Sospecha de una Intoxicación

A continuación, se detallan las situaciones clínicas que deben levantar la sospecha de una intoxicación:

• Cuadro agudo de causa no conocida ni relacionada con patología previa del paciente.
• Alteración de la conciencia sin causa aparente.
• Valores analíticos alterados sin explicación.
• Antecedentes psiquiátricos, de drogadicción, etilismo, demencia o intentos suicidas.
• Afectación multiorgánica sin causa conocida.

Síndromes Toxicológicos Principales (Mecanismo de Acción)

Los principales síndromes toxicológicos se clasifican según su mecanismo de acción:

• Colinérgico: Aumento de acetilcolina.
• Anticolinérgico: Síntomas contrarios a los colinérgicos.
• Simpaticomimético.
• Opiáceo.
• Hipnótico-sedante.
• Serotoninérgico.
• Extrapiramidal.
• Alucinógeno.

Síndrome Colinérgico

Clínica

• Síntomas Muscarínicos:
  • Sudoración, salivación, lagrimeo, broncorrea.
  • Vómitos, diarrea, calambres, miosis.
  • Broncoespasmo, bradicardia, visión borrosa.
  • Incontinencia urinaria y fecal.
• Síntomas Nicotínicos:
  • Fasciculaciones, debilidad muscular.
  • Fallo respiratorio: parálisis musculares.
  • Taquicardia e HTA (poco frecuentes).
• Afectación del SNC:
  • Ansiedad, ataxia, convulsiones, coma.

Tóxicos Involucrados

Fármacos: La pilocarpina

La pilocarpina es un medicamento parasimpaticomimético y alcaloide obtenido de las hojas de arbustos tropicales de las Américas pertenecientes al género Pilocarpus (Pilocarpus jaborandi). Es un agonista no selectivo de los receptores muscarínicos del sistema nervioso parasimpático, el cual, terapéuticamente, actúa a nivel del receptor muscarínico M3, especialmente debido a su aplicación tópica, como en casos de glaucoma y xerostomía (sensación subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento de las glándulas salivales). Causa excesivo sudor y salivación, broncoespasmo, aumento en la secreción de moco bronquial, bradicardia, hipotensión, malestar y/o dolor ocular cuando se usa como colirio. Puede también producir miosis al usarlo crónicamente como colirio. Por ello, los usos terapéuticos beneficiosos de la pilocarpina están limitados por sus efectos adversos.

Insecticidas carbamatos.

Armas químicas:

• Gas sarín (GB): Es un compuesto organofosforado. Es un líquido incoloro e inoloro usado como arma química debido a su extrema potencia como agente nervioso. Fue clasificado como arma de destrucción masiva en la resolución 687 de la ONU. La producción y almacenamiento de gas sarín fue declarada ilegal en la Convención sobre Armas Químicas de 1993. La denominación de este gas proviene de un acrónimo de los nombres de sus descubridores: Schrader, Ambros, Rüdiger y Van der Linde.
• TABÚN: Como muchos otros agentes nerviosos, es un inhibidor de la colinesterasa casi irreversible, y provoca por lo tanto notables efectos colinérgicos. Los efectos comienzan a aparecer entre 0,5 a 2 minutos luego de la exposición al vapor. Según el tipo de exposición, puede generar contracciones musculares, convulsiones, estados de coma y paralización del sistema respiratorio, provocando la muerte. Los síntomas en orden normal de aparición son: irritación nasal, presión en el pecho, visión borrosa o crepuscular debida a la miosis, hiperhidrosis y salivación excesiva (sialorrea), náuseas, vómitos, calambres y pérdida del control de esfínteres, temblores, sacudidas involuntarias, jaqueca, confusión, pérdida de la conciencia, coma, convulsiones y finalmente muerte por cese de la respiración. El Tabún logra efectos inhabilitantes entre uno a diez minutos, y efectos mortales antes de los 15 minutos desde su contacto o inhalación.

Tratamiento

Medidas generales:

• Manejo básico A-B-C.
• Evitar absorción.

Atropina: Para síntomas muscarínicos.

• Ampolla de 1 mg por vía intravenosa. Repetir cada 15-20 min, hasta síntomas de atropinización:
  • Midriasis, taquicardia, boca seca, fiebre.

Reactivadores de colinesterasas: Para efectos nicotínicos.

• Pralidoxima (Contrathion, ampolla 200 mg).
• Obidoxima (Toxogonin, ampolla 250 mg).
• Bolo de 1 g en 100 ml de suero salino a pasar en 30 min, posteriormente 1 g cada 6 horas; pudiéndose usar en perfusión en intoxicaciones graves: 8 mg/kg de peso y hora.
• Ajuste en insuficiencia renal.
• Siempre después de la atropinización.

Síndrome Anticolinérgico

Tóxicos Involucrados:

1. Antihistamínicos.
2. Antiparkinsonianos.
3. Antipsicóticos: clorpromazina.
4. Antidepresivos: fluoxetina.
5. Atropina.

• Amantadina.
• Baclofeno: El baclofeno actúa sobre los nervios de la médula espinal y reduce el número y la gravedad de los espasmos musculares causados por la esclerosis múltiple o las enfermedades de la médula espinal. También alivia el dolor y mejora el movimiento muscular. Es un relajante muscular que actúa en la recepción GABAérgica a nivel medular principalmente. Deprime el sistema nervioso central por medio de una disminución en la liberación de los neurotransmisores glutamato y aspartato. Su administración es por vía oral. Tiene una baja unión a proteínas séricas (~30%) y una vida media de entre 3 y 4 horas. Atraviesa la barrera hematoencefálica. Sus efectos adversos son básicamente: somnolencia, náuseas y vómitos, confusión y vértigos, hipotonía, cefaleas, temblor, reacciones alérgicas y efectos paradójicos.
• Escopolamina: También conocida como burundanga, es un alcaloide tropánico que se encuentra como metabolito secundario de plantas en la familia de las solanáceas como el beleño blanco (Hyoscyamus albus), la burladora o borrachero (Datura stramonium y otras especies), la mandrágora (Mandragora autumnalis), la escopolia (Scopolia carniolica) y la brugmansia (Brugmansia candida). Es una sustancia afín a la atropina que se encuentra en la belladona (Atropa belladonna). La escopolamina es una droga altamente tóxica y debe ser usada en dosis minúsculas, como en la profilaxis de la cinetosis (mareos vehiculares), donde se usan dosis transdérmicas que no superan los 330 µg cada día. Una sobredosis por escopolamina puede causar delirio, otras psicosis, parálisis, estupor y la muerte.
• Plantas:
  • Mandrágora (manzana de satán, planta de Cicer).
  • Beleño (hioscina, hiosciamina).
  • Estramonio (revientavacas, hierba del diablo, hierba hedionda, higuera de infierno, higuera loca).

Datura stramonium

Clínica Anticolinérgica

Sistema nervioso:

• Midriasis (visión borrosa).
• Confusión, agitación, coma.
• Delirio, alucinaciones, amnesia.
• Convulsiones, mioclonías.
• Sequedad de piel y mucosas.
• Taquicardia.
• Hipertermia.
• Sofoco cutáneo.
• Retención urinaria.
• Íleo.

Tratamiento

Medidas generales:

• Manejo básico A-B-C.
• Evitar absorción: vómito, lavado gástrico o administración de carbón activo.
• Antídoto: Inhibidor de acetilcolinesterasa.
  • FISOSTIGMINA: Vía endovenosa: 1-2 mg intravenoso en 2-5 min.

Repetición hasta control de síntomas o aparición de efectos secundarios. Efectos secundarios: bradicardia, hipotensión y convulsiones. DEBE ESTAR MONITORIZADO. Tiene vida media corta, pudiéndose emplear en perfusión con dosis de 2-4 mg/hora.

Síndrome Simpaticomimético

Mecanismo de Acción:

1. Produce descarga de aminas biológicas.
2. Algunos tienen otros efectos: bloqueantes de canales de Na+ de voltaje (anestésico local) – cocaína.

Tóxicos Involucrados

• Cocaína.
• Anfetaminas.
• Cafeína.
• Drogas de diseño: Éxtasis.
• Descongestionantes nasales (efedrina, fenilefrina).
• Beta y alfa estimulantes.
• Teofilinas.
• IMAO: amitriptilina, imipramina, desipramina.
• Inhibidores de la recaptación de noradrenalina.

Clínica

Afectación del sistema nervioso central:

• Midriasis, hiperreflexia.
• Ansiedad, agitación psicomotora.
• Delirium, episodio maníaco, convulsiones.

Afectación hemodinámica:

• Taquicardia.
• Hipertensión.
• Arritmias.
• Riesgo de cardiopatía isquémica.
• Hipertermia.
• Piloerección, sudoración.

Tratamiento

• NO TIENE ANTÍDOTO.
• Manejo general de intoxicaciones:
  • A-B-C.
  • Taquicardia supraventricular: Uso de verapamilo, diltiazem.
  • Uso controvertido de betabloqueantes.
  • Sedación: uso de benzodiacepinas (evitar neurolépticos).

Síndrome Opiáceo

Mecanismo de Acción:

1. Sustancias agonistas de receptores opiáceos mu, con efecto analgesia, sedación y depresión del sistema nervioso.
2. Actuación directa en centro respiratorio, por lo que producen depresión respiratoria.
3. Fenómeno de tolerancia bioquímica: ADICCIÓN.
4. Variación en respuesta si hay cambio de hábitos de administración (tolerancia comportamental).

Tóxicos Involucrados

1. Morfina.
2. Heroína.
3. Codeína, tramadol.
4. Pentazocina.
5. Fentanilo, metadona.
6. Dextrometorfano, dextropropoxifeno.

Clínica

• Sistema nervioso central:
  • Somnolencia, confusión y coma.
  • MIOSIS.
  • Hiporreflexia.
  • Depresión respiratoria.
  • Bradicardia, hipotensión.
  • Hipotermia.
  • Edema pulmonar.

Tratamiento

• Medidas generales:
• Manejo A-B-C: Importante vía aérea.
  • Evitar broncoaspiraciones.
  • Antídoto: NALOXONA, antagonista específico de los receptores opiáceos.
  • Dosis: 0.4 mg por vía intravenosa, pudiendo repetir dosis cada 2-3 min.
  • En función de la gravedad, puede necesitar más dosis inicialmente (0.8-1.2 mg).
  • Monitorización de respuesta: pupilas, frecuencia respiratoria, nivel de conciencia.
  • Vida media corta: 20-45 min. Es importante conocer la sustancia tóxica; si la semivida es larga, valorar perfusión.
  • Perfusión intravenosa: 0,4 mg/hora.
  • Cuidado con dosis altas por riesgo de edema pulmonar no cardiogénico.
  • Síndrome de abstinencia.

Síndrome Hipnótico-Sedante

Efectos en el sistema nervioso central con efecto sedante. Los agentes involucrados son:

• Benzodiacepinas (receptor GABA).
• Barbitúricos.
• Meprobamato.
• Etanol (alteración de receptor GABA-A y reducción de glutamato).

Clínica

Sistema nervioso central:

• Somnolencia, estupor, coma.
• Ataxia, hiporreflexia.
• Bradipnea, depresión respiratoria.
• Hipotensión.

Tratamiento: Medidas Generales

• Manejo A-B-C: Importante vía aérea.
• Evitar broncoaspiraciones.
• Antídoto para Benzodiacepinas: FLUMAZENILO.
• Dosis: 0.5 mg vía intravenosa en bolo.
• Pudiendo repetir dosis hasta 2-3 mg en bolos.
• Se puede emplear en perfusión con dosis estándar de 0.25 mg/hora, para evitar el efecto de “resedación”.

Efectos Secundarios

• Síndrome de abstinencia.
• Convulsiones (en epilépticos, insuficiencia hepática, o consumo de otros tóxicos).

Síndrome Serotoninérgico

• Aumento de uso por perfil de seguridad de inhibidores selectivos de recaptación de serotonina frente a otros antidepresivos.
• Causas de intoxicaciones: intencionado, interacciones.
• Manifestaciones diversas con amplio patrón en gravedad: leve a grave.

Clínica

• SNC (Núcleos del rafe):
  • Conducta afectiva y sexual.
  • Ingesta de alimentos.
  • Termorregulación.
  • Vómito.
  • Nocicepción y tono motor.
• SNP:
  • Tono vascular.
  • Motilidad gastrointestinal.

Tóxicos y Mecanismos:

• Liberación 5HT a nivel presináptico: Anfetaminas, cocaína, MDMA, reserpina, algunos IMAOs (Simpático).
• Inhibidores de la recaptación de 5-HTriptamina:
  • Antidepresivos tricíclicos, I-RSS, derivados ergotamínicos (cornezuelo de centeno – Claviceps purpurea: antimigrañosos), sumatriptán, tramadol, algunos IMAOs.
• Inhibidores del metabolismo de 5-HT: Cocaína y algunos I-MAOs.
• Estimulantes de receptores postsinápticos: Bromocriptina, buspirona, bupropión, litio, L-dopa, LSD, mescalina.

Manifestaciones Clínicas:

• Afectación sistema nervioso central:
  • Agitación, confusión, mutismo, coma.
  • Alucinaciones, delirio, convulsiones.
  • Midriasis.
• Afectación autonómica:
  • Salivación, sudoración, lagrimeo.
  • Dolor abdominal, diarrea, sudoración.
  • Hipertermia.
• Alteraciones neuromusculares:
  • Incoordinación, hiperreflexia, mioclonías.
  • Rigidez, temblor, clonus.

Tratamiento y Manejo

• Retirada de drogas precipitantes.
• Medidas de soporte:
• Control de la Agitación → BENZODIACEPINAS.
• Control de inestabilidad autonómica (sueroterapia e incluso drogas vasoactivas).
• Control de la hipertermia → Relajantes neuromusculares e intubación orotraqueal (IOT) y ventilación.
• ¿Antídoto?: Bloqueantes receptores de 5-HT.
  • Ciproheptadina (Periactin®): 12 mg, seguido de 2 mg (MÁX 32 mg) vía oral o por sonda nasogástrica.
  • Clorpromazina (Largactil®): 50-100 mg IM.
  • Olanzapina (Zyprexa®): 5-10 mg VO, SL.
• Diálisis y hemoperfusión NO son efectivas.

Síndrome Extrapiramidal

Anatomía del Sistema

1. Núcleos grises de la base:
   • Putamen, caudado, Globus pallidus, núcleo amigdalino.
2. Núcleos grises accesorios:
   • Núcleo subtalámico de Luys; Sustancia Negra; núcleo rojo; formación reticular mesencefálica; oliva bulbar; núcleo dentado del cerebelo.

La afectación extrapiramidal se puede clasificar de acuerdo al tono muscular:

• Hipertónicas: Alteración de la vía nigroestriada. Disminución de la dopamina y exceso relativo de acetilcolina.
  • Síntomas: temblor en reposo, rigidez, bradicinesia.
• Hipotónicas: Alteración de la vía estriopalidal. Exceso de dopamina y déficit de acetilcolina.
  • Síntomas: movimientos involuntarios sin finalidad de predominio distal de miembros. Alucinaciones.

Tóxicos Involucrados

1. Neurolépticos (Antipsicóticos): Fármacos que se usan para el tratamiento de las psicosis. Ejercen modificaciones fundamentalmente en el cerebro y pueden servir en casos de esquizofrenia para hacer desaparecer las alucinaciones. Tienden a bloquear los receptores de la vía de la dopamina en el cerebro. Algunos efectos colaterales incluyen la ganancia de peso, agranulocitosis, discinesia y acatisia tardía.

Antipsicóticos Típicos (Clásicos)

• Fenotiazinas: Las hay de tres tipos distintos:
  • Alifáticas. Ej: Clorpromazina, Levomepromazina, Trifluoroperazina.
  • Piperidínicas: Son las fenotiazinas menos potentes. Ej: Tioridazina, Periciazina.
  • Piperazínicas: Contienen un –OH, son muy lipofílicas, tienen mayor potencia. Ej: Trifluoperazina.
• Butirofenonas. Ej: Haloperidol (poca actividad adrenérgica o muscarínica. Su presentación farmacéutica es de liberación lenta).
• Tioxantenos. Ej: Tiotixeno.

Antipsicóticos Atípicos (Nuevos)

• Dibenzodiacepinas: Pocos efectos extrapiramidales, su acción es antagónica; predominantemente sobre los receptores 5HT2. Ej.: Clozapina, Olanzapina, Clotiapina, Quetiapina.
• Bencisoxazoles: Producen mínima sedación y tienen bajo riesgo de efectos extrapiramidales. Ej.: Risperidona.

Procinéticos:

• Fenotiazinas.
• Metoclopramida.
• Clebopride (antagonista dopamina, antiemético).
• Olanzapina (antipsicótico atípico, aprobado para esquizofrenia y episodios depresivos asociados con el trastorno bipolar).
• Risperidona.

Antidopaminérgicos.

Clínica

• Disfonía.
• Disfagia.
• Trismus.
• Crisis oculógiras.
• Rigidez.
• Distonías.
• Hiperreflexia.
• Opistótonos.
• Laringoespasmo.

Tratamiento

• Manejo general:
• Control A-B-C.
• Tratamiento de soporte.
• Control de otros efectos medicamentosos.
• Benzodiacepinas: para agitación.
• “Antídoto”: Biperideno:
  • Uso para rigidez, temblor y distonías.
  • Efecto anticolinérgico sobre vía nigroestriada.
  • Dosis: 2 mg: VO, IM, IV, pudiendo pautarse 4 dosis al día.

Síndrome Alucinógeno

• Manifestación común de vías diferentes.
• Difícil diferenciación entre otros síndromes.

Tóxicos Involucrados

• Anticolinérgicos.
• LSD: Compuesto cristalino, relacionado estrechamente con los alcaloides del cornezuelo del centeno. Es sensible al oxígeno, la luz ultravioleta y el cloro. En su forma pura, es incolora, inodora y levemente amarga. El LSD suele administrarse por vía oral, generalmente en algún tipo de substrato. Es una de las drogas de uso común más potentes, ya que es activa incluso en dosis extremadamente bajas. La dosis mínima capaz de causar un efecto psicoactivo en humanos está entre los 20 y 30 µg (microgramos).
• Anfetaminas.
• Cocaína.
• Baclofeno (relajante muscular y agente antiespasmódico, usado para tratar síntomas musculares causados por la esclerosis múltiple).
• ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina): Indicación principal para la depresión clínica. Frecuentemente prescritos para trastornos de ansiedad, fobia social, trastornos de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornos de la conducta alimentaria, dolor crónico y ocasionalmente, para el trastorno por estrés postraumático (TEPT).
• Anestésicos disociativos: fenilciclidina, ketamina.

Clínica

Alteraciones psiquiátricas:

• Profusión de ideas, labilidad emocional, ansiedad, pánico, desorientación, agresividad.
• Convulsiones.

Cambio de percepciones:

• Alucinaciones (principalmente visuales), sinestesias.

Hiperactividad simpática:

• Hipertensión, taquicardia.

Manejo

Medidas de apoyo:

• Control de ansiedad: Benzodiacepinas.
• Control de agitación: benzodiacepinas, haloperidol.
• No existe antídoto.

Síndromes Bioquímicos

Osmol Gap

Utilidad en intoxicación por alcoholes (metanol, etilenglicol, isopropanol), isoniacida (INH), fenformina.

Definición: Determinación de la diferencia de osmolaridad en sangre entre la determinación teórica por sustancias habituales en el organismo y la medición directa de la misma.

Osmc = 2 Na + urea/2.8 + glucosa/18

Osmol Gap = Osmm – Osmc

Se ha establecido empíricamente la diferencia de 10 mOsm/kg como valor límite; sin embargo, diversos estudios han mostrado imprecisión en esta valoración, sin poderse definir un punto de corte claro.

Acidosis Metabólica

Cálculo del hiato de bases en el organismo.

Anión Gap (AG) = Na – (Cl- + HCO3-)

Rango normal: 6-14 mEq/l.

Elevaciones por encima del rango implican un aumento de aniones de origen endógeno o exógeno.

Utilidad para intoxicaciones: metanol, etilenglicol, isoniacida, salicilatos, inhalados (monóxido de carbono, cianuro, tolueno).

Síndromes Electrocardiográficos

Prolongación del Intervalo QT

• Afectación de canales de potasio en la repolarización.
• Mayor riesgo de producirse despolarizaciones precoces con fenómeno de taquicardia ventricular (ej: torsade de pointes).
• Medición de QT, y cálculo de QTc (corregido) por varias fórmulas.

Tóxicos Involucrados

• Antihistamínicos.
• Antipsicóticos: neurolépticos.
• Antidepresivos tricíclicos.
• Antibióticos: Quinolonas, macrólidos, cloroquina, quinina.
• Venlafaxina (antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina), citalopram (inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina – SSRI).
• Antiarrítmicos clase Ia y Ic (todos bloquean el canal de sodio).
  • Ia: disopiramida, procainamida, quinidina.
  • Ic: flecainida, propafenona.

Prolongación de QRS

Afectación de canales de sodio en la despolarización. Trastorno en conducción intraventricular, con bloqueo y riesgo de asistolia, además de creación de circuitos de reentrada en ventrículo y taquicardia ventricular.

Tóxicos Involucrados

• Cocaína.
• Antidepresivos cíclicos.
• Calcioantagonistas no DHP.
• Carbamacepina.
• Fenotiazinas.
• Antiarritmicos clase Ia y Ic.

Etiquetas: anticolinérgico, antídotos, colinérgico, intoxicación, manejo clínico, Síndromes, Toxicología