1. La documentación

Un documento es la información registrada sobre un soporte.

Documento = información + soporte

El soporte puede ser:

• Papel.
• Radiografías.
• Ecografías.
• Documentos electrónicos.

La documentación permite acceder rápidamente a la información generada y es fundamental para una atención sanitaria de calidad. Además, algunos documentos son obligatorios por ley y tienen valor en reclamaciones y procesos judiciales.

Las entidades sanitarias deben:

• Elaborar correctamente los documentos.
• Cumplimentarlos adecuadamente.
• Gestionarlos de forma correcta.
• Conservar la documentación importante.

Todo documento incluye un nombre identificativo y, en muchos casos, un código para facilitar su localización.

Los centros sanitarios utilizan:

• Documentos que forman parte de la historia clínica.
• Documentos administrativos y comerciales.

2. Tipos de documentación

Documentación no sanitaria

Incluye documentos similares a los utilizados en cualquier empresa. Ejemplos:

• Facturas.
• Albaranes.

Documentación sanitaria

Es el conjunto de documentos generados durante la atención al paciente y durante la gestión administrativa relacionada con dicha atención.

3. Documentación no sanitaria

Para el correcto funcionamiento de una consulta sanitaria es necesaria una comunicación fluida entre profesionales, proveedores y pacientes. La comunicación puede realizarse:

• Verbalmente.
• Por medios electrónicos.
• Mediante cartas comerciales.

Las cartas comerciales se utilizan para comunicaciones formales. La agenda de citas suele ser gestionada por el personal administrativo o por el TCAE en centros privados pequeños.

Características de la agenda:

• Cada profesional dispone de su propia agenda.
• Puede ser manual o electrónica.

Para elaborarla correctamente se tienen en cuenta:

• Tiempo disponible.
• Número de pacientes.
• Actividades complementarias.
• Indicaciones del profesional.
• Experiencia previa.
• Intervalos entre pacientes.
• Incidencias destacables.
• Huecos para urgencias.

4. Documentación sanitaria no clínica

Son documentos utilizados para la gestión, administración y organización de la atención sanitaria. Su finalidad es mantener el orden y evitar errores.

Documentos intrahospitalarios

Se utilizan para la gestión diaria del hospital. Ejemplos:

• Solicitudes de material al almacén.
• Solicitudes de medicamentos a farmacia.
• Solicitudes de dietas a cocina.
• Gestión de ropa en lencería.
• Planilla de turnos.
• Guía de acogida con derechos y deberes del paciente.

Documentos extrahospitalarios

• Notificación de citas.
• Justificante de asistencia.
• Parte de incapacidad temporal (IT).
• Tarjeta sanitaria.
• Impreso de quejas, reclamaciones y sugerencias.
• Impreso de enfermedades de declaración obligatoria.
• Certificado médico de defunción.
• Receta médica.

Documentos intercentros

Permiten la comunicación entre diferentes centros sanitarios. Ejemplos:

• Documentos de derivación.
• Solicitudes de transporte sanitario.

5. Documentación clínica: Historia Clínica (HC)

La documentación clínica comprende todos los documentos generados durante la atención sanitaria y la gestión asociada. Está regulada por la Ley 41/2002.

La Historia Clínica (HC) es el conjunto de documentos que contienen datos, información, valoraciones y evolución clínica del paciente durante el proceso asistencial.

Tipos de Historia Clínica

Según el centro:

• Historia clínica hospitalaria.
• Historia clínica de atención primaria.

Según el formato:

• Historia clínica tradicional.
• Historia clínica electrónica.

Importancia y funciones

La HC proporciona información completa al profesional, mantiene la documentación ordenada y sirve como prueba en procedimientos judiciales. Sus funciones son:

• Asistencial.
• Docente o formativa.
• Investigadora.
• Gestión sanitaria.
• Jurídico-legal.

Características y confidencialidad

La historia clínica debe ser: única, integrada, acumulativa, normalizada, ordenada cronológicamente, conservable y recuperable. La HC es privada y confidencial.

Excepciones al secreto profesional:

• Autorización expresa del paciente.
• Riesgo para el paciente o terceros.
• Existencia de delito.
• Imperativo legal.

6. Historia Clínica Hospitalaria (HCH)

Es la historia clínica más compleja y recoge toda la información generada durante la atención especializada.

Documentos médicos

• Hoja clínico-estadística.
• Solicitud y autorización de ingreso.
• Anamnesis y exploración física.
• Evolución.
• Órdenes médicas.
• Informes de exploraciones complementarias.
• Hoja de interconsulta.
• Informe de anestesia.
• Informe quirúrgico.
• Informe de urgencias.

Documentos importantes

• Informe clínico de alta: Resume toda la atención sanitaria recibida.
• Consentimiento informado: Conformidad libre, voluntaria y consciente. Obligatorio por escrito en cirugía, procedimientos invasivos y tratamientos de riesgo. No necesario en urgencias vitales. Puede revocarse en cualquier momento.
• Alta voluntaria: Documento por el que el paciente asume las consecuencias de abandonar el hospital.

Los documentos de enfermería constituyen el segundo gran grupo documental de la HCH.

7. Historia Clínica en Atención Primaria (HCAP)

Es diferente de la hospitalaria y no existe un modelo único para todas las Comunidades Autónomas. Su estructura en papel incluye:

• Carpeta individual.
• Hojas de biografía sanitaria.
• Hoja de evolución (SOAP).
• Lista de problemas activos e inactivos.

8. Historia Clínica Electrónica (HCE)

Ventajas

• Acceso rápido y simultáneo.
• Mejor organización y actualización continua.
• Facilita informes y reduce errores.

Inconvenientes

• Necesita gran seguridad.
• Coste elevado.
• Posibles fallos técnicos.
• Resistencia al cambio.

Historia Clínica Digital (HCD)

Permite compartir información entre las distintas Comunidades Autónomas. Beneficios: acceso para profesionales autorizados y ciudadanos, mayor calidad asistencial, seguridad y continuidad asistencial.

Derechos del ciudadano: Consultar su expediente, saber quién accede a él, restringir accesos y reclamar accesos injustificados. El informe de cuidados de enfermería es el único documento de enfermería incluido en la HCD.

9. Otros documentos clínicos

• Historia clínica de consultas privadas.
• Historia clínica odontológica.
• Informes generados en urgencias fuera del hospital y centro de salud.

10. Archivos clínicos

La dirección del centro sanitario y los profesionales sanitarios son responsables de organizar, mantener y garantizar la confidencialidad de la documentación clínica. La documentación debe conservarse durante el tiempo necesario para la asistencia y, como mínimo, 5 años desde el alta.

Métodos de clasificación:

• Sistema dígito terminal.
• Fecha de nacimiento.
• Sistema alfabético.
• Fecha de atención.

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