Tipos de Anestesia y sus Efectos Principales

La farmacología distingue dos tipos principales de anestesia: general y local, cada una con mecanismos y aplicaciones distintas.

Anestesia General

La anestesia general se caracteriza por una «depresión del Sistema Nervioso Central (SNC) con pérdida de la sensación del dolor y de la conciencia». Es una «depresión controlada» que busca inducir un estado de «insensibilidad al dolor», «pérdida de los reflejos de carácter somático y vegetativo», «amnesia completa en el acto quirúrgico», «relajación de la musculatura esquelética» y, principalmente, «pérdida de conciencia». Su uso principal es «mantener a los pacientes sin respuesta a la estimulación dolorosa durante procedimientos quirúrgicos». Estos fármacos se administran por vía sistémica, ejerciendo sus efectos principales sobre el SNC mediante una inhibición reversible.

Para lograr un efecto óptimo y minimizar los riesgos, se suelen usar «simultáneamente o secuencialmente varios fármacos», evitando así «el riesgo de provocar depresión de centros bulbares esenciales, de la presión arterial o de la respiración».

Anestesia Local

A diferencia de la general, la anestesia local busca «suprimir de manera localizada y transitoria la sensibilidad dolorosa, sin afectar la conciencia». También es útil para «reducir la actividad simpática vasoconstrictora (bloqueo simpático) incrementando el flujo sanguíneo en un lugar determinado (útil en dolores crónicos)». Se aplica en «anestesia superficial de piel y mucosas», con agentes como tetracaína, lidocaína y benzocaína que son eficaces por su capacidad de penetración.

Mecanismos de Acción de los Anestésicos

Los anestésicos ejercen su efecto a través de la modulación de la actividad neuronal.

Anestesia General: Mecanismos de Acción

Los anestésicos generales actúan principalmente de dos maneras:

• Inhibición de la función de receptores excitatorios: Como el «Receptor de glutamato».
• Aumento de la función de receptores inhibidores: Específicamente el «Receptor GABAA» (en un sitio de unión diferente a las benzodiazepinas) y el «Receptor de glicina». También actúa «activando canales de potasio TREK».

Anestesia Local: Mecanismos de Acción

Los anestésicos locales «deprimen la propagación de los potenciales de acción en las fibras nerviosas porque bloquean la entrada de Na+ a través de la membrana», específicamente los «canales de sodio dependientes de voltaje». Esto «disminuye la velocidad de despolarización y, por lo tanto, la velocidad de conducción», llegando a un bloqueo completo donde «el nervio es incapaz de despolarizarse». Su acción es dependiente del pH.

Tipos de Anestésicos Generales: Intravenosos e Inhalatorios

Anestésicos Intravenosos

Se caracterizan por su «corta duración, debido a su redistribución», y su «uso principal es la inducción de la anestesia».

• Tiopental: «Agonista del receptor GABAA», es un «barbitúrico de acción rápida y ultracorta con intensa acción depresora y anestesia». Causa «hiperpolarización e inhibición de liberación de neurotransmisores».
• Benzodiazepinas (Lorazepam, Midazolam, Diazepam): «Agonistas del receptor GABAA». Sirven como «preanestésicos», para «generar, mantener o completar la anestesia», y ejercen «buena acción hipnótica, amnesia y relajación muscular».
• Propofol: «Agonista del receptor GABAA». Causa «pérdida de la conciencia rápidamente y la duración del efecto es muy breve con una recuperación muy rápida».
• Ketamina: «Antagonista no competitivo del receptor NMDA, de acción corta». Produce «pérdida de la conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia». Aumenta la presión arterial debido a un incremento de la actividad simpática, por lo que se debe usar con precaución en hipertensos.

Anestésicos Inhalatorios

Son «sustancias que, introducidas por inhalación a través de las vías respiratorias, producen anestesia general».

• Gases:

  • Óxido Nitroso: «Antagonista no competitivo del receptor de NMDA».

• Líquidos Volátiles (derivados halogenados):

  • Halotano, Enflurano, Isoflurano, Desflurano, Sevoflurano. Son «agonistas del receptor GABAA».

Reacciones Adversas (RAMs) y Consideraciones Específicas de Anestésicos Inhalatorios

• Óxido Nitroso: «Oxida de forma irreversible la vitamina B12», lo que puede causar anemia.
• Enflurano: Puede «desencadenar crisis convulsivas durante la inducción y la recuperación».
• Isoflurano: Puede «desencadenar isquemia miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria». Es «el más utilizado en la actualidad».
• Halotano: Causa «lesión hepática (no utilizado en la actualidad)».
• Anestésicos fluorados: Pueden ocasionar «nefropatía directa, debido a la liberación de fluoruro inorgánico durante su metabolismo» (isoflurano y enflurano causan niveles de flúor inferiores al umbral de nefrotoxicidad).

Efectos Cardiovasculares y Respiratorios de Anestésicos Generales

• «Todos los anestésicos disminuyen la contractilidad cardíaca», aunque sus efectos sobre el gasto cardíaco y la presión arterial varían.
• El óxido nitroso «aumenta la descarga simpática y los niveles plasmáticos de noradrenalina; si se utiliza solo puede elevar la frecuencia cardíaca y la presión arterial».
• Halotano y otros anestésicos halogenados «disminuyen la PA».
• «Con excepción del óxido nitroso y la ketamina, todos los anestésicos generales deprimen el sistema respiratorio».

Hipertermia Maligna

Es una «complicación muy grave caracterizada por un estado hipermetabólico del músculo esquelético, que se presenta durante la anestesia general o en el postoperatorio inmediato». Los desencadenantes más frecuentes son «cualquiera de los anestésicos inhalatorios por mutaciones en el receptor de rianodina». El antídoto es «dantroleno, un antagonista del receptor de rianodina».

Factores de Riesgo para Depresión del SNC por Anestésicos Generales

• Factores del SNC: Enfermedades neurológicas como epilepsia, accidente cerebrovascular y miastenia gravis.
• Factores Cardiovasculares (CV): Enfermedades CV subyacentes que pueden empeorar por reacciones graves a la anestesia (shock, hipotensión, disritmia e isquemia).
• Factores Respiratorios: Patologías como asma, EPOC y bronquitis.
• Función Renal y Hepática: Afecciones que interfieren con el metabolismo y la excreción de anestésicos, como insuficiencia renal aguda y hepatitis.

Estructura y Clasificación de Anestésicos Locales

Los anestésicos locales poseen una estructura común con tres componentes:

• Grupo hidrofóbico (anillo aromático): Determina la liposolubilidad, difusión y fijación. «A mayor liposolubilidad mayor potencia».
• Cadena intermedia (enlace éster o amida): Responsable de la velocidad de metabolización, duración de la acción y toxicidad.
• Grupo hidrofílico (amina secundaria o terciaria): Modula la hidrosolubilidad, difusión sanguínea e ionización.

Se clasifican según el enlace de su cadena intermedia:

• Ésteres: Procaína, Tetracaína (Ametocaína), Benzocaína, Cocaína.
• Amidas: Bupivacaína, Ropivacaína, Lidocaína, Prilocaína, Mepivacaína.

Reacciones Adversas (RAM) de Anestésicos Locales

• Sistema Nervioso Central: Náuseas, vómitos, agitación psicomotriz, confusión, convulsiones.
• Sistema Cardiovascular: Bradicardia, hipotensión, bloqueos de conducción y arritmias ventriculares. La adición de vasoconstrictor (adrenalina) puede producir taquicardia y arritmias.

Uso de Anestésicos en Embarazo

El embarazo presenta consideraciones especiales debido a los cambios fisiológicos maternos y la potencial afectación fetal.

Anestésicos Generales en Embarazo

La «hipotensión en la anestesia general es común» en embarazadas, lo que «depende de manera crítica de la presión sistólica materna». La anestesia o analgesia insuficiente pueden causar «conciencia y una liberación sustancial de catecolaminas maternas, que generalmente se considera más perjudicial para el feto». «Los tejidos neurales son más sensibles a los anestésicos volátiles durante el embarazo».

• Inhalatorios:

  • Óxido Nitroso: De «absorción rápida y puede usarse como complemento en cesáreas de urgencia». A altas concentraciones y exposición prolongada ha mostrado «efectos teratogénicos en animales (no en humanos)».
  • Sevoflurano, Isoflurano y Desflurano: Atraviesan la placenta fácilmente. La inducción prolongada puede asociarse a «bajo puntaje de Apgar neonatal».

• Intravenosos:

  • Tiopental: Es el «agente anestésico más ampliamente estudiado y seguro en pacientes obstétricas». Cruza rápidamente la placenta.
  • Propofol: Es el «fármaco más usado para inducción anestésica: rápida y suave». «No altera los gases del cordón umbilical, por lo que es seguro en el parto». Su transferencia placentaria es rápida debido a su alta liposolubilidad.
  • Ketamina: Cruza la placenta rápidamente. Dosis ≤ 1 mg/kg no aumentan el tono uterino; dosis más altas conllevan «riesgo de aumento del tono uterino y asfixia fetal». «Evitar en preeclampsia e hipertensión por su efecto simpaticomimético». Contraindicada en el 1er y 2do trimestre.
  • Benzodiazepinas: No se usan como agente único por «inicio materno lento y depresión neonatal». Pueden usarse como coinductores. Dosis única no se asocia a teratogenicidad en humanos.

Anestésicos Locales y Anestesia Regional en Embarazo

Las técnicas de analgesia regional son la «mejor alternativa para el alivio del dolor en el trabajo de parto, fórceps o cesárea», ya que «entregan alivio del dolor, sin comprometer niveles de conciencia materna y fetales».

• Fármacos utilizados: Lidocaína, Bupivacaína y Ropivacaína, a menudo asociados a opioides como fentanilo, sufentanilo y morfina.
• Bupivacaína: Induce «bloqueo sensitivo y motor intenso, dosis dependiente». Presenta «gran afinidad a proteínas maternas → menor traspaso al feto».
• Lidocaína: Puede desarrollar taquifilaxis con dosis epidurales repetidas. Se ha reportado «deterioro en el puntaje neuroconductual neonatal».

Los anestésicos locales «atraviesan la placenta por difusión simple». Debido a una «acidosis fetal relativa, hay acumulación fetal de anestésico local (también conocido como “captación de iones”)». La transferencia al feto también se ve afectada por la dosis total, el sitio de administración y el uso de adyuvantes como la epinefrina.

Anestesia/Analgesia Neuroaxial

Se refiere al acceso al neuroeje (espacio epidural o subaracnoideo) para la administración de anestésicos locales. Las técnicas incluyen:

• Epidural o Peridural: Se accede al «espacio epidural». Se utiliza un catéter para «administración continua». Efecto más lento, pero de mayor duración.
• Espinal o Raquídea: Se accede al «espacio subaracnoideo». «Sólo una administración». Efecto rápido y de menor duración.
• Combinación Raquídea – Epidural.

Contraindicaciones de la Anestesia del Neuroeje

• Absolutas: «Rechazo de la punción por parte de la paciente, la infección en los tejidos en el sitio de punción y las alteraciones en la coagulación sanguínea (trombocitopenia, por ejemplo)».
• Relativas: «Alergia a anestésicos locales, alteraciones de la columna vertebral e hipovolemia no corregida».

Efectos de la Anestesia del Neuroeje en el Feto

«La anestesia en sí no tiene efectos directos sobre el feto, ya que actúa a nivel materno y no atraviesa significativamente la placenta». Sin embargo, puede provocar «hipotensión materna, lo cual puede disminuir el flujo útero-placentario y, por tanto, afectar transitoriamente el aporte de oxígeno al feto».

Etiquetas: anestesia, anestesia general, anestesia local, anestesia obstétrica, Anestésicos, Embarazo, Farmacología, Mecanismos de Acción