Subtipos de Pacientes Borderline (Grinker y col., 1968)

• Tipo I: Border Psicótico

  • Conducta desadaptada e inapropiada.
  • Problemas con la prueba de realidad y sensación de la identidad.
  • Conducta negativa y expresión abierta del enojo.

• Tipo II: Síndrome Borderline Central

  • Afecto negativo general.
  • Compromiso vacilante con otros.
  • Actuación del enojo.
  • Identidad propia inherente.

• Tipo III: Grupo «Como Si»

  • Tendencia a copiar la identidad de otros.
  • Falta de afecto.
  • Conducta más adaptada.
  • Relaciones carentes de genuinidad y espontaneidad.

• Tipo IV: Border Neurótico

  • Depresión anaclítica.
  • Ansiedad.
  • Rasgos neuróticos y narcisistas.

Síntomas de las Estructuras Limítrofes (Según Kernberg)

1. Ansiedad

   Difusa y flotante.

2. Neurosis Polisintomática

   • Fobias múltiples.
   • Síntomas obsesivo-compulsivos.
   • Síntomas múltiples de conversión.
   • Reacciones disociativas.
   • Hipocondriasis.
   • Tendencias paranoides.

3. Tendencias Sexuales Perversas Polimorfas

4. Estructuras de Personalidad Prepsicótica Clásicas

   Incluyen:

   • Personalidad paranoide.
   • Personalidad esquizoide.
   • Personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con fuertes tendencias hipomaníacas.

5. Neurosis y Adicciones por Impulso

6. Trastornos del Carácter de Menor Nivel

   • Caótico e impulsivo.
   • Personalidades infantiles.
   • Narcisistas.
   • Personalidades «como sí».
   • Personalidad antisocial.

El Espectro de lo Limítrofe (Hipótesis de Posibles Estructuras Caracterológicas)

Estructura Limítrofe Alta

• Personalidad masoquista con tendencia depresiva.
• Personalidad histeroide con síntomas disociativos y somatizaciones.
• Personalidades narcisistas.
• Personalidades ciclotímicas.

Estructura Limítrofe Baja

• Personalidades prepsicóticas con síntomas esquizoides y paranoides.
• Personalidades inseguras con síntomas obsesivos graves (EQZ pseudoneurótica).
• Personalidad hipomaníaca.
• Personalidad antisocial.
• Personalidad insegura con tendencias hipocondríacas.
• Personalidad de carácter infantil con tendencia a la automutilación.

Diagnóstico Estructural

Diagnóstico Estructural I

Diagnóstico Estructural II

La negación en los pacientes limítrofes se ejemplifica con la presencia de áreas de consciencia emocionalmente independientes.

Diagnóstico Estructural III

La estructura del Superyó en estos pacientes es primitiva y sádica, imponiendo una normativa exigente hacia el paciente, generando culpas y conductas autoagresivas, y una autoimagen permanentemente devaluada. A veces funciona un Superyó no integrado, manifestándose momentos muy persecutorios y en otros extremadamente permisivos, permitiendo descontrol de impulsos graves (robos, agresiones, promiscuidad), que mantienen un círculo vicioso alternado de culpas persecutorias y excesos.

Criterios del DSM-IV para el Diagnóstico del Trastorno Límite de la Personalidad

Pauta generalizada de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en el ánimo, en la autoimagen y una notable impulsividad, que comienzan al inicio de la vida adulta y se presenta en diversos contextos, como lo indican 5 o más de los siguientes ítems:

1. Grandes esfuerzos para evitar abandonos reales o imaginados.
2. Relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizadas por alternancia entre idealización y desvalorización.
3. Alteración de la identidad: marcada y persistente inestabilidad de la autoimagen o del sentido de sí mismo.
4. Impulsividad en al menos 2 áreas potencialmente peligrosas para el sujeto (gastos, actividades sexuales, robo en tiendas, uso de sustancias, conducción irresponsable, atracones de comidas).
5. Amenazas, gestos o conductas suicidas repetidas o conductas automutilantes.
6. Inestabilidad afectiva debida a marcada reactividad del ánimo (ej.: intensos episodios disfóricos, irritabilidad o ansiedad que duran pocas horas o más raramente algunos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o falta de control de este impulso (ej.: manifestaciones frecuentes de violencia, ira constante, peleas físicas repetidas).
9. Ideación paranoide transitoria ligada a estrés o síntomas disociativos severos.

Comentarios sobre los Criterios del DSM-IV

1. Relaciones Interpersonales Intensas e Inestables

   Describe las manifestaciones interpersonales de la escisión intrapsíquica, la cual se refiere a la incapacidad de relacionarse con las personas significativas sin idealizarlas o devaluarlas.

2. Impulsividad

   Distinta a la de otras patologías, por su carácter autolesivo (abuso de sustancias, conductas bulímicas, etc.). Suelen cambiar un patrón impulsivo por otro.

3. Inestabilidad Afectiva

   La que podría explicar las conductas de los pacientes. A diferencia de los trastornos afectivos, en el TLP sería más reactiva y menos perdurable que en los trastornos afectivos.

4. Ira

   La fuente de la psicopatología límite sería una agresividad excesiva debida bien a un exceso temperamental o bien a una respuesta infantil a una frustración excesiva.

5. Conductas Suicidas o Autodestructivas

   Son la especialidad conductual del paciente límite, si bien no exclusiva de ellos.

   • Se observa en aproximadamente un 75% de los pacientes.
   • Según Gunderson, las conductas autolesivas son el principal motivo de consulta al especialista. Entre ellas se cuentan cortarse (80%), golpearse (24%), quemarse (20%), golpearse la cabeza (15%) y morderse (7%).
   • El antecedente de estas conductas incrementa hasta el doble la probabilidad de suicidio.
   • A menudo el suicidio ocurre en circunstancias que habían empezado siendo un gesto.
   • Los intentos reincidentes de suicidio aumentan notablemente la probabilidad de que finalmente alguno se consume.

Criterios Diagnósticos del CIE-10

F60.3 Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad

F60.30 Tipo Impulsivo

A. Debe cumplir los criterios generales de trastornos de la personalidad (F60).

B. Al menos tres de los siguientes criterios, uno de los cuales debe ser el número (2):

1. Marcada predisposición a actuar de forma inesperada y sin tener en cuenta las consecuencias.
2. Marcada predisposición a un comportamiento pendenciero y a tener conflictos con los demás, en especial cuando los actos impulsivos propios son impedidos o censurados.
3. Predisposición para los arrebatos de ira y violencia, con incapacidad para controlar las propias conductas explosivas.
4. Dificultad para mantener actividades duraderas que no ofrezcan recompensa inmediata.
5. Humor inestable y caprichoso.

F60.31 Tipo Limítrofe (Borderline)

A. Debe cumplir los criterios generales de trastornos de la personalidad (F60).

B. Deben estar presentes al menos tres de los síntomas mencionados en F60.30 (criterios B), además de al menos dos de los siguientes:

1. Alteraciones y dudas acerca de la imagen de sí mismo, de los propios objetivos y preferencias íntimas (incluyendo las preferencias sexuales).
2. Facilidad para verse implicados en relaciones intensas e inestables, que a menudo terminan en crisis sentimentales.
3. Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados.
4. Reiteradas amenazas o actos de autoagresión.
5. Sentimientos crónicos de vacío.

Diagnóstico Multiaxial

• Eje I:
• Eje II: Nos permite tipificar los rasgos centrales de la personalidad como modos permanentes de funcionamiento psíquico que serán sujeto de tratamiento psicoterapéutico individual y familiar.
• Eje III: Enfermedades médicas intercurrentes.
• Eje IV: Nos permite distinguir los elementos desencadenantes del proceso mórbido que deberán tenerse en cuenta en todas las instancias terapéuticas, ya que alguno de estos pueden ser factores estresores permanentes que generan descompensaciones repetidas.
• Eje V: Nos permite evaluar la capacidad funcional y de autocuidado del sujeto que en estos trastornos puede estar levemente disminuida hasta gravemente comprometida, necesitando sistemas complejos de cuidado.

Personalidad Límite según Millon: Ámbitos Funcionales y Estructurales

Ámbitos Funcionales

• Observablemente Irregular: Manifiesta unos niveles de energía inusitados con arranques de impulsividad inesperados y súbitos; se producen cambios repentinos y endógenos de sus impulsos y sus controles inhibitorios. Esto pone en peligro constantemente la activación y el equilibrio emocional, y provoca comportamientos recurrentes de automutilación o suicidio.
• Interpersonalmente Paradójico: Aunque necesita atención y afecto, es imprevisiblemente opositor, manipulador y voluble, y suscita con frecuencia el rechazo más que el apoyo. Reacciona de forma frenética al temor al abandono y la soledad, pero de forma iracunda, variable y autolesiva.
• Cognitivamente Caprichoso: Sus percepciones o pensamientos sobre lo que está ocurriendo cambian muy rápidamente, al igual que las emociones contrarias y los pensamientos conflictivos sobre sí mismo y sobre los demás, pasando del amor a la ira y a la culpa. Provoca en los otros reacciones vacilantes y contradictorias debido a sus propios comportamientos, y crea a su vez un feedback social confuso y conflictivo.
• Mecanismo de Regresión: En situaciones de estrés retrocede hacia niveles de tolerancia de la ansiedad, control de los impulsos y adaptación social que son muy primitivos desde el punto de vista del desarrollo. Entre los adolescentes se observa a partir de sus comportamientos inmaduros incapaces de afrontar las exigencias y los conflictos de la vida adulta.

Ámbitos Estructurales

• Autoimagen Insegura: Experimenta las confusiones propias de un sentido de la identidad inmaduro, nebuloso o cambiante, que suelen acompañarse de sentimientos de vacío. Busca redimir sus acciones precipitadas y cambiar sus autopresentaciones con expresiones de arrepentimiento y comportamientos autopunitivos.
• Representaciones Objetales Incompatibles: Las representaciones internalizadas han sido creadas de forma rudimentaria y extemporánea, y se componen de aprendizajes repetidamente abortados que dan lugar a recuerdos conflictivos, actitudes discordantes, necesidades contradictorias, emociones contrarias, impulsos descontrolados y estrategias inadecuadas para resolver conflictos.
• Organización Dividida: Las estructuras internas que existen están divididas y tienen una configuración conflictiva en la que falta consistencia y congruencia. Los niveles de conciencia suelen variar y provocan movimientos rápidos de un lado a otro de la frontera que separa las preocupaciones, los recuerdos y los afectos contrarios. Esto produce cismas periódicos en los que se tambalean el orden y la cohesión psíquicas, lo cual provoca periódicamente episodios psicóticos relacionados con el estrés.
• Estado de Ánimo Lábil: No consigue adaptar su estado de ánimo inestable a la realidad externa. Experimenta cambios acusados desde la normalidad a la depresión o la excitación, o pasa por períodos de abatimiento y apatía en los que se intercalan episodios de ira intensa e inapropiada, y breves momentos de ansiedad o euforia.