Características de la Historia Clínica Actual

• Única: Cada individuo solo puede contar con una. Se debe procurar la máxima integración de información del paciente.
• Acumulativa: Contiene toda la información generada por dicho paciente.
• Integrada: Debe contener información de los distintos niveles y equipos que intervengan.
• Compartida: A disposición de cualquier profesional autorizado.

Datos de la Historia Clínica Hospitalaria

La Historia Clínica se confeccionará con los documentos aprobados por la Comisión de Historias Clínicas (HH.CC.) y ratificados por la Dirección del Hospital.

La Comisión de HH.CC. es un órgano consultivo dependiente de la Comisión Central de Garantía de Calidad del centro. Está presidida por el director del centro y en ella participan los responsables de las unidades que componen los servicios de información (Admisión, Documentación y Archivo, Estadística) y representantes del personal médico, de enfermería y de admisión.

Los documentos básicos y su composición, según la Ley 41/2002, que recoge en su artículo 15, son los siguientes:

La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.

La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:

1. La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
2. La autorización de ingreso.
3. El informe de urgencia.
4. La anamnesis y la exploración física.
5. La evolución.
6. Las órdenes médicas.
7. La hoja de interconsulta.
8. Los informes de exploraciones complementarias.
9. El consentimiento informado.
10. El informe de anestesia.
11. El informe de quirófano o de registro del parto.
12. El informe de anatomía patológica.
13. La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
14. La aplicación terapéutica de enfermería.
15. El gráfico de constantes.
16. El informe clínico de alta.

Los apartados b), c), i), j), k), l), ñ), y o) solo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.

NOTA: La descripción de cada uno de los apartados que vienen a continuación han sido añadidos para hacer más fácil su asimilación, ya que la descripción no la recoge la Ley 41/2002.

Hoja Clínico-Estadística

Son datos relacionados con la identificación del paciente. El departamento de admisión rellena los datos de identificación tales como: nombre, apellidos, dirección postal, teléfono, fecha de nacimiento, sexo, y número de la Seguridad Social. También se hará constar el servicio responsable de asistencia y el número de HC que será único por paciente. Además, se introducen los datos correspondientes al alta, tiempo transcurrido entre la fecha de alta y la recepción de la HC en el expediente menor de diez días.

Autorización de Ingreso

Es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.

Informe de Urgencia

Las actividades clínicas desarrolladas por los Servicios de Urgencias de los Hospitales por cada paciente atendido se registrarán en un Tipo Documental denominado Informe de Urgencias. Se incorporará a la Historia Clínica cuando el paciente atendido en el Servicio de Urgencias quede ingresado en el Hospital.

Anamnesis y Exploración Física

Es el documento destinado a recoger:

• La información referente al motivo de la consulta y/o ingreso, antecedentes personales y familiares, cuestionario por aparatos y sistemas, relato de la enfermedad actual y otros aspectos clínicos de interés.
• Los datos de la exploración física realizada al paciente, ordenada por aparatos y sistemas, así como el diagnóstico de ingreso, el diagnóstico diferencial, el plan de estudio y el plan terapéutico inicial.

Evolución

Es el documento destinado a recoger comentarios tanto periódicos como urgentes de aquellas incidencias, hallazgos exploratorios y pruebas complementarias acontecidas durante el proceso asistencial. Asimismo, se recogerán la modificación de un diagnóstico previo, y el inicio, modificación o supresión de un tratamiento.

Órdenes Médicas

Es el documento destinado a recoger el registro diario y actualizado de las prescripciones médicas. Las prescripciones medicamentosas deberán ser precisas y legibles, indicándose el nombre del medicamento y/o principio activo, unidades, dosis, frecuencia y vía de administración.

Hoja de Interconsulta

La finalidad es solicitar un diagnóstico, unos estudios, etc., sobre un paciente determinado a otro facultativo del mismo u otro servicio. El médico solicitante expondrá el diagnóstico del paciente y la razón de la interconsulta, especificando la prioridad, como urgente, preferente o normal. La solicitud se responderá en el mismo documento de petición, siempre que ello sea posible.

Informes de Exploraciones Complementarias

Es el documento destinado a recoger la información de resultados generada por la práctica de cualquier prueba instrumental que se efectúe a un paciente con fines terapéuticos o diagnósticos, tales como análisis clínicos, estudios anatomopatológicos, estudios radiológicos, pruebas funcionales y registros gráficos.

Consentimiento Informado

Es el documento donde deberá constar que el paciente o responsable legal del mismo ha sido informado de su estado de salud y de las posibles alternativas terapéuticas existentes para su diagnóstico y tratamiento, así como la autorización o no por su parte para:

• Cirugía y/o técnicas exploratorias especiales
• Donaciones de órganos
• Transfusión
• Experimentación y ensayos clínicos
• Examen postmortem o necropsia
• Utilización de datos identificativos de los pacientes con otros fines distintos al estrictamente asistencial de los documentos recogidos en la Historia Clínica.

Informe de Anestesia

Es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogo, en el que deberá incluirse el resumen del reconocimiento preoperatorio, así como las actuaciones que se produzcan antes, durante y en el postoperatorio inmediato mientras esté sometido a la actuación del anestesista.

Informe de Quirófano o de Registro del Parto

Es el documento destinado a recoger la información referente a los procedimientos quirúrgicos u obstétricos. Deberá contener, como mínimo:

• Datos de identificación del enfermo.
• Tipo de anestesia empleada.
• Descripción de la técnica o procedimiento utilizado.
• Duración. Hora de inicio y finalización de la intervención. Incidencias ocurridas durante la intervención.
• Hallazgos operatorios.
• Diagnóstico pre y postoperatorio.
• Identificación del equipo participante en la intervención (cirujanos, anestesista, instrumentista y matrona).
• Estado y destino del paciente al salir del quirófano o sala de partos.
• Indicación de si se ha solicitado o no examen anatomopatológico y/o bacteriológico del material extraído en la intervención. En caso afirmativo, enumeración de las piezas.
• Fecha y firma del médico y/o matrona que la realiza.

Informe de Anatomía Patológica

Recogen la técnica empleada, así como la descripción del material remitido y el diagnóstico anatomopatológico (linfoma, filtrado, tumor,…). El servicio de anatomía patológica indicará la fecha y firmará a la entrega de los resultados.

Evolución y Planificación de Cuidados de Enfermería

Es el documento en el que quedarán registrados dos tipos de informaciones:

• Todas las incidencias que se observen durante la asistencia al paciente, así como los resultados del plan de cuidados y las modificaciones de dicho plan debidamente razonados.
• Todos los cuidados de enfermería, tanto los derivados de órdenes médicas como los administrados por la propia atención de enfermería.

Aplicación Terapéutica de Enfermería

Es el documento en el que quedan registradas las aplicaciones medicamentosas administradas por el equipo de enfermería en base a las órdenes médicas. Deberá ir cumplimentada por el enfermero indicando:

• Medicamento
• Vía
• Dosis
• Unidades
• Fecha y hora

Gráfico de Constantes

Es el documento que registra gráficamente las constantes vitales del paciente. Deberá constar de:

• Día de hospitalización
• Fecha y, en su caso, hora
• Constantes vitales de rutina, tales como: pulso, temperatura, presión arterial, diuresis, dieta, peso, balance hídrico y demás controles que fuese necesario incluir de acuerdo a la evolución del paciente, ya sean ordenados por el médico o procedentes de la propia actividad asistencial de enfermería.

Informe Clínico de Alta

Es el documento que contiene la información resumen del episodio asistencial. Deberá realizarse cuando se produzca un ingreso hospitalario, así como al final de cada episodio atendido en régimen ambulatorio, siempre y cuando el paciente no disponga de un informe previo en el servicio por el mismo proceso. En el supuesto del fallecimiento del paciente, el Informe Clínico de Alta será remitido a los familiares o allegados más próximos. Es obligación del médico redactar el informe de alta. Este informe debe contener los siguientes datos:

• Identificación del paciente.
• Nombre del servicio.
• Fecha de admisión, fecha de alta y el motivo.
• Resumen de la HC y de la exploración.
• Se reseña la evolución y los tratamientos administrados.
• Constan todos los diagnósticos finales.
• Se indica el pronóstico.
• Está claramente expresado el tratamiento a seguir por el enfermo.
• Se especifica el plan de revisiones a seguir.
• Se debe hacer una copia para el usuario y otra que se adjunta.

Por último, especificar que todos los documentos anteriormente mencionados deberán contener la fecha de solicitud, la de realización y la firma del profesional que los ha realizado.

A este contenido mínimo que expone la Ley 41/2002, se pueden añadir otros documentos que completen la HC, que antes deben ser aprobados por cada Comisión de HC y Dirección de los hospitales:

Hoja de Alta Voluntaria

Es el documento en el que el paciente, o el responsable legal del mismo, deja constancia de su decisión, en contra de la opinión de los médicos que le atienden, de abandonar el hospital donde permanece ingresado, asumiendo las consecuencias que de tal decisión pudieran derivarse.

Hoja de Informe de Necropsia

Es el documento en el que se recoge la información derivada del examen post-mortem que se realiza a los fallecidos. Deberá contener apartados diferenciados para hallazgos macro y microscópicos, correlación anatomoclínica, impresión diagnóstica final y causa probable del fallecimiento.

Hoja de Infección Hospitalaria

Es el documento destinado al registro de la infección hospitalaria. Deberá contener, como mínimo:

• Tipo de infección.
• Diagnóstico de ingreso.
• Muestras bacteriológicas extraídas.
• Tipo de aislamiento realizado, si procede.
• Antibioterapia administrada, en su caso.
• Procedimiento y/o técnica exploratoria realizada, en su caso.
• Fecha y firma del médico que la realiza.

Radiografías u Otros Documentos Iconográficos

En los casos en que tales documentos se entreguen al paciente o al facultativo o servicio sanitario de procedencia, se dejará constancia de este hecho en la Historia Clínica.

Documentos de Radiodiagnóstico

Recogerán los datos clínicos de mayor interés y la región a explorar. La correcta cumplimentación del documento, identificación del paciente y región a explorar, corresponde al médico firmante de la solicitud.

Hoja de Autorización de Exploraciones Especiales

Se debe cumplimentar este documento en cada caso que el paciente vaya a ser sometido a una intervención, exploración o técnica que suponga cierto riesgo.

Hoja de Exploraciones Especiales

En todos aquellos casos en que por parte de la Comisión de Documentación Clínica se autoricen documentos destinados a exploraciones especiales, se seguirán para su cumplimentación las mismas normas que en las hojas de interconsultas.

Hoja de Valoración de Servicios Sociales

Es el documento oficial para seguimiento y control de la intervención del asistente social. El médico solicitante justificará la petición de intervención del equipo de trabajo social. La solicitud deberá ser respondida, por la unidad de trabajo social, en el mismo documento de petición y conservarse en la historia clínica.

Hoja de Traslado Intrahospitalario

En todo traslado intrahospitalario, junto a la HC, el Servicio de procedencia enviará el Informe de Alta, cuando el proceso por el que asistieron al paciente se considere cerrado. Para cada episodio se establece la siguiente secuencia de Documentos:

• El informe clínico de alta
• Hoja de Alta Voluntaria
• La documentación relativa a la hoja clínico-estadística
• El informe de urgencia
• La autorización de ingreso
• La anamnesis y la exploración física
• Las órdenes médicas
• La evolución
• La hoja de traslado intrahospitalario
• El informe de quirófano o de registro del parto
• El informe de anestesia
• El consentimiento informado
• La hoja de interconsulta
• Los informes de exploraciones complementarias
• Documentos de Radiodiagnóstico
• El informe de anatomía patológica
• Hoja de Autorización de Exploraciones especiales
• Hoja de Exploraciones Especiales
• Hoja de Informe de Necropsia
• Hoja de Valoración de Servicios Sociales
• Hoja de Infección Hospitalaria
• La evolución y planificación de cuidados de enfermería
• La aplicación terapéutica de enfermería.
• El gráfico de constantes.
• Radiografías u otros documentos iconográficos

Toda modificación de esta secuencia se realizará atendiendo a las necesidades específicas de un Servicio, que serán expuestas a la Comisión de HC para su aprobación.

Historia Clínica en Atención Primaria

En cuanto al contenido de la Historia Clínica en Atención Primaria (AP), la principal dificultad de este tipo de documentos es su adaptación a la práctica de la atención primaria, ya que muchos modelos son una simple copia de la documentación hospitalaria con necesidades distintas a las de atención primaria. Por otra parte, existe poca experiencia en modelos surgidos desde la propia atención primaria como para haber encontrado el ideal de Historia Clínica.

Características de la Historia Clínica en Atención Primaria

La Historia Clínica en atención primaria tiene múltiples utilidades, como la recogida de información para uso epidemiológico, el control de calidad de la atención o el registro de datos administrativos útiles para la planificación sanitaria. Su fin principal es mejorar la calidad de la práctica asistencial en atención primaria, cuyos principales aspectos son:

• La HC debe hacer posible la continuidad de la atención. Este documento es el soporte imprescindible para lograrla.

Podemos entender la continuidad a nivel del paciente dentro de un mismo episodio de enfermedad, cuando la HC supone el recuerdo escrito de los anteriores contactos necesarios para la valoración actual. Una vez superado el episodio, debe quedar en la HC la información necesaria para poder evaluar la situación del paciente en nuevas consultas al equipo de atención primaria (EAP). Esto es importante para el seguimiento de aquellos pacientes con enfermedades crónicas. Esta HC debe contener la información de todos los contactos del individuo con el sistema sanitario y no solo la del propio nivel primario.

• La HC debe hacer posible la globalidad de la atención. La globalidad (enfoque biopsicosocial de los problemas de salud) es otro criterio de calidad de la atención primaria y se logra estimulando el registro de datos sobre todos los elementos de los problemas de salud y la situación de vida de los pacientes, como el nivel cultural y socioeconómico, la historia laboral, el entorno familiar y social, etc.
• La HC debe hacer posible la integración de actividades preventivas. La integración de la prevención es muy importante en la atención primaria. Al recoger información para la valoración global de los problemas del paciente, se debe tener en cuenta el registro de los riesgos para la salud, que debe quedar suficientemente destacado en la documentación para facilitar su identificación y seguimiento adecuado.
• La HC debe estar orientada a la toma de decisiones sobre los problemas de salud de los pacientes. El proceso de toma de decisiones en atención primaria es distinto al de otros niveles asistenciales. Esta aproximación global implica considerar todas las dimensiones no médicas de la enfermedad. No significa que sea competencia de los equipos de atención primaria buscar soluciones para todos los problemas, sino tenerlos en cuenta en todos los casos y movilizar los recursos adecuados para su solución.
• La HC debe ser un instrumento de los equipos de atención primaria. Se considera un documento único para todo el equipo, lo que significa que debe servir para registrar la información de todos los profesionales del equipo multidisciplinar. No se considera adecuada la existencia de documentación específica solo para enfermería o asistencia social. Esto exige un diseño de HC que permita estos registros y su circulación entre los distintos profesionales del equipo, manteniendo la necesaria confidencialidad de la información, lo cual resulta más difícil cuanto más profesionales tienen acceso a la HC.

Documentos de la Atención Primaria

Los documentos que componen la Historia Clínica de Atención Primaria son los siguientes:

Carpeta de Identificación

En ellas se recopilan los datos de identificación, como son: nombre, apellidos, domicilio, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, teléfono, sexo, estado civil, centro de trabajo, número de HC y la Seguridad Social, médico asignado y centro de salud.

Hoja de Datos Generales

Se cumplimentan en la primera demanda de asistencia y debe ser actualizada periódicamente. En ella constan los antecedentes personales y familiares, condiciones de la vivienda, situación laboral, nivel de estudio, datos sociales y psicológicos, etc.

Lista de Problemas

En ella quedan reflejados todos los problemas que traen a la consulta al paciente. Puede ser un síntoma (dolor), un diagnóstico (diabetes mellitus), un dato de laboratorio (hipercolesterolemia). Los problemas se registran en dos apartados: activos (aquellos que afectan actualmente al paciente) o inactivos (problemas ya resueltos).

Hoja de Consultas o de Evolución

Donde se anota el seguimiento para cada problema, sistematizado en cuatro categorías:

• Datos subjetivos, que expresa el propio paciente.
• Datos objetivos, realizados por los profesionales sanitarios, ya sea en la exploración física o en otras exploraciones complementarias.
• Impresión diagnóstica, en la que se valora el problema actual.
• Plan de acción, puede incluir un plan terapéutico, educación sanitaria, petición de exploraciones complementarias, petición de interconsulta.

Carpeta de Salud para Inmigrantes

La Consejería de Salud ha editado un soporte para facilitar la continuidad de la asistencia sanitaria a las personas inmigrantes en nuestro país. Se trata de una carpeta que alberga una HC, un folleto con direcciones de interés y otro con información sobre vacunas. Estos documentos están traducidos a cinco idiomas: español, francés, inglés, árabe y ruso. Esta carpeta está distribuida inicialmente por las ONG y sindicatos firmantes del convenio en materia de salud pública para el colectivo de inmigrantes, que coordina la Fundación Progreso y Salud (Andalucía Acoge, Médicos del Mundo, Cruz Roja, CCOO y UGT).

El objetivo fundamental es asegurar una atención de calidad a las personas inmigrantes facilitando la continuidad asistencial. Así se proporciona a usuarios y profesionales un soporte para el registro y seguimiento del proceso de atención sanitaria individual, independientemente del lugar donde se produzca, sin necesidad de comenzar desde el principio en cada visita.

Ficha Piloto o Ficha por Edades y Sexo

Este es otro documento que consideramos imprescindible en la práctica de atención primaria, como soporte de la actividad orientada a la comunidad. Se trata de un registro eficiente, de bajo coste material y gran utilidad. Consiste en registrar a toda la población a cargo del equipo de atención primaria. Se abre una ficha para cada persona asignada al equipo en la fecha correspondiente y se retiran las fichas de las personas que causan baja. Las utilidades de estos registros son múltiples, pero las principales son las siguientes:

• Información demográfica. Sirve para elaborar las pirámides de población.
• Información de cobertura. Está relacionada con la población cubierta y sirve para detectar los grupos desatendidos.
• Información de morbilidad.

Tarjeta Familiar

Es una carpeta tamaño A4 de color verde con una solapa donde pueden cuadrarse hojas de observación de interés del grupo familiar. Sus funciones son:

• Identifica a los miembros de la familia y los localiza.
• Informa de las condiciones sanitarias de su vivienda.
• Posibilita registrar información sobre las características de convivencia entre los miembros.
• Permite anotar y analizar situaciones susceptibles de provocar crisis o afectar al grupo familiar.

Otros documentos que complementan la HC de atención primaria son:

Hoja de Vaciado de Analítica

Resume toda la información procedente de los análisis que se han ido realizando al paciente.

Hoja de Monitorización

Sirve para el seguimiento de enfermedades crónicas y su formato es variable y debe responder a las necesidades de cada servicio. Puede monitorizarse todos los parámetros que requieran un seguimiento en el tiempo.

Hoja de Pediatría

Incluye datos de la fecha de nacimiento, desarrollo ponderal (peso, talla…) y psicomotor, así como el calendario de vacunaciones.

Hoja de Control de Medicación

Documento para registrar la medicación administrada o pautada.

Hoja de Informe de Interconsulta

Sirve para la comunicación con especialistas o para remitir al paciente al servicio de urgencia.

Documento para Facilitar Exploraciones Complementarias

Documento necesario para solicitar y gestionar exploraciones adicionales.

Tarjeta de Citación

Es en el que se anotan las visitas programadas al paciente. Se suele reservar un espacio para recordarle el tratamiento.

Etiquetas: Atencion primaria, Documentacion sanitaria, HC, HC Hospitalaria, historia clínica, hospital