Actividades Preventivas en Climaterio y Prevención de Fracturas Osteoporóticas

1. Climaterio y Menopausia: ¿Una Enfermedad?

El climaterio es una etapa fisiológica de la mujer y no una enfermedad; por lo tanto, no debemos medicalizarla. Los síntomas están relacionados con cambios hormonales (vasomotores, atrofia genital). Cualquier otro síntoma puede estar ligado al envejecimiento o a los cambios sociofamiliares.

a) Síntomas Relacionados con Cambios Hormonales

Sofocos

• Son los que peor se toleran y los más frecuentes, especialmente en los 2 primeros años de la posmenopausia.
• Duran aproximadamente 7 años y su aparición es imprevisible, pudiendo causar insomnio.
• Tratamiento (TTO): Terapia Hormonal Sustitutiva (THS) durante el menor tiempo posible y siempre menor a 5 años (tiempo a partir del cual aparecen efectos nocivos).

Sequedad Vaginal

• Causa dispareunia (dolor en las relaciones) o coitalgia, disminuyendo la frecuencia de las relaciones.
• TTO: Estriol (óvulos) o Promiestreno (crema) durante 2-4 semanas, y luego sustituir por lubricantes.

b) Síntomas No Relacionados con Cambios Hormonales

• Depresión
• Ansiedad
• Irritabilidad
• Alteración de la apetencia sexual
• Mastalgia
• Alteraciones cognitivas
• Incontinencia urinaria
• Artromialgias
• Envejecimiento cutáneo

c) Tratamiento Hormonal en Climaterio (THS)

Estrógenos

• Estrógenos conjugados: equinos (oral)
• Valerianato de estradiol (oral)
• 17-β- estradiol (transdérmica)

Contraindicaciones de la THS

• Cáncer de Mama (Ca. Mama)
• Cáncer de Endometrio (Ca. Endometrio)
• Deterioro grave de la función hepática
• Trombosis/tromboflebitis reciente
• Hipertensión Arterial (HTA) grave
• Metrorragia no filiada
• Jaqueca severa
• Otoesclerosis
• Anemia de células falciformes

Precauciones de la THS

Antecedentes de endometriosis, miomatosis, tromboembolia, cardiopatía isquémica, epilepsia, o enfermedad hepatobiliar activa.

Gestágenos

• Progesterona micronizada (oral)
• Medroxiprogesterona (oral)
• Noretisterona (oral/transdérmica)
• Acetato de ciproterona (oral)
• Levonorgestrel (DIU)

*La Tibolona tiene efecto estrogénico, gestágeno y andrógeno.

d) Resultados del Estudio Women’s Health Initiative (WHI)

El estudio WHI, realizado en 10.000 mujeres tratadas con THS (estrógenos + gestágenos), mostró que en 1 año se observó:

• Aumento de Riesgos: [7 Infartos Cerebrales (IC) + 7 Accidentes Cerebrovasculares (ACV) + 8 Tromboembolismos Pulmonares (TEP) + 8 Cánceres de Mama (Ca. Mama)] por cada 10.000 mujeres.
• Disminución de Riesgos: [- 5 fracturas de cadera] por cada 10.000 mujeres.

El Número Necesario a Tratar (NNT) para producir 1 caso de cáncer de mama es de 1.100 con estrógenos solos y de 641 con la terapia combinada.

e) Recomendaciones del PAPPS para el Climaterio

El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) recomienda la THS (estrógenos/gestágenos) en:

• Menopausia precoz.
• Menopausia, utilizando la mínima dosis eficaz y el menor tiempo posible (siempre que la mala calidad de vida lo justifique y por un periodo menor a 5 años).

Importante:

• La THS no está indicada para la prevención de Riesgo Cardiovascular (RCV), fracturas óseas, demencias o problemas psicológicos.
• No existen evidencias que respalden el uso de fitoestrógenos.

2. Osteoporosis

a) Historia Natural de la Densidad Mineral Ósea (DMO)

• La DMO aumenta hasta los 30-35 años.
• A partir de los 40 años, la DMO disminuye progresivamente de forma fisiológica.

La osteoporosis es una enfermedad crónica caracterizada por una DMO disminuida y una alteración de la microarquitectura ósea que incrementa el riesgo de fractura.

b) Medición de la DMO y Criterios Diagnósticos

Densitometría Ósea (DEXA)

Se mide sobre el cuello del fémur. No se recomienda el uso de ultrasonidos, ya que no existen datos sobre su eficacia terapéutica.

Criterios de T-Score

El T-score es el número de desviaciones estándar (DE) con respecto al valor medio de la población de 20-39 años del mismo sexo.

• Osteoporosis: T-score menor a -2.5 DE respecto de la media en población joven.
• Osteopenia: T-score entre -1 y -2.5 DE.

La osteoporosis densitométrica no es una enfermedad en sí misma, sino un factor de riesgo.

Prevalencia y Cribado

La prevalencia de osteoporosis por DMO (fractura más grave, fémur) en mujeres menores de 50 años es de 0 y disminuye en mujeres de 50 a 60 años. Por ello, no está indicada la DMO en mujeres menores de 60 años.

c) Factores de Riesgo (FR) de Osteoporosis

Factores de Riesgo Principales

• Edad: El factor más importante.
• Sexo: Mujer.
• Factores hereditarios.
• Etnia: Caucásicos y asiáticos (huesos más débiles); raza negra (huesos más fuertes).
• Bajo peso: Índice de Masa Corporal (IMC) menor a 19.

Enfermedades Osteopenizantes

Hipertiroidismo, síndrome de insuficiencia renal, síndrome de malabsorción, Diabetes Mellitus (DM), hepatopatía crónica, Cushing, hipogonadismo, menopausia precoz, mieloma, artritis reumatoide, colagenosis.

Tratamientos Farmacológicos

Corticoides, levotiroxina, anticonvulsivantes, diuréticos de asa, inmunodepresores, litio, heparina.

Estilos de Vida

Alcohol, tabaco, café, baja ingesta de calcio, sedentarismo.

d) Factores Predictivos de Fractura

Se utilizan para medir el riesgo de fracturas osteoporóticas. Se recomienda medir el riesgo en todas las mujeres mayores de 65 años y hombres mayores de 75 años. Por debajo de estas edades, solo en personas con FR.

Los FR más predictivos de fractura son:

• Antecedente familiar (primer grado) de fractura de cadera (1 punto).
• Fractura periférica (húmero, radio distal, fémur, pelvis, pierna) tras los 50 años (1 punto).
• IMC menor a 19 (1 punto).
• Fractura vertebral previa (disminución de altura mayor al 20%) (2 puntos).
• Tabaco, alcohol, café, baja ingesta de Ca, sedentarismo (peso variable).

e) Tipos de Fracturas Osteoporóticas

• Fractura vertebral: Es la más frecuente. Se manifiesta clínicamente solo en un tercio de los casos. Su incidencia aumenta a partir de los 65 años.
• Fractura de cuello de fémur: Es menos frecuente, pero la más grave. La edad media de aparición en mujeres españolas es de 80 años.

f) Recomendaciones del PAPPS para la Osteoporosis

Mujer sin Fracturas

Promoción de hábitos saludables:

• Aporte adecuado de Calcio (Ca) y Vitamina D.
• Práctica de ejercicio físico.
• Abstención de tabaco.
• Exposición solar controlada, etc.

El tratamiento con fármacos en mujeres con osteopenia no está justificado.

Mujer con Riesgo Elevado

El tratamiento con fármacos (bifosfonatos) solo está indicado en mujeres con riesgo elevado o riesgo medio y T-score menor a -2.5 DE.

Etiquetas: Climaterio, Fracturas Osteoporóticas, menopausia, osteoporosis