A mayor intensidad de sangrado, clasificado habitualmente en cuatro grados, hay mayor riesgo de presentar parálisis cerebral, de forma que en el grado I esta posibilidad es del 9%; en el grado II del 11%; en el grado III, del 36%, y en el grado IV, del 76%.

Exploración y Diagnóstico Clínico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, basado en una anamnesis detallada de los factores de riesgo, el examen físico (neurológico o neuromotor y ortopédico) y del desarrollo psicomotor del niño.

El examen físico es quizás el elemento que más aporta en el establecimiento del diagnóstico de parálisis cerebral. Muestra, por lo general, una anormalidad definida en cualquiera de las siguientes áreas: tono muscular, reflejos del desarrollo (primitivos y de protección), reacciones posturales, reflejos osteotendinosos, reacciones asociadas, control motor selectivo, alteración de la alineación musculoesquelética, alteración del control postural y del equilibrio, y fuerza muscular.

El examen neurológico expresa la calidad de los mecanismos neuronales subyacentes y la valoración del desarrollo, el nivel de adquisición que alcanza el niño.

Voita y Sánchez de Muniáin proponen, como método de valoración de la función neuromotora en el primer año de vida, el estudio cinesiológico de la motricidad espontánea (valoración de los patrones posturales de cada etapa del desarrollo psicomotor), con la valoración de la función postural del SNC a través de las reacciones posturales y la dinámica de los reflejos primitivos.

Prechtl y Einspieler, más recientemente, realizan la valoración de los movimientos espontáneos generales (general movements) en el feto, recién nacido y lactante, describiendo dos patrones anormales específicos, que se constituyen en factores predictivos constantes de parálisis cerebral espástica desde los primeros 3 meses de edad corregida. Dichas situaciones patológicas se dan ante:

• La presencia persistente de patrones de movimientos generales sincronizados contraídos (cramped), que son movimientos rígidos, que sustituyen al carácter suave y fluido de los movimientos fisiológicos.
• La ausencia de movimientos generales de carácter inquieto o agitado (fidgety), los cuales normalmente son movimientos de velocidad moderada, con aceleración variable, que se producen en el cuello, tronco y las extremidades en todas las direcciones.

La presencia de un repertorio pobre en movimientos generales hasta el segundo mes de edad corregida, con “movimientos circulares de brazos” y extensión de los dedos, así como la ausencia de movimientos de las extremidades hacia la línea media a partir de los 3 meses de edad, han sido asociadas con el desarrollo posterior de parálisis cerebral discinética.

En las exploraciones sucesivas se debe prestar especial atención a ocho puntos clave:

1. Fuerza. Se suele medir con la escala de Kendall, considerando que en menores de 5 años, es más un método de cribado que de cuantificación. También se están imponiendo los dinamómetros, para mediciones más precisas.
2. Control motor selectivo de grupos musculares aislados. Se gradúan en tres grupos, partiendo desde posiciones completamente estandarizadas.
3. Tipo y grado de tono muscular. Lo primero es diferenciar la hipertonía de otros movimientos hipercínéticos. En estos últimos se incluyen las mioclonías y la corea. La hipertonía causada por espasticidad, distonía o rigidez, aunque la rigidez es rara en niños y no se suele asociar a parálisis cerebral. La espasticidad es la resistencia asimétrica a la movilización pasiva de predominio extensor en miembros inferiores y flexor en miembros superiores, dependiente de la velocidad. La resistencia es mayor al iniciar el movimiento y, cuando se llega a un grado, cede bruscamente. Esto es denominado fenómeno de navaja, de muelle, de catch o tope, variable además con la dirección del movimiento. La distonía es un trastorno del movimiento con contracciones involuntarias intermitentes que causan movimientos repetitivos y/o posturas anómalas.
4. Tipo de contracturas: dinámicas o verdaderas rigideces articulares.
5. Alteraciones torsionales de huesos largos y otras deformidades óseas.
6. Deformidades de tobillo-pie, fijas o flexibles.
7. Equilibrio en sedestación, bipedestación y marcha y respuestas a la desestabilización.
8. Análisis de la marcha.

Por último, se aborda en la valoración del desarrollo psicomotor, destacando que los signos iniciales de sospecha de parálisis cerebral son la observación de un desarrollo motor enlentecido (alarma en el tiempo), alteraciones del tono muscular y actitudes posturales anómalas (alarma en la calidad) o signos mixtos, por ejemplo, preferencia manual antes del año de edad (sospecha de hemiplejía).

Diagnóstico Diferencial

Se realiza con un amplio grupo de enfermedades neurológicas evolutivas. Fundamentalmente: hereditarias degenerativas y neuromusculares, errores congénitos del metabolismo (algunos con tratamiento específico) y neoplasias.

El conjunto de los antecedentes personales y familiares, la semiología, los exámenes complementarios, tanto de laboratorio como de neuroimagen, la constatación de déficits asociados sensitivos de audición, visión, cognitivos o convulsivos y el seguimiento evolutivo orientarán hacia un diagnóstico específico.

Es fundamental diferenciar el retraso psicomotor de la regresión psicomotora, lo cual no siempre es fácil. Procesos no evolutivos pueden ocasionar síntomas o signos nuevos, así como la propia maduración de un cerebro con una lesión estática puede ocasionar síntomas diferentes a lo largo del tiempo, con aparente regresión. En ocasiones las enfermedades evolutivas son muy lentamente progresivas y puede no hacerse evidente el deterioro durante largo tiempo, o pueden afectar al niño muy tempranamente y no dejar que alcance las adquisiciones de forma adecuada, por lo que no es posible establecer un intervalo libre con desarrollo psicomotor normal.

Etiquetas: desarrollo psicomotor, Diagnóstico Clínico, exploración neurológica, Factores de riesgo, parálisis cerebral, salud infantil