eutimizantes (estabilizadores del ánimo), principalmente el litio o valproato. En pacientes ya tratados, la mejor medida es obtener rápidamente unos niveles séricos terapéuticos, ajustando la dosis. En bipolares tipo I, la hipomanía es, con frecuencia, el preludio de una fase maníaca grave, por lo que pueden estar indicados un antipsicótico o un hipnótico/ansiolítico de forma temporal.
Tratamiento de la Depresión Bipolar
El litio es un fármaco eficaz en esta enfermedad, aunque puede requerir combinación con otros agentes. Cerca del 80% de los pacientes obtienen alguna mejoría con el mismo o con otros estabilizadores (lamotrigina, quetiapina, olanzapina-fluoxetina).
El tiempo de latencia de la respuesta antidepresiva es mayor, sin embargo, que el de la respuesta antimaníaca y también es superior al de los antidepresivos convencionales. El uso de antidepresivos debe ser cauto por el riesgo de inducir viraje a manía o hipomanía, o ciclación rápida; si se usan, suele ser en combinación con un estabilizador del ánimo.
Tratamiento de los Estados Mixtos
Estos están más cercanos a la manía que a la depresión, por lo que el tratamiento será también más parecido al de la manía, aunque con algunos matices. El mayor énfasis se ha de poner en los eutimizantes (valproato, antipsicóticos atípicos). El litio puede ser menos eficaz en monoterapia. No es aconsejable el uso de antidepresivos. Se han de tratar preferentemente en instituciones hospitalarias. La TEC es un tratamiento válido y eficaz.
Tratamiento de Mantenimiento
El tratamiento de mantenimiento o profiláctico es fundamental en los trastornos bipolares.
No hay consenso acerca de cuánto debe prolongarse el mismo, pero generalmente se considera un tratamiento a largo plazo, a menudo de por vida. En cualquier caso, la retirada ha de ser gradual y se ha de informar al paciente de la alta probabilidad de recaída.
La principal arma para el mantenimiento es el litio, porque su eficacia puede reducir significativamente el riesgo de recaída tanto maníaca como depresiva. Otros estabilizadores como valproato, lamotrigina o algunos antipsicóticos atípicos también son opciones de mantenimiento.
Uno de los mayores problemas es la reticencia de los pacientes a seguir tomando la medicación cuando ya están bien, por lo que la psicoeducación y la alianza terapéutica son cruciales.
Tratamiento de la Ciclación Rápida
El objetivo es mitigar la intensidad de los síntomas, al mismo tiempo que se reduce la frecuencia de los ciclos, por lo que no se recomiendan tratamientos con alto potencial de viraje (como los antidepresivos en monoterapia). De hecho, el primer paso suele ser la retirada o ajuste de dichos medicamentos si están presentes.
Se requiere paciencia, ya que, aun admitiendo la gravedad y complejidad del caso, la mayor parte de los pacientes consiguen alcanzar una cierta estabilización con el tratamiento adecuado (frecuentemente combinaciones de estabilizadores del ánimo).
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