Sistema Nervioso Central

Depresión

Teoría de las Monoaminas

Esta teoría plantea que la depresión se origina por una disminución en la función de vías noradrenérgicas, serotoninérgicas y dopaminérgicas a nivel cerebral.

Alteraciones a Nivel de:

• Síntesis de neurotransmisores (NT).
• Aumento de la degradación por MAO-A.
• Feedback negativo aumentado.
• Alteraciones en transportadores que recapturan los NT.

Antidepresivos Tricíclicos (ATC)

Los antidepresivos tricíclicos, llamados así por el núcleo característico de tres anillos, se han utilizado en la clínica durante cuatro décadas. Ejemplos incluyen: Amitriptilina, Imipramina, Desipramina.

Mecanismo de Acción

Inhiben la recaptación de Noradrenalina (NA) y Serotonina (5-HT) (en su mayoría no selectivos o NA selectivos) a través de los transportadores NET y SERT, mediante competición por el sitio de unión.

Efectos Adversos (RAM) e Interacciones de los Antidepresivos Tricíclicos

• Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) ocurren por su escasa selectividad.

Efectos Anticolinérgicos:

• Receptores Muscarínicos:
  • Boca seca
  • Constipación
  • Visión borrosa
  • Retención urinaria
• Receptores de Histamina:
  • Hipotensión postural
  • Impotencia
  • Sedación

• Interacciones Medicamentosas: AINEs, alcohol, anestésicos (potencian su efecto).
• Son los más efectivos para tratar la depresión severa y la depresión refractaria.

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)

• Antidepresivos de primera línea, los más prescritos a nivel mundial.
• Mecanismo de Acción: Inhibición selectiva de la recaptación de 5-HT al bloquear el transportador de serotonina (SERT).
• Fármacos: Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram, Sertralina, Escitalopram.
• Actualmente, la Fluoxetina es el antidepresivo (AD) más utilizado (acción prolongada: 24-96 horas).
• Son igual de efectivos que los tricíclicos en el tratamiento de la depresión moderada.

Efectos Adversos (RAM):

• Náuseas, diarrea, anorexia, vómitos, pérdida de libido, insomnio o somnolencia, ansiedad.

Síndrome Serotoninérgico:

La combinación con otros agentes serotoninérgicos (como tramadol, linezolid, litio, entre otros) o un metabolismo hepático lento puede desencadenar el síndrome serotoninérgico, caracterizado por:

• Hipertermia
• Rigidez muscular
• Colapso

Antidepresivos Duales

Corresponden a antidepresivos de distinta naturaleza química, con la capacidad de inhibir más de un recaptador.

Inhibidores Duales de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN)

Fármacos:

• Venlafaxina
• Desvenlafaxina
• Duloxetina

Indicaciones:

• Depresión mayor: de elección en pacientes con falta de energía y alteraciones locomotoras.
• Ansiedad generalizada.
• Dolor neuropático.

Inhibidores Duales de la Recaptación de Noradrenalina y Dopamina (IRND)

Fármaco:

• Bupropión (atípico)

Indicaciones:

• Depresión mayor: de elección en pacientes con falta de motivación, anhedonia y/o alteración de la memoria y concentración.
• Apoyo en cesación tabáquica.

Efectos Adversos (RAM) de los Antidepresivos Duales

IRSN:

• Efectos Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, diarrea.
• Efectos Cardiovasculares: (por aumento de Noradrenalina) hipertensión, mareos y vasodilatación con edema periférico.
• Efectos Anticolinérgicos: sequedad bucal y constipación; sedación y aumento de peso.

IRND:

• Psicosis: (por aumento de Dopamina).
• Convulsiones: (muy raro, a dosis altas por la disminución del umbral convulsivo).

Depresión en el Embarazo

Factores de Riesgo:

• Ansiedad materna
• Fumar
• Falta de apoyo social
• Relación de pareja de mala calidad
• Embarazo no planificado
• Complicaciones en el embarazo
• Antecedentes de depresión (personal o familiar)
• Historia de abuso físico o sexual
• Estrés en la vida

Consecuencias de la Depresión no Tratada en el Embarazo

Los niños y adolescentes nacidos de madres deprimidas corren el riesgo de retraso en el desarrollo cognitivo y del lenguaje, un coeficiente intelectual más bajo y una mayor prevalencia de problemas psiquiátricos y emocionales.

Aumenta la Probabilidad de:

• Hipertensión
• Preeclampsia
• Diabetes gestacional

Tratamiento Farmacológico con ISRS durante el Embarazo

Existe gran cantidad de evidencia que apoya la conclusión de que los ISRS no están asociados con un aumento del riesgo de desarrollar anomalías congénitas.

La preocupación específica por el uso de Paroxetina y el mayor riesgo de malformaciones cardíacas congénitas surgieron en 2005 cuando GlaxoSmithKline informó un aumento de 1.5 a 2 veces en los defectos del tabique auricular y ventricular en bebés expuestos a Paroxetina en el primer trimestre. Se debe evitar la Paroxetina durante el primer trimestre del embarazo.

Consecuencias de la Exposición Fetal a ISRS

Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido (HPPRN):

Es un síndrome clínico que se caracteriza por el fracaso de la transición circulatoria fetal a neonatal normal que causa derivación de sangre de derecha a izquierda a través del conducto arterioso y el agujero oval y la posterior hipoxia neonatal.

• Incidencia: 1 a 2 de cada 1000 recién nacidos.

Mala Adaptación Neonatal o «Síndrome de Abstinencia»:

La exposición a los ISRS se ha asociado con trastornos neonatales transitorios (30% de los neonatos), como taquipnea, nerviosismo, tono muscular deficiente, llanto débil e irritabilidad.

Estos síntomas duran desde varias horas hasta 2 semanas postparto.

Antidepresivos y Lactancia

Compatibles con la Lactancia:

• Sertralina: Primera elección por su mínima excreción en leche materna.
• Paroxetina

Uso con Precaución:

• Fluoxetina: Vida media larga y mayor riesgo de acumulación en el lactante.
• Citalopram / Escitalopram
• Venlafaxina
• Duloxetina

Evitar Durante la Lactancia:

• Amitriptilina y otros tricíclicos: Mayor riesgo de efectos adversos.

Recomendaciones Generales:

• Monitorear al lactante (peso, sueño, irritabilidad, alimentación).
• Preferir tomas del medicamento justo después de amamantar o antes de la noche más larga de sueño del bebé.

Ansiedad

En el estado ansioso, se produce una activación del eje HPA, acompañado de un aumento de la actividad de las estructuras del sistema límbico. Entre ellas, la amígdala controla la intensidad de la respuesta conductual del individuo.

Actividad Neural:

La activación de las neuronas GABAérgicas disminuye la actividad neural de las estructuras del sistema límbico, reduciendo los síntomas de la ansiedad.

Benzodiazepinas (BZD)

Mecanismo de Acción

Son las sustancias hipnóticas y sedantes de mayor importancia terapéutica. Aumentan la inhibición mediada por el receptor GABA_A. Las BZD tienen alta afinidad y selectividad por receptores GABA_A.

Son moduladores alostéricos positivos. Aumentan la afinidad del GABA por su receptor y, por lo tanto, la probabilidad de apertura del GABA_A (canal Cl^–).

• No afectan el tiempo de apertura del canal.

Efectos Farmacológicos

Ansiolíticas:

• Acción Larga (t½ > 24 h):
  • Clorazepato
  • Diazepam
• Acción Intermedia (t½ = 5-24 h):
  • Alprazolam
  • Clonazepam
  • Clotiazepam
• Acción Corta (t½ < 5 h):
  • Lorazepam
  • Oxazepam

Hipnóticas:

• Acción Larga (t½ = 18-30 h):
  • Nitrazepam
• Acción Corta (t½ = 3-12 h):
  • Flunitrazepam
  • Temazepam
• Acción Ultracorta (t½ = 1.5-2.5 h):
  • Midazolam

Efectos Farmacológicos Clave:

• Ansiolíticas: Reducen la ansiedad.
• Sedantes e hipnóticas: Inducen el sueño y sedación.
• Anticonvulsivantes: Previenen o reducen las convulsiones.
• Relajante muscular: Relajan los músculos.

Usos Clínicos

• Alivio de la ansiedad.
• Tratamiento del insomnio.
• Sedación y amnesia antes de procedimientos médicos o quirúrgicos.
• Tratamiento de epilepsia y convulsiones.
• Como coadyuvantes en anestesia (intravenoso).
• Control del síndrome de abstinencia en alcohólicos o adictos a otros sedantes-hipnóticos.
• Relajación muscular en alteraciones neuromusculares específicas.

Efectos Adversos (RAM)

• Somnolencia y confusión.
• Ataxia, incoordinación motora (imposibilidad de conducción de vehículos motorizados).
• Con BZD principalmente hipnóticas, puede ocurrir amnesia anterógrada.

Precauciones

• Insuficiencia hepática.
• Se potencia el efecto depresor del SNC con alcohol y otros fármacos (hipnóticos y ansiolíticos).

Dependencia

• Física y psicológica: después del uso continuo y prolongado (especialmente en dosis altas).
• Retirada abrupta: puede causar «síntomas de retirada» (withdrawal syndrome).
• El uso prolongado lleva a tolerancia farmacológica.

En caso de intoxicación aguda, está indicada la administración de un antagonista, como el Flumazenilo.

Ansiedad en el Embarazo

• Preeclampsia
• Mayor riesgo de aborto
• Menor crecimiento intrauterino
• Parto prematuro
• Trastornos fetales del eje HPA
• Bajo peso al nacer

Tratamientos:

1. ISRS – IRSN (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina – Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina):

• Características:
  • Requieren tiempo para alcanzar su efecto.
  • Eficaces para la ansiedad a corto plazo.
• Efectos en el Feto:
  • Hipertonía (aumento del tono muscular).
  • Hiperreflexia (reflejos exagerados).
  • Temblores.
  • Bradicardia (ritmo cardíaco lento).

2. Benzodiazepinas:

• Eficaces para la ansiedad a corto plazo.
• Lorazepam: Baja acumulación en el tejido fetal.
• Efectos en el Feto:
  • Abstinencia neonatal (síntomas de abstinencia en el recién nacido).
  • Fisuras labiopalatinas* (malformaciones congénitas que afectan al labio y al paladar).
  • Floppy baby (niño con tono muscular bajo).
  • Baja acumulación en tejido fetal.

Ansiolíticos y Lactancia

Ansiolíticos Compatibles con la Lactancia:

• Lorazepam:
  • Benzodiazepina de elección.
  • Vida media corta.
• Alprazolam:
  • Mayor potencia.
  • Puede causar somnolencia en el lactante.

Usar con Precaución y Monitorización:

• Diazepam:
  • Vida media larga.
  • Metabolitos activos.
• Clonazepam:
  • Vida media prolongada.

Anticonvulsivantes

Clasificación de las Crisis Convulsivas

• Crisis Parciales Simples: Delimitadas en un solo foco del cerebro; el trastorno eléctrico no se propaga.
• Crisis Parciales Complejas: Se caracterizan por alucinaciones sensoriales complejas y pérdida del estado de conciencia.
• Crisis Tónico-Clónicas Generalizadas: Es el tipo más común y dramático de epilepsia, con pérdida del estado de conciencia.
• Crisis de Ausencia: Se distinguen por una pérdida breve, súbita y autolimitada del estado de conciencia; los sujetos permanecen estáticos.
• Crisis Mioclónicas: Consisten en periodos breves de contracciones musculares que pueden repetirse después de varios minutos.

Blancos Terapéuticos de los Anticonvulsivantes

Desequilibrio Neurotransmisor:

Las convulsiones ocurren por un desequilibrio entre:

• Neurotransmisores excitatorios (como el glutamato), que aumentan la actividad cerebral.
• Neurotransmisores inhibitorios (como el GABA), que la reducen.

Cuando hay demasiada excitación o muy poca inhibición, se pueden producir convulsiones.

Objetivos Farmacológicos:

Bloqueo de Canales de Sodio (Na⁺):

• Evita la propagación del potencial de acción (la señal eléctrica).
• Fármacos:
  • Fenitoína
  • Carbamazepina
  • Oxcarbazepina
  • Eslicarbazepina acetato
  • Lacosamida
  • Lamotrigina
  • Zonisamida

Bloqueo de Canales de Calcio (Ca²⁺):

• Reduce la liberación de neurotransmisores (como glutamato).
• Fármacos:
  • Gabapentina, Pregabalina
  • Etosuximida

Aumento de la Actividad del GABA (Efecto Inhibidor):

• Inhibe la transmisión excesiva de señales neuronales.
• Fármacos:
  • Benzodiazepinas y barbitúricos (activan receptores GABA).
  • Tiagabina (inhibe la recaptación de GABA).
  • Vigabatrina (inhibe la degradación de GABA).

Fenitoína

Es una hidantoína efectiva contra todos los tipos de convulsiones (parciales y tónico-clónicas), pero no en las crisis de ausencia. Su mecanismo de acción es el bloqueo selectivo de los canales de sodio. Además, la Fenitoína regula la actividad de la ATPasa-Na⁺/K⁺ y tiende a restablecer el desequilibrio iónico provocado por un exceso de despolarización.

Efectos Adversos (RAM) e Interacciones

• Reacciones alérgicas: rash, ampollas, úlceras en la boca.
• Linfadenopatías
• Anorexia
• Náuseas, vómitos
• Somnolencia, fatiga
• Hiperplasia gingival
• Exantema

Carbamazepina y Oxcarbazepina

La Carbamazepina se utiliza como antiepiléptico y como analgésico (neuralgia del trigémino). Es de primera elección para el tratamiento de crisis parciales y tónico-clónicas.

La Oxcarbazepina tiene las mismas aplicaciones clínicas, pero un mejor perfil toxicológico.

Tanto la Carbamazepina como la Oxcarbazepina inhiben la entrada de Na⁺ bloqueando selectivamente las descargas de alta frecuencia.

Afectan más las neuronas del foco epiléptico que propagan las descargas anormales e inhiben las descargas paroxísticas más que la transmisión fisiológica, por lo que no interfieren con las funciones cognitivas ni tienen acción sedante.

Valproato

El Valproato se utiliza como antiepiléptico, analgésico y antimaníaco.

Mecanismo de Acción:

Inhibición de canales de sodio. Además, facilita la acción del GABA aumentando su síntesis (por estímulo de la ácido glutámico-descarboxilasa) y reduciendo su degradación (por inhibición de la enzima GABA-transaminasa).

Efectos Adversos (RAM):

Las reacciones adversas más frecuentes son los trastornos gastrointestinales (dispepsia, náuseas, vómitos, anorexia, diarrea y estreñimiento).

• Aumento de peso, alopecia, temblor, agitación y sedación.
• Conviene instaurar la terapia de forma gradual.
• Se ha descrito depresión de la médula ósea, asociada a trombocitopenia y aumento del tiempo de protrombina (TP).

Lamotrigina

Tiene un espectro relativamente amplio, ya que es eficaz frente a crisis tónico-clónicas generalizadas, crisis parciales, ausencias típicas y atípicas, mioclonías y crisis atónicas. Su principal mecanismo de acción es la inhibición de los canales de sodio y de las descargas de alta frecuencia; también actúa sobre los canales de calcio inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitadores como el glutamato en el SNC.

Efectos Adversos (RAM):

• Frecuentes: mareos, ataxia, cefalea, cansancio y somnolencia. Es mejor tolerado en monoterapia que en politerapia, por lo que algunos de estos efectos secundarios pueden deberse a interacciones con otros antiepilépticos.
• También se han descrito alteraciones cutáneas graves, como dermatitis exfoliativa y síndrome de Stevens-Johnson.
• Combinación Lamotrigina + Valproato: Temblor en extremidades y rash de la mucosa oral.

Gabapentina y Pregabalina

La Gabapentina es un aminoácido estructuralmente parecido al GABA que atraviesa bien la barrera hematoencefálica (BHE).

Es efectivo frente a crisis parciales y generalizadas. Su mecanismo de acción no está totalmente claro, pero inhibe la subunidad α2-δ de los canales de calcio.

Sus principales RAM afectan el SNC (somnolencia, fatiga, temblor y vértigo) y el aparato gastrointestinal (dispepsia). En algunos pacientes se observa aumento de peso.

Una de sus principales ventajas es que no influye sobre el metabolismo de otros fármacos ni su eliminación es influida por otros fármacos.

Levetiracetam

Su mecanismo de acción no está totalmente claro, pero se une a SV2A, una proteína de las vesículas sinápticas, modulando la liberación de NT como glutamato, ayudando a reducir la excitabilidad neuronal anormal.

Sus principales RAM afectan el SNC (somnolencia, fatiga, temblor, insomnio y ataxia).

No afecta directamente canales de sodio o GABA, lo que lo distingue de otros anticonvulsivantes.

Benzodiazepinas como Anticonvulsivantes

• Diazepam IV o rectal: Manejo del estado epiléptico, especialmente en niños.
• Ventaja: Inicio de acción rápida (no para mantenimiento).
• El Clonazepam y Clobazam se utilizan con frecuencia como antiepilépticos.
• RAM más importante: sedación.
• Síndrome de abstinencia: Exacerbación de las convulsiones.

Anticonvulsivantes y el Embarazo

Malformaciones Congénitas Mayores (MCM):

• Afectan el desarrollo de las principales estructuras anatómicas y merman de forma significativa su función.

Anomalías Menores:

• Pueden afectar la apariencia, pero no interfieren con la función.

Déficits de Desarrollo Neuropsicológico:

• Déficits de desarrollo de la cognición y/o comportamiento.

Uso Creciente de Fármacos Antiepilépticos (FAE):

Los fármacos antiepilépticos (FAE) se están recetando cada vez más no solo para epilepsia, sino también para:

• Dolor crónico
• Trastornos psiquiátricos
• Migrañas

Esto genera preocupación porque se ha asociado su uso prenatal con un mayor riesgo de malformaciones congénitas.

Fenitoína y Carbamazepina en el Embarazo

Ambos medicamentos son antiepilépticos que se pueden usar para tratar convulsiones, pero su uso durante el embarazo puede causar efectos adversos en el feto.

Efectos Asociados a Fenitoína:

• Clasificación FDA: Categoría D.
• Se relaciona con el síndrome hidantoínico fetal, que incluye:
  • Fisura palatina (labio/paladar hendido)
  • Microcefalia (cabeza más pequeña de lo normal)
  • Alteraciones cardíacas (malformaciones del corazón)
  • Malformaciones digitales (dedos anormales o malformados)

Efectos Asociados a Carbamazepina:

• Hipoplasia (subdesarrollo) de los dedos, especialmente del meñique.
• Otras posibles malformaciones congénitas también han sido reportadas, aunque menos frecuentes que con Fenitoína.

Ambos medicamentos están asociados con riesgo teratogénico (malformaciones congénitas) cuando se usan durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre.

Ácido Valproico en el Embarazo

Resultados Adversos y Malformaciones Mayores:

• Defectos del tubo neural.
• Anomalías craneofaciales.

Retraso en el Desarrollo Neuropsicológico y Deterioro Cognitivo:

• Retraso en el desarrollo neuropsicológico y deterioro cognitivo.

Opciones Terapéuticas Más Seguras en el Embarazo

• Lamotrigina: Considerado uno de los más seguros en monoterapia. Sin embargo, sus niveles plasmáticos pueden disminuir durante el embarazo, por lo que debe monitorizarse y ajustarse la dosis.
• Levetiracetam: Bajo riesgo teratogénico en monoterapia. La dosis también puede necesitar ajuste.

Consideraciones Adicionales sobre Lamotrigina y Levetiracetam

• Lamotrigina: Considerado uno de los más seguros en monoterapia. Sin embargo, sus niveles plasmáticos pueden disminuir durante el embarazo, por lo que debe monitorizarse y ajustarse la dosis.
• Levetiracetam: Bajo riesgo teratogénico en monoterapia. La dosis también puede necesitar ajuste.

Farmacocinética de los Anticonvulsivantes Durante el Embarazo

Aumento del Volumen de Distribución o Reducción de la Albúmina Sérica:

• Efecto: Reducción en las concentraciones totales de medicamentos antiepilépticos altamente ligados a proteínas (como la Fenitoína y el Valproato).

Náuseas y Vómitos:

• Efecto: Reducción en la absorción de medicamentos antiepilépticos.

Inducción de Enzimas Hepáticas Oxidantes y Conjugantes:

• Efecto: Reducción en las concentraciones de medicamentos antiepilépticos (como Lamotrigina, Valproato, Zonisamida y el metabolito activo de Oxcarbazepina).

Aumento del Flujo Sanguíneo Renal:

• Efecto: Reducción en las concentraciones de Gabapentina, Pregabalina, Vigabatrina, Levetiracetam y Zonisamida.

Consideraciones Importantes:

• Se recomienda suministrar suplementos de ácido fólico para prevenir defectos en el tubo neural. Todas las mujeres en edad fértil deberían tomar 0,4 mg de ácido fólico al día, y las mujeres que toman anticonvulsivantes, 5 mg.
• Varios anticonvulsivantes (AC), incluyendo Fenitoína, Carbamazepina y Fenobarbital, pueden inducir una deficiencia de vitamina K, asociada con complicaciones hemorrágicas en el feto y en el neonato. Por lo tanto, se recomienda 10 a 20 mg de vitamina K al día en el último mes de embarazo y 1 mg por vía intramuscular al recién nacido.
• La lactancia en mujeres que usan antiepilépticos no se asoció a ningún efecto adverso por las bajas concentraciones que se alcanzan en la leche.

Hipertensión Arterial

Definición y Clasificación

Se considera hipertensión arterial (HTA) una presión arterial de 140/90 mmHg o superior.

• Óptima: <120 / <80 mmHg
• Normal: 120-129 / 80-84 mmHg

Complicaciones de la Hipertensión Arterial

• Cerebrales: Como accidentes cerebrovasculares (ACV) y daño cerebral.
• Renales: Daño a los riñones, llevando a insuficiencia renal y otros problemas renales.
• Cardíacas: Como insuficiencia cardíaca, ataques cardíacos y daño al corazón.

Fisiopatología: Factores Determinantes de la Presión Arterial

La Presión Arterial (PA) se determina por la siguiente fórmula:

PA = Gasto Cardíaco (GC) × Resistencia Periférica (RP)

Regulación de la Presión Arterial: SNA y SRAA

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA):

El Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) tiene una acción más lenta pero sostenida, regulando el volumen sanguíneo (retención de H₂O y sodio) y la vasoconstricción.

Sistema Nervioso Autónomo (SNA):

El Sistema Nervioso Autónomo (SNA) regula la presión arterial mediante la actividad simpática, que afecta tanto el gasto cardíaco como la resistencia periférica.

Activación de Receptores Adrenérgicos β1:

• Efecto: Aumenta el gasto cardíaco (la cantidad de sangre que el corazón bombea por minuto).

Activación de Receptores Adrenérgicos α1:

• Efecto: Aumenta la resistencia periférica (la resistencia al flujo sanguíneo en las arterias pequeñas y arteriolas).

Tratamiento No Farmacológico de la HTA

• Reducir la ingesta de sodio.
• Bajar de peso (dieta hipocalórica).
• Incrementar el ejercicio físico.
• Disminuir el consumo de tabaco y alcohol.
• Evitar grasas saturadas.
• Evitar el consumo de tabaco.

Fármacos Antihipertensivos: Diuréticos

Mecanismo de Acción en Túbulos Renales:

• Tiazidas (Hidroclorotiazida): Disminuyen el volumen plasmático.

Etiquetas: Ansiedad, depresión, epilepsia, Farmacología, Sistema nervioso central