Triage: Concepto y Fundamentos Esenciales

Vocablo procedente del francés Trier (=clasificar). Es un proceso de selección y clasificación de heridos en sucesos con múltiples víctimas. Comenzó a utilizarse en la medicina militar de catástrofe para optimizar los recursos sanitarios en el campo de batalla, especialmente cuando la demanda asistencial superaba la disponibilidad de respuesta inmediata.

Objetivos del Triage

1. Prestar atención a los pacientes de sucesos con múltiples afectados.

2. Agrupar a los mismos, conforme a una clasificación lógica, atendiendo a criterios como la gravedad de sus lesiones, las necesidades de tratamiento y (íntimamente relacionado con los anteriores) las posibilidades de supervivencia.

3. Priorizar el orden de atención, el uso de medios materiales y humanos y la evacuación.

El triage es una herramienta fundamental para aportar orden al caos en situaciones de emergencia.

Como principio general, el triage debe pretender hacer lo mejor para el mayor número posible de pacientes. La correcta aplicación del método es crucial para el éxito de una respuesta coordinada in situ, abarcando tres ámbitos esenciales: asistencial, gestor-logístico y ético-legal.

La Importancia de la Reevaluación Constante

El triage debe ser repetido constantemente: en la escena, en el área de tratamiento, tras el tratamiento, antes de la evacuación, y en el hospital.

Dado que los recursos humanos suelen ser limitados y la escena puede comprender varios sectores (dentro/fuera del edificio o en la carretera/bajo un puente), es frecuente que se precise formar varios equipos de triage.

El primer triage puede realizarse en el área de clasificación, a la entrada del Puesto Médico Avanzado (PMA). En situaciones donde los medios de rescate son escasos o dificultosos (por ejemplo, un autobús volcado en un desnivel), puede realizarse directamente en el punto de impacto.

En sucesos con sustancias peligrosas, el triage se pospone hasta después de la descontaminación, que es la prioridad absoluta.

Clasificaciones del Triage

Existen diversas clasificaciones de triage, que varían en el número de categorías (2, 3, 4 o 5):

• 2 categorías: Vivos y Muertos.

• 3 categorías: Ambulantes, No Ambulantes, Muertos (muy útil en áreas de rescate de alto peligro, donde es prioritario buscar y evacuar a los vivos que no pueden desplazarse).

• 4 categorías: Rojos, Amarillos, Verdes, Negros (en esta clasificación, la categoría ‘Negro’ incluye a los fallecidos y moribundos).

• 5 categorías: Rojos, Amarillos, Verdes, Azules (también llamados Grises, para moribundos, irrecuperables o morituri) y Negros.

Significado de los Colores en el Triage

Verde: Paciente levemente lesionado, que puede caminar y su traslado no precisa medio especial.

Amarillo: Es un paciente diferible, para ser vigilado mientras se le puede atender. (Prioridad demorada)

Rojo: El paciente tiene posibilidad de sobrevivir y la actuación médica debe ser inmediata.

Negro: Cuando es cadáver o las posibilidades de recuperación son nulas.

Métodos de Asignación de Prioridades

Existen varios modos de realizar esta asignación de prioridades:

• Métodos Lesionales

  La clasificación se basa en la gravedad o potencialidad de las lesiones. Requiere experiencia y una revisión meticulosa del paciente para evitar errores, especialmente en situaciones estresantes y con un componente de subjetividad por parte del asistente.

• Métodos Funcionales

  Se observa el ‘estado del paciente’ más que las lesiones específicas que presenta. Uno de los más reconocidos y validados internacionalmente es el Método START (Simple Triage and Rapid Treatment).

Método START (Simple Triage and Rapid Treatment)

Durante la aplicación del método START, solo se permiten dos tratamientos por intervinientes distintos del encargado de triage: la apertura de la vía aérea y la contención de hemorragias.

El método START se basa en la evaluación de cuatro aspectos clave:

• ¿Deambula?
• Respiración
• Perfusión
• Estado mental

1. Evaluación de la Deambulación

La primera pregunta es: ¿Puede andar el paciente? Si el paciente entiende y es capaz de cumplir la orden, se clasifica como VERDE. Se le indica que puede esperar y se le ordena seguir a una persona asignada, sin separarse de ella. Los pacientes verdes deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario, ya que su estado podría complicarse. Deberán ser reevaluados tan pronto como sea posible. La función de la persona asignada es acompañarlos y cuidar de ellos hasta que sean evacuados, previa filiación, por ambulancia colectiva, furgoneta o autobús. Esta operación ayuda a despejar la escena, e incluso algún ileso puede colaborar.

2. Evaluación de la Respiración

Se procede a contar las respiraciones:

• Si son 0, se realiza un intento por abrir la vía aérea.

• Si comienza la respiración, el paciente es ROJO. Se le coloca una cánula orofaríngea o se le deja en Posición Lateral de Seguridad (PLS). Aunque esta última medida no es ortodoxa, en situaciones de elevado número de víctimas y personal insuficiente, es lo único que permite abrir la vía aérea, prevenir aspiraciones y continuar el triage. No se continúa la evaluación de este paciente, ya está triado.

• Si no respira a pesar de abrir la vía aérea, es NEGRO. No se continúa la evaluación, ya está triado. No se moverá del lugar, a no ser que estorbe. Se considera un cadáver judicial.

• Si las ventilaciones son >30 por minuto, es ROJO. No se continúa la evaluación, ya está triado.

• Si son <30 por minuto, se pasa al siguiente punto.

3. Evaluación de la Perfusión

En este punto, se evalúa la perfusión (recordando que se llega aquí si el paciente no puede deambular y tiene menos de 30 respiraciones por minuto). La pregunta clave es: ¿Tiene pulso radial?

• Si no lo tiene, es ROJO. No se continúa la evaluación, ya está triado.

• Si tiene pulso radial, es AMARILLO y se continúa al siguiente punto.

El método START original considera la valoración del relleno capilar, pero dado que es poco fiable en condiciones de escasa luz y bajas temperaturas, se prefiere el pulso radial como indicador de la tensión arterial sistólica.

4. Evaluación del Estado Mental

Se evalúa el estado mental mediante dos preguntas simples: ¿Cómo se llama? y ¿Puede tocarse la nariz?

• Si no responde o está confuso, es ROJO.

• Si responde, es AMARILLO.

A cada paciente triado se le coloca su tarjeta de identificación y se continúa avanzando. No se debe detener el proceso más allá de efectuar las maniobras salvadoras imprescindibles. El movimiento entre los heridos debe ser fluido, continuo y ordenado.

Consideraciones Adicionales del Método START y Segundo Triage

El método START no contempla la categoría de ‘moribundo’. Estos pacientes son inicialmente considerados ROJOS y serán clasificados como moribundos tras una valoración más detenida en el Puesto Médico Avanzado (PMA).

El segundo triage marca la prioridad para la evacuación. Debe realizarse, preferentemente con métodos lesionales, teniendo en cuenta que la necesidad de cirugía urgente y salvadora es la que marca la pauta. La prioridad más alta se concede a los pacientes que, recibiendo atención médica intensiva, pueden modificar drásticamente el pronóstico de sus lesiones, ya sea de forma inmediata o tardía. Por el contrario, a los pacientes pre-mortem, que requieren mucha atención y presentan una expectativa de vida muy pobre, se les atribuye la prioridad más baja.

Tarjetas TARTEM para Identificación de Prioridades

Resulta muy práctico identificar a los pacientes con algún distintivo. Por ello, se emplean las tarjetas TARTEM (Tarjetas de Triage de Emergencias Médicas) de colores para identificar rápidamente las prioridades de cada paciente:

Rojo: Primera prioridad de traslado.

Amarillo: Segunda prioridad de traslado.

Verde: Tercera prioridad de traslado.

Negro: Indica un paciente fallecido sin prioridad.

Cada tarjeta debe contener, en la medida de lo posible, los siguientes datos:

• Nombre y dirección del paciente.

• Edad y sexo.

• Señalar en un diagrama las zonas lesionadas.

• Anotar la administración de medicamentos, vías y hora.

• Colocar nombre de la persona que realiza el TRIAGE.

Este sistema de tarjetas ofrece fácil visibilidad, permitiendo la identificación rápida de los datos del paciente, la naturaleza de la lesión y la prioridad asignada para el tratamiento y transporte.

Los lesionados se disponen ordenadamente en cada área de triage, señalada con la bandera correspondiente. La decisión de iniciar la atención médica de los lesionados en el mismo lugar dependerá de factores como el número de víctimas, la gravedad de las lesiones, el tiempo de espera para la ayuda, la capacitación del personal y los recursos humanos y materiales disponibles.

La atención médica inicial se dirige a prestar los primeros auxilios que permitan la supervivencia del paciente.

Clasificación de Víctimas según OPS y OMS

Utilizando el código de colores, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han categorizado ciertas patologías dentro de cada grupo para ofrecer una orientación clara al momento de evaluar y otorgar prioridades:

Código Rojo (Primera Prioridad)

• Problemas respiratorios no corregibles in situ.

• Paro cardíaco (presenciado en el momento).

• Pérdida apreciable de sangre (aproximadamente 1 litro).

• Pérdida de conciencia.

• Perforaciones torácicas o heridas penetrantes abdominales.

• Algunas fracturas graves (pelvis, tórax, vértebras).

• Quemaduras complicadas por compromiso de la vía aérea.

Código Amarillo (Segunda Prioridad)

Requieren cuidados, pero sus lesiones no son de tanta gravedad como para que sus vidas corran peligro inmediato.

• Quemaduras con más del 30% de superficie corporal comprometida.

• Quemaduras con más del 10% de superficie corporal comprometida.

• Quemaduras complicadas por lesiones mayores de tejidos blandos o fracturas menores.

• Quemaduras en áreas críticas como manos, pies, cara, sin compromiso de vía aérea.

• Pérdida de sangre moderada (aproximadamente 500 cc).

• Lesiones dorsales con o sin daño de columna vertebral.

• Pacientes conscientes con daño craneoencefálico importante (confusión mental, hematoma subdural).

Signos de Daño Craneoencefálico (Código Amarillo)

Los pacientes con daño craneoencefálico pueden presentar los siguientes signos que ayudan a objetivarlo:

• Salida de LCR (líquido cefalorraquídeo) por oído o nariz.

• Aumento rápido de la presión sistólica.

• Vómitos biliosos.

• Cambio en la frecuencia respiratoria.

• Pulso menor de 60 por minuto.

• Hinchazón o amoratamiento periorbitario (signo de mapache).

• Anisocoria.

• Reacción motora débil a la estimulación sensitiva.

Código Verde (Tercera Prioridad)

Esta categoría se puede clasificar en lesiones menores y lesiones mortales. Las lesiones mortales se incluyen en tercera prioridad porque la posibilidad de supervivencia es baja y requieren una atención médica intensiva que iría en detrimento de la atención dirigida a pacientes con mejores posibilidades de supervivencia.

Lesiones Menores:

• Fracturas menores.

• Abrasiones, contusiones.

• Quemaduras menores.

• Quemaduras menores del 15% de superficie corporal.

• Quemaduras menores del 2% de superficie corporal.

Lesiones Mortales:

• Quemaduras mayores del 40% de la superficie corporal.

• Quemaduras mayores del 40% de la superficie corporal asociadas a lesiones craneoencefálicas o torácicas mayores.

• Lesiones craneales con exposición de masa encefálica y paciente inconsciente.

• Lesiones craneoencefálicas con paciente inconsciente y fracturas mayores.

• Lesiones de columna vertebral con ausencia de sensibilidad y movimiento.

• Paciente mayor de 60 años con lesiones graves.

Etiquetas: atención prehospitalaria, clasificación de víctimas, Emergencias Médicas, gestión de catástrofes, medicina de urgencias, método START, priorización sanitaria, Triage