I. Introducción a las Úlceras por Presión (UPP)

Definición: Las Úlceras por Presión (UPP) son lesiones de la piel y el tejido subyacente que se producen cuando existe una presión mantenida sobre una prominencia ósea. Esta presión origina una degeneración del tejido por la disminución de oxígeno (O₂) debido a la necrosis isquémica.

• Las UPP ocurren cuando la piel soporta una presión superior a la de los capilares (que oscila entre 16 y 33 mm Hg). A las 4 horas de presión constante, puede aparecer una herida.
• Una vez que la piel se rompe y se forma una úlcera, la entrada de microorganismos es mucho más probable.
• Cuando la úlcera se infecta, la lesión puede llegar a afectar huesos y músculos.
• Una fístula es una comunicación anormal entre un órgano interno y el exterior.
• Las UPP constituyen un importante problema sociosanitario que reduce la calidad de vida del paciente, empeora el pronóstico y alarga la estancia hospitalaria.
• La incidencia de las UPP es un indicador muy vinculado a la calidad de los cuidados de enfermería, ya que su aparición no se considera una enfermedad, sino un indicador de la necesidad de optimizar el trabajo del equipo de enfermería.

II. Factores de Predisposición

Son todos aquellos factores que, por características propias del paciente o por influencias externas, predisponen o determinan la aparición de una UPP.

Factores Extrínsecos

Son aquellas circunstancias que actúan sobre el organismo del paciente desde el exterior y que pueden provocar una UPP. Su acción se ve acelerada cuando coincide con algún factor intrínseco.

Presión

Es la fuerza de compresión de los tejidos que se produce como consecuencia del apoyo del cuerpo (sobre todo en las prominencias óseas) sobre una superficie dura, especialmente cuando los cambios de posición no son frecuentes. Una presión mantenida sobre una zona puede producir una UPP.

• En una persona con peso normal en decúbito supino, los puntos de presión son el sacro, los glúteos y los talones. Estas áreas pueden alcanzar presiones de 40 a 60 mm Hg.
• En decúbito prono, las rodillas alcanzan 50 mm Hg.
• Sentado, en las tuberosidades isquiáticas, se registra el punto más alto de presión (75 mm Hg).
• Se producen menos lesiones cuando la presión está uniformemente repartida sobre una zona amplia. Es más dañina una presión pequeña ejercida durante un tiempo prolongado que una presión fuerte ejercida durante un periodo corto.

Hiperemia Reactiva (HR)

Cuando la piel se comprime, aparece blanca (isquemia). Cuando desaparece la presión, la piel adopta una coloración rojiza. La HR es un mecanismo corporal para evitar la formación de UPP. El enrojecimiento de la piel se debe a la vasodilatación, ya que a la zona que ha estado sometida a la presión le llega una cantidad superior de sangre para compensar lo perdido anteriormente.

• La sangre aporta O₂ y nutrientes a los tejidos y recoge los productos de desecho.
• La HR dura la mitad o tres cuartas partes del tiempo de la privación sanguínea. Si el enrojecimiento desaparece en ese tiempo, los tejidos y los vasos no han resultado dañados. Si el enrojecimiento no desaparece, ha habido lesiones.

Fricción y Fuerza de Rozamiento

La fricción es una fuerza que actúa en dirección paralela al cuerpo. Por ejemplo, cuando una persona se impulsa hacia la cabecera de la cama. Ese roce de la piel contra la sábana crea fricción y ejerce un efecto abrasivo sobre la piel, ya que destruye las capas superficiales, haciéndola más propensa a sufrir lesiones. La fricción también puede producirse por arrugas en la ropa de cama o por partículas extrañas.

De la combinación de presión y fricción se produce la fuerza de rozamiento, que ocurre normalmente cuando el paciente se encuentra en posición de Fowler (semisentado en la cama).

• En Fowler, el cuerpo tiende a resbalar hacia abajo, y este movimiento se transmite al sacro y a los tejidos internos.
• Al mismo tiempo, la piel que recubre el sacro tiende a no desplazarse debido a la fricción existente entre la piel y las sábanas.
• Esto crea una fuerza de rozamiento en la zona de unión de los tejidos superficiales y los tejidos internos, que daña los vasos y los tejidos de esa zona.

Humedad

La humedad, junto con el calor del propio organismo, predispone a la maceración de los tejidos. La humedad puede ser consecuencia del sudor, de la orina y de las heces en un paciente incontinente, o de un secado defectuoso tras el aseo.

• Se ha demostrado que la presencia de humedad es el indicador simple más fiable de la futura aparición de una UPP, ya que al ablandar la piel, se reduce su resistencia.

Tiempo

La actuación prolongada de los factores anteriores es lo que en último término desencadena la lesión.

Factores Intrínsecos

Son aquellos que no pueden ser evitados fácilmente y que son característicos del paciente, derivados de la patología que presentan. Algunos de los factores intrínsecos que aumentan la posibilidad de padecer una UPP son los siguientes:

• Pérdida de la función sensitiva y motora.
• Disminución de la percepción sensorial.
• Riesgo de destrucción de la integridad de la piel.
• Sobrepeso o delgadez extrema.
• Combinación de factores en personas de edad avanzada.
• Permanencia prolongada en cama o en silla de ruedas.

III. Localizaciones Más Frecuentes

(Este apartado requiere desarrollo específico sobre las zonas anatómicas de mayor riesgo).

IV. Procesos de Formación y Estados de Evolución

(Este apartado requiere desarrollo específico sobre las fases de las úlceras por presión).

V. Plan de Actuación de Enfermería

A) Valoración del Riesgo

Es fundamental examinar la piel con suficiente luz y observar las áreas de abrasión o escoriación.

Tablas de Valoración

1. Escala de Norton: Evalúa el estado físico, estado general, actividad, movilidad e incontinencia.

2. Escala de Braden: Evalúa la percepción sensorial, la exposición a la humedad, la actividad, la movilidad, la nutrición y el riesgo de lesiones cutáneas.

B) Procedimientos Preventivos

Higiene y Cuidado de la Piel

• Limpiar la piel con agua y jabón de pH neutro.
• Asegurar un buen secado de la piel.
• La higiene es importante para controlar los microorganismos.
• Observar los puntos de apoyo.
• Mantener la cama seca y limpia.
• No utilizar alcohol ni productos irritantes.
• Al asear, evitar masajear las prominencias óseas.
• Después del baño, las zonas secas deben hidratarse.

Cambios Posturales

Las personas sanas raramente exceden la tolerancia a la presión. Ciertas enfermedades afectan la respuesta del individuo a la presión. Con los cambios posturales se consigue evitar presiones prolongadas en una misma zona.

• Las posibles alternativas para los cambios posturales son: prono, laterales, Sims y Fowler.
• Nos ayudaremos con cojines y almohadas para evitar daños por contacto.
• Los cambios posturales se realizarán las 24 horas del día, siguiendo un protocolo estricto.

Protección de la Piel

• Aplicar masajes con cremas que contengan vitamina A y ácidos grasos esenciales.
• No arrastrar al paciente durante los movimientos.
• Evitar el exceso de maceración.

Estado Nutricional

• La dieta debe incluir la fibra necesaria.
• Debe ser una dieta equilibrada, rica en proteínas y vitaminas para facilitar la regeneración tisular.
• La presencia de edemas aumenta el riesgo de lesiones cutáneas.
• La hipoproteinemia, causada por ingesta inadecuada o por pérdida excesiva, predispone al paciente a sufrir lesiones.

Medidas Complementarias

Los cojines y almohadas no sustituyen los cambios posturales.

• Apósitos autoadhesivos: Son apósitos que protegen la zona de fricción.
• Apósitos activos y cura húmeda (Winter): El tratamiento húmedo es considerado un procedimiento estándar para muchas heridas en las que hay que reconstruir el tejido.

Requisitos de los Apósitos Activos

1. Mantener el ambiente húmedo.
2. Ser biocompatibles.
3. Proteger de los agresores externos.
4. Absorber los exudados.
5. Tener una permeabilidad selectiva al O₂ y al vapor.
6. Respetar la piel periulceral.
7. Tener buena adaptación a la zona.

Tecnologías de Apósitos

Tecnología Hidrocoloide: Contiene unas partículas que atrapan las secreciones de la herida, formando un gel que mantiene un entorno húmedo y beneficioso para la regeneración celular. Cuando estas partículas entran en contacto con las secreciones de la herida, se hinchan y se convierten en un gel que se extiende por la herida y la mantiene húmeda. Este gel mantiene su absorción hasta que se satura y, además, hace que los microorganismos queden retenidos.

Tecnología Hidrogel: Son apósitos activos compuestos de absorbentes que contienen un alto porcentaje de agua. Estos apósitos consiguen transferir de forma espontánea humedad a la herida de forma continuada, a la vez que la secreción es absorbida y almacenada en la estructura de gel.

C) Procedimientos Curativos

Material Necesario

• Guantes estériles.
• Suero fisiológico.
• Gasas estériles.
• Pomada epitelizante.
• Pomada desbridante.
• Apósitos adecuados.
• Material de curas (pinzas, Kocher, tijeras, bisturí).
• Esparadrapo.
• Nota: Se recomienda no usar antisépticos agresivos.

Protocolo de Actuación (en orden)

1. Preparar el material.
2. Lavarse las manos.
3. Explicar el procedimiento al paciente.
4. Procurar la intimidad del paciente.
5. Descubrir la zona de la herida.
6. Limpiar la herida con suero fisiológico a poca distancia y sin presionar.
7. Si existen zonas necrosadas, se deben desbridar recortando los bordes con tijeras o bisturí (si está indicado).
8. Cuando la herida es grande, se aplica una pomada que contenga colágeno o el producto específico indicado.
9. Cubrir la herida con un apósito estéril que actuará como «segunda piel».
10. La cura se repetirá cada 24 horas, salvo excepciones indicadas por el médico o el protocolo específico»

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