Examen de Febrero y Junio 2011: Caso Clínico de Enfermería

1. Organización de Datos según el Modelo de Virginia Henderson

A continuación, se presentan los datos obtenidos del paciente, organizados según las 14 necesidades básicas del modelo de Virginia Henderson, identificando las manifestaciones de independencia, dependencia y datos relevantes.

• Respirar normalmente:

  • Manifestaciones de Independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de Dependencia: Tiene tos y expectora esputos con secreciones.

• Alimentarse e hidratarse adecuadamente:

  • Manifestaciones de Independencia: Come tres ingestas diarias y los alimentos que consume son controlados por la enfermera.
  • Manifestaciones de Dependencia: No se observan.

• Eliminar por todas las vías corporales:

  • Manifestaciones de Independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de Dependencia: Actualmente, realiza una deposición cada dos o tres días de consistencia dura y a veces dolorosa.

• Moverse y mantener posturas adecuadas:

  • Manifestaciones de Independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
  • Datos Relevantes: Pasa la mayor parte de la jornada laboral sentado.

• Dormir y descansar:

  • Manifestaciones de Independencia: Duerme bien y se despertaba descansado.
  • Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
  • Datos Relevantes: Algunas noches le despierta la tos.

• Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse:

  • Manifestaciones de Independencia: Va adecuadamente vestido para la edad y época del año.
  • Manifestaciones de Dependencia: No se observan.

• Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente:

  • Manifestaciones de Independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de Dependencia: No se observan.

• Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:

  • Manifestaciones de Independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
  • Datos Relevantes: Su aspecto es pulcro y aseado.

• Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas:

  • Manifestaciones de Independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de Dependencia: No se observan.

• Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones o temores:

  • Manifestaciones de Independencia: Persona habitualmente sociable y comunicativa que se expresa con fluidez y facilidad.
  • Manifestaciones de Dependencia: No se observan.

• Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:

  • Manifestaciones de Independencia: No se observan.
  • Manifestaciones de Dependencia: No se observan.
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• Ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal:

  • Manifestaciones de Independencia: Trabaja a jornada completa como administrativo, y le gusta su trabajo aunque algunas veces vaya a contrarreloj.
  • Manifestaciones de Dependencia: No se observan.

• Participar en actividades recreativas:

  • Manifestaciones de Independencia: Le gusta hacer trabajos manuales, leer, ver la televisión y salir con la familia.
  • Manifestaciones de Dependencia: No se observan.

• Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles:

  • Manifestaciones de Independencia: Sabe realizarse la prueba de glucemia y autoadministrarse la insulina subcutánea.
  • Manifestaciones de Dependencia: No se observan.

Otros Datos Relevantes:

Ninguno.

2. Análisis e Interpretación de los Datos

El Sr. José M.P., de 35 años, casado y con dos hijos, se encuentra actualmente activo laboralmente. Acude al servicio de urgencias por ser un paciente diabético insulinodependiente y, desde hace tres días, refiere sentirse mareado, con sudoración fría y náuseas.

Es una persona independiente y autónoma para las actividades de la vida diaria.

Realiza una alimentación adecuada a su patología de base y mantiene una buena hidratación. Su eliminación urinaria es correcta; sin embargo, la eliminación intestinal ocurre cada tres o cuatro días, con heces de consistencia dura y, a veces, dolorosa.

Con respecto a su actividad laboral, comenta que le gusta su trabajo, aunque este es muy sedentario y, a veces, estresante.

Es un paciente fumador desde hace veinte años, con dificultad para dejar el hábito tabáquico, aunque es consciente de que debe hacerlo. Como consecuencia de su consumo, a veces presenta tos y expectora esputos con secreciones; además, en la auscultación pulmonar, se detectan estertores en ambos campos pulmonares.

Tiene buen descanso nocturno, aunque algunas veces la tos le despierta.

Es autónomo en la realización de la prueba de glucemia capilar y en la administración de insulina subcutánea.

3. Formulación de Diagnósticos de Enfermería

Diagnóstico 1: Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas

• Etiqueta Diagnóstica: Limpieza ineficaz de vías aéreas.
• Relacionado con:
  • Tabaquismo.
  • Retención de secreciones.
• Manifestado por:
  • Ruidos respiratorios anormales (estertores).
  • Tos productiva.

Diagnóstico 2: Estreñimiento

• Etiqueta Diagnóstica: Estreñimiento.
• Relacionado con:
  • Actividad física inferior a la adecuada.
  • Estrés.
• Manifestado por:
  • Heces de consistencia dura y dolorosa.

4. Plan de Cuidados para los Diagnósticos de Enfermería

Diagnóstico de Enfermería: Limpieza Ineficaz de Vías Aéreas

• Objetivo: José explicará la importancia de la tos y la expectoración para mantener las vías aéreas permeables.
• Actividades:
  • Situar al paciente en posición de Fowler.
  • Establecer conjuntamente un programa de ejercicios moderados.
  • Aumentar la ingesta de líquidos hasta 2000 ml/día, si no existe contraindicación.
  • Realizar ejercicios de expansión pulmonar.
  • Realizar clapping torácico.

Diagnóstico de Enfermería: Estreñimiento

• Objetivo: José realizará en el plazo de tres días una evacuación de consistencia normal, de fácil evacuación y sin dolor.
• Actividades:
  • Recomendar una dieta rica en fibra.
  • Aconsejar la ingesta de una cucharada de mermelada de ciruela en ayunas cada mañana.
  • Establecer una ingesta de 2000 ml/día de líquidos, si no existe contraindicación.
  • Aconsejar el uso de lubricantes, compresas frías y baños de asiento para evitar el dolor al defecar.

5. Problemas Interdependientes

• Enfermedad: Diabetes.
  • Complicación Potencial: Hiperglucemia/Hipoglucemia.
• Tratamiento Médico: Sueroterapia.
  • Complicación Potencial: Flebitis.

6. Actividades para Problemas Interdependientes

Complicación Potencial: Hiperglucemia/Hipoglucemia

• Control de glucemia capilar en desayuno, almuerzo y cena.
• Control de la dieta consumida, asegurando que sea una dieta para diabéticos.

Complicación Potencial: Flebitis

• Mantener el punto de punción sin manifestaciones de flebitis durante el periodo de canalización de la vía.
• Limpieza y desinfección del punto de inserción de la vía.
• Asesorar sobre los aspectos higiénicos y cuidados que debe tener el paciente portador de la vía.

Etiquetas: caso clínico, diagnóstico enfermero, Enfermeria, NANDA, plan de cuidados, Virginia Henderson