Conceptos Fundamentales de la Diálisis

La diálisis es un tratamiento de reemplazo renal que incluye dos tipos principales: la Hemodiálisis (HD) y la Diálisis Peritoneal (DP).

Indicaciones de la Diálisis

Diálisis Aguda (Urgente)

La diálisis aguda se indica para pacientes con:

• Hiperpotasemia sérica alta y creciente.
• Sobrecarga de líquidos (edema pulmonar inminente).
• Acidosis metabólica creciente.
• Pericarditis.
• Confusión grave (encefalopatía urémica).

Otros usos: Eliminar toxinas de la sangre, tratar el edema que no responde a otros tratamientos, coma hepático, uremia, hipercalcemia e hipertensión.

Indicación urgente específica: En pacientes con Insuficiencia Renal (IR) es el soplo de fricción pericárdica.

Diálisis Crónica o de Mantenimiento

Se utiliza en casos de Nefrocalcinosis (NC) avanzada y Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET) cuando los pacientes presentan:

• Uremia.
• Hiperpotasemia.
• Sobrecarga de líquidos que no responde a diuréticos ni a la restricción de líquidos.
• Carencia general de bienestar.

Hemodiálisis (HD)

La hemodiálisis se indica para pacientes con enfermedad aguda que requieren diálisis a corto plazo y para aquellos con Nefrocalcinosis avanzada como tratamiento de reemplazo renal a largo plazo o permanente. Es importante recordar que la hemodiálisis previene la muerte, pero no cura la enfermedad renal.

Procedimiento y Objetivos

El tratamiento se realiza típicamente 3 veces a la semana, con una duración de 3 a 4 horas por sesión.

Objetivos:

• Extraer las sustancias nitrogenadas tóxicas de la sangre.
• Retirar el exceso de agua.

Principios de la Hemodiálisis: Difusión, ósmosis y ultrafiltración.

Componentes del Sistema de Hemodiálisis

Dializadores

Son dispositivos huecos de fibra que contienen miles de pequeños tubos a manera de pajillas que transportan la sangre a través del aparato, permitiendo el intercambio de solutos.

Dispositivos de Acceso Vascular

Permiten el retiro de la sangre, su limpieza y retorno, a velocidades entre 300 y 800 ml/min.

• Injerto Arteriovenoso: Se crea por una interposición subcutánea de un material sintético semi-biológico entre una arteria y una vena.

Complicaciones Frecuentes de la Hemodiálisis

• Anemia.
• Úlcera gástrica (por estrés fisiológico).
• Náuseas y vómito.
• Desnutrición.
• Crisis de disnea.
• Calambres musculares.

Cuidados y Mantenimiento del Acceso Vascular (Catéter Doble Lumen)

El catéter doble lumen es de uso exclusivo para el procedimiento de diálisis.

Cuidados esenciales:

• Valorar el sitio de inserción, los puntos de fijación y la presencia de exudado.
• Aplicar técnica aséptica rigurosa (manejo con ayudante, campo estéril, guantes estériles, mascarilla tanto para la enfermera como para el paciente).
• Usar antiséptico de preferencia Clorhexidina en la curación de la piel y desinfección de las conexiones con alcohol al 70%.
• Aspirar cada rama del catéter antes de su uso.
• Puede ser utilizado para la administración de medicamentos y transfusiones durante el procedimiento de hemodiálisis, siempre con técnica aséptica.
• Al finalizar, heparinizar cada rama del catéter y posteriormente sellarlo con apósito estéril.
• Realizar curación en cada sesión de hemodiálisis en los catéteres no tunelizados y semanalmente en los tunelizados.
• Mantener el sitio seco; no mojarlo.
• Advertencia: No administrar medicamentos ni transfusiones sanguíneas a través del catéter fuera del procedimiento de hemodiálisis, ya que su proceso especial de heparinización requiere manejo experto para evitar la sobreheparinización del paciente.

Manejo General del Paciente en HD

• Higiene personal adecuada.
• Cuidados específicos del acceso vascular.
• Control estricto de la ingesta de líquidos.

Cambio de Catéteres de Hemodiálisis

• Catéteres no tunelizados: Instalados por vía femoral, idealmente deben retirarse antes de 7 días.
• Catéteres venosos centrales: No deben cambiarse en un plazo predeterminado, solo según su funcionamiento o ante signos de infección.
• Sospecha de infección: Los catéteres deben ser evaluados inmediatamente por el equipo de nefrología.

Signos de Alarma

El paciente debe acudir a valoración médica si presenta los siguientes síntomas, ya que requieren evaluar la actividad cardíaca:

• Por consumo excesivo de alimentos ricos en potasio (K): Debilidad muscular, cansancio, hormigueos, pesadez en miembros o alteraciones en el ritmo del corazón.
• Tras una ingesta masiva de líquidos: Fatiga o dificultad para respirar (especialmente al estar acostado).

Diálisis Peritoneal (DP)

Objetivos e Indicaciones

Metas de la Diálisis Peritoneal: Retirar las sustancias tóxicas y los residuos metabólicos, y restablecer el equilibrio normal de líquidos y electrolitos.

Indicaciones: Es el tratamiento de elección para pacientes con Insuficiencia Renal que no pueden o no desean someterse a hemodiálisis o trasplante renal.

Los pacientes susceptibles a los cambios rápidos de líquidos, electrolitos y metabólicos durante la hemodiálisis experimentan menos problemas con la DP, ya que esta tiene una menor velocidad de intercambio. Es ideal para pacientes con diabetes mellitus (DM) o enfermedad cardiovascular, edad avanzada y aquellos que pueden tener reacciones adversas a la heparina sistémica.

Mecanismo de Acción

Se introduce líquido de diálisis estéril a la cavidad peritoneal a través de una sonda abdominal. Las sustancias tóxicas urémicas, como la urea y la creatinina, comienzan a depurarse de la sangre.

• Depuración: Ocurre por difusión y ósmosis. Este movimiento de soluto de la sangre al líquido de diálisis se llama depuración.
• Ultrafiltración: Ocurre en la DP a través de un gradiente osmótico creado con el uso de un líquido de diálisis con mayor concentración de glucosa.

Nota: La DP por lo general requiere de 36 a 48 horas para alcanzar lo que la hemodiálisis logra en 6 a 8 horas.

Tipos de Diálisis Peritoneal (DP)

DP Continua Ambulatoria (DPCA)

Combina un régimen continuo y ambulatorio con intercambios de solución de diálisis intermitentes. La prescripción de dosis dependerá del transporte peritoneal, la función renal residual (FRR) y la superficie corporal (SC) del paciente.

• En niños, se realizan 4 a 5 intercambios de 4 horas durante el día y una duración de 10 a 12 horas en la noche.
• El volumen varía de 800 a 1.400 ml/m², dependiendo del peso del paciente y su SC.

DP Automatizada (DPA)

Consiste en el uso de una máquina cicladora para realizar los intercambios peritoneales.

Tipos de DPA

• DP Continua Cíclica (DPCC): Intercambios de solución de diálisis intermitentes realizados por una cicladora durante la noche, dejando líquido de diálisis en el peritoneo durante el día. En niños, los ciclos realizados por la máquina son generalmente de 5 a 7 por día.
• DP Nocturna Intermitente (DPNI): Régimen nocturno y supino con múltiples intercambios nocturnos. Durante el día, la cavidad peritoneal queda seca.
• DP Tidal (DPT): Régimen nocturno y supino con técnica tidal. Tras un llenado inicial, solo se drena una porción del líquido infundido y se reemplaza por un nuevo líquido de diálisis en cada ciclo, manteniendo líquido en contacto permanente con la membrana peritoneal hasta el final de la sesión, cuando se drena completamente.
• DP Intermitente (DPI): Sesiones de diálisis dos a cuatro veces por semana.
• DP Mixta: Combina una de las técnicas de DPA nocturna más uno o dos intercambios manuales diurnos.

Procedimiento de Diálisis Peritoneal

Inserción de la Sonda

La sonda peritoneal consta de tres secciones:

1. Una sección intraperitoneal con numerosas aberturas y una punta abierta, para permitir que el dializado fluya libremente.
2. Una sección subcutánea que pasa a través de la membrana peritoneal y forma un túnel a través del músculo y la grasa subcutánea en dirección a la piel.
3. Una sección externa, para la conexión con el sistema del dializado.

Realización del Intercambio

El intercambio consta de tres fases:

1. Inyección (Llenado): El dializado se inyecta por gravedad hacia la cavidad peritoneal. Tarda de 5 a 10 minutos para inyectar de 2 a 3 litros de líquido.
2. Tiempo de Estancia (Equilibrio): El tiempo de estancia, o de equilibrio prescrito, permite que ocurran la difusión y la ósmosis.
3. Drenaje: Al final del tiempo de estancia, se inicia la porción de drenaje. Se despinza el tubo y la solución drena desde la cavidad peritoneal por gravedad a través de un sistema cerrado. El drenaje suele concluir en 10 a 20 minutos.

Características del Drenaje: El líquido del drenaje es normalmente incoloro o de color paja y no debería ser nebuloso. Puede observarse drenaje sanguíneo en los primeros intercambios después de insertar una nueva sonda, pero no debería presentarse posteriormente. El retiro del agua excesiva ocurre porque el dializado tiene una elevada concentración de glucosa, que lo hace hipertónico, creando un gradiente osmótico entre la sangre y la solución de diálisis.

Complicaciones a Largo Plazo de la DP

• Hipertrigliceridemia.
• Hernias abdominales (debido al aumento continuo de la presión intraabdominal).
• Dolor dorsal bajo (por la presencia de líquidos en el abdomen).
• Anorexia.
• Problemas mecánicos (que pueden interferir con la inyección, como la formación de coágulos y el estreñimiento).

Cuidados y Mantenimiento del Catéter Peritoneal

Las complicaciones que aparecen en los pacientes en tratamiento sustitutivo de la función renal con diálisis peritoneal se pueden dividir en cuatro grupos: infecciosas, mecánicas, metabólicas y otras (dolor abdominal, dolor de espalda, hiper o hipovolemia, hemoperitoneo, esclerosis peritoneal, perforación de órganos internos).

Cuidados del Orificio de Salida

• Mantener una buena higiene corporal (ducha diaria, evitando el baño de inmersión, cuidado de las uñas).
• Llevar ropa interior limpia.
• Mantener el orificio de salida siempre limpio y seco, al igual que el apósito que lo recubre (usar gasa estéril), vigilando que no se mueva.
• No rascarse el área.
• No usar cremas ni polvos alrededor del orificio de salida.
• Curación diaria: Todos los días debe curarse la salida del catéter y observar si sangra, si está enrojecido, si siente dolor o si supura. Ante cualquiera de estos signos, debe consultar rápidamente al equipo médico.

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