Isquemia Arterial Periférica (IAP)

IAP Aguda

Se presenta en el brazo corto, en la arteria humeral. Si la lesión es en los brazos, se debe comparar primero el color y luego la temperatura con el dorso de las manos para finalmente buscar los pulsos.

Nota importante: No se deben sobrepasar las 6 horas de isquemia, sobre todo en una situación periférica, ya que este es el tiempo límite aproximado.

Caso Clínico: Microembolia Distal

Un joven adicto a los hipnóticos intravenosos se los inyectó un día en la arteria. Lo que tuvo fue una microembolia distal causada por las partículas de las pastillas mal molidas que se inyectaba. Terminó con todos los pulpejos amputados y estaba en riesgo de amputación de la mano.

Tratamiento del Cuadro Agudo

El tratamiento para un cuadro agudo es una cirugía de emergencia sencilla. En miembros inferiores (MMII), no todas las cirugías (tromboembolectomías) se realizan por la arteria femoral, pero es el sector más frecuente de trabajo.

Procedimiento:

• Se realizan bajo anestesia local y heparina endovenosa (EV).
• La desobstrucción arterial se hace con catéteres de Fogarty. Estos son catéteres especiales de unos 60 cm que terminan en balones que se inflan con un volumen diferente de acuerdo al calibre de las arterias.
• Al reabrir los clamps, es crucial recordar administrar bicarbonato de sodio EV (1-2 ampollas), porque el catabolismo continúa en las zonas donde hubo depresión circulatoria.
• La hipoxia genera el depósito de radicales ácidos. Una vez que se restablece el flujo normal, estos son barridos hacia la circulación general y el paciente entra en acidosis.

Cuidados Postoperatorios:

• Antibioterapia y anticoagulación postoperatoria electivas, dependiendo de lo requerido en el momento.
• Fasciotomías complementarias si son necesarias.

Caso Clínico: Trauma Vascular y Síndrome Compartimental

Un niño de 15 años, de Ica, sufre una herida por arma de fuego en la pierna con sangrado copioso. En el hospital de Ica, es operado por un traumatólogo y otro cirujano sin experiencia en cirugía vascular, quienes suturan la arteria. Sin embargo, ya había pasado demasiado tiempo.

Al día siguiente, presenta la pierna y el pie pálidos y con mucho dolor. Se decide la remisión del paciente a Lima (una referencia inoportuna). Al llegar a Lima, una doctora lo opera, explora y encuentra una trombosis en la arteria suturada. Como se mencionó, en un paciente joven con un cuadro agudo no hay suficiente vasculatura de suplencia.

Se procedió a seccionar, disecar, estirar y acercar las bocas de la arteria (arteriosíntesis). Al soltar los clamps, el flujo se restableció. No obstante, al tercer día, la pierna estaba pálida y edematosa. Una arteriografía reveló un síndrome compartimental. La solución fue realizar fasciotomías. El paciente se está recuperando y no perdió el miembro.

IAP Crónica

Factores de Riesgo

• Tabaquismo
• Hipertensión arterial (HTA)
• Dislipidemia
• Diabetes mellitus (DM)
• Estrés

Manifestaciones Clínicas

Síntomas:

• Frialdad
• Dolor opresivo perimaleolar
• Claudicación intermitente
• Dolor de reposo

Signos:

• Hipotrofia muscular
• Afección de faneras (pelo, uñas)
• Palidez distal, que luego puede cambiar a cianosis leve
• Ausencia de pulsos desde el nivel femoral, lo que sugiere que la arteria ilíaca está ocluida. Pueden existir otros tramos comprometidos (femoral superficial, poplítea, tronco tibioperoneo, tibial anterior, etc.). Un problema de obstrucción de la arteria ilíaca diagnosticado por examen físico requiere cirugía.

Clasificación de Fontaine

• Estadío I: Asintomático. La insuficiencia vascular es un hallazgo casual. Por ejemplo, se detecta un tono violáceo en los dedos de un paciente que acude a un control de diabetes, sin que él lo haya notado y sin problemas para caminar, pero con ausencia de pulsos femorales.
• Estadío II: Claudicación intermitente.
  • IIa: Claudicación a una distancia > 100 m. Con manejo médico (ejercicio, medicamentos, dieta), el paciente puede mejorar y caminar distancias mayores (800, 900, 1200 m).
  • IIb: Claudicación a una distancia < 100 m.
• Estadío III: Dolor de reposo. El paciente presenta claudicación en menos de una cuadra y tiene crisis de dolor nocturno. A menudo, optan por dormir sentados, lo que provoca edema en las piernas por la mala postura.
• Estadío IV: Lesión trófica. Presencia de fisuras o gangrena.

Aneurismas

Tipos de Aneurismas

• Sacular
• Micótico
• Disecante
• Falso aneurisma (pseudoaneurisma)

Etiología

• Congénita
• Ateroesclerótica
• Infecciosa (Clamidia, Salmonella, TBC, Lúes)
• Postraumáticos

Evaluación

• Clínica
• Radiografía simple de abdomen
• Ecografía abdominal
• Tomografía Axial Computarizada (TAC)
• Resonancia Magnética (RM)
• Valoración vascular de miembros inferiores

Abordaje Quirúrgico de Aneurismas Abdominales

• Abordaje retroperitoneal
• Por línea de Spiegel
• Por lumbotomía
• Abordaje transperitoneal

Complicaciones

• Compresión de vísceras vecinas
• Embolia periférica
• Fistulización (a tubo digestivo, vena cava, venas ilíacas)
• Disección
• Ruptura

Insuficiencia Venosa Periférica (IVP)

IVP Aguda

Consiste en la oclusión súbita de un segmento venoso, lo que genera dolor y edema local. El tratamiento puede ser médico conservador o quirúrgico mediante una venotomía para evacuar el trombo. Requiere antibioterapia y AINEs (Antiinflamatorios No Esteroideos).

Trombosis Venosa Profunda (TVP)

Es la trombosis de las venas profundas del miembro inferior, que generalmente puede comprometer hasta las venas femoral e ilíacas del lado afectado.

Manejo de la TVP:

• Diagnóstico temprano: Es factible la cirugía, que incluye venotomía femoral, trombectomía (desde la zona maleolar hasta la ingle y desde la ilíaca hasta la ingle) y una fístula arteriovenosa (FAV) temporal de apoyo, además de anticoagulación.
• Diagnóstico tardío: El tratamiento se basa en la anticoagulación.
• Prevención de Tromboembolismo Pulmonar (TEP): Se puede colocar un filtro de vena cava o realizar una plicatura de la vena cava inferior.

IVP Crónica

Compromete la red venosa pelviana y de los miembros inferiores. Se caracteriza por una gran dilatación de los segmentos venosos (várices) y disfunción valvular. Puede tener un origen congénito.

Tratamiento Quirúrgico

• Ligadura de plexos ováricos e hipogástricos.
• Resección de plexos venosos superficiales dilatados.
• Ligadura de venas perforantes insuficientes.

Anatomía Bronquial Segmentaria

Pulmón Derecho

• Lóbulo Superior:
  • 1. Apical
  • 2. Posterior
  • 3. Anterior
• Lóbulo Medio:
  • 4. Lateral
  • 5. Medial
• Lóbulo Inferior:
  • 6. Superior
  • 7. Basal Medial
  • 8. Basal Anterior
  • 9. Basal Lateral
  • 10. Basal Posterior

Pulmón Izquierdo

• Lóbulo Superior:
  • 1-2. Apicoposterior
  • 3. Anterior
  • 4. Lingular Superior
  • 5. Lingular Inferior
• Lóbulo Inferior:
  • 6. Superior
  • 7-8. Basal Anteromedial
  • 9. Basal Lateral
  • 10. Basal Posterior

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