Reumatismo Palindrómico: Clínica y Conducta Terapéutica

El reumatismo palindrómico se caracteriza por episodios de artritis y periartritis recurrentes, de aparición súbita y de horas a pocos días de duración, los cuales remiten de manera espontánea y no dejan secuela alguna. Puede haber aumento de la VSG (Velocidad de Sedimentación Globular) durante las crisis. Los ANA (Anticuerpos Antinucleares) suelen ser negativos.

Tratamiento del Reumatismo Palindrómico

El tratamiento depende de la frecuencia de las crisis y de la presencia de algún factor de riesgo de cronicidad. De entrada, se utilizan AINE (Antiinflamatorios No Esteroideos) durante las crisis, aunque algunos pacientes no los necesitan debido a la escasa duración de los brotes.

En los casos en que hay aumento de la frecuencia de las crisis o se afecta más de una articulación de forma simultánea, se emplea cloroquina. Los glucocorticoides y la colchicina han sido útiles para prevenir las crisis. En algunos pacientes se ha usado azulfidina.

Patrones Evolutivos del Reumatismo Palindrómico

1. Remisión espontánea o curación.
2. Persistencia de las crisis como reumatismo palindrómico.
3. Poliartritis crónica con criterios de AR (Artritis Reumatoide).
4. Otros padecimientos asociados como LES (Lupus Eritematoso Sistémico), Granulomatosis de Wegener, espondiloartropatías, o enfermedad de Whipple.

Criterios Diagnósticos de Reumatismo Palindrómico

Afecciones Osteomioarticulares Asociadas a la Insuficiencia Renal Crónica y la Hemodiálisis

• Artropatía asociada a amiloidosis.
• Artropatía asociada a microcristales.
• Artritis infecciosa.
• Osteoporosis.
• Calcificaciones de partes blandas.
• Osteítis fibrosa.
• Osteomalacia.
• Manifestaciones de hiperparatiroidismo.

Síndrome de Hipermovilidad Articular Benigna: Manifestaciones Clínicas

• Artralgias, dolores musculares (sobre todo en miembros inferiores).
• Crujidos articulares.
• Derrames articulares en rodillas.
• Tendinitis recidivantes.
• Capsulitis.
• Luxaciones recidivantes.
• Esguinces de tobillos.
• Cervicalgias.
• Tortícolis a repetición.
• Escoliosis.
• Lumbalgias.
• Pies planos.
• Desarrollo precoz de artrosis.

Investigaciones Necesarias para el Estudio de la Dorsalgia

• Estudios de sangre: Si se sospecha de etiología diferente a musculoesquelética mecánica.
• Radiografía simple de columna (RX): Prueba más solicitada.
• Resonancia Magnética (RM): Indicada si existe sospecha de compresión nerviosa/medular, infección (discitis, osteomielitis) o patología inflamatoria articular.
• Gammagrafía ósea: Estudio de extensión de neoplasias, infecciones o patología metabólica ósea.

Bursitis Olecraneana: Causas, Diagnóstico y Tratamiento

La bursitis olecraneana puede ser traumática, infecciosa o gotosa. Las causas más frecuentes son la gotosa y la postraumática, siendo menos comunes las infecciosas, donde predomina el Staphylococcus aureus.

Clínica y Diagnóstico

La clínica se presenta como una tumefacción redondeada y fluctuante en la cara posterior del codo. Predomina en hombres. Para el diagnóstico se requiere la punción aséptica para examinar el líquido:

• Si es de causa infecciosa, el líquido es turbio y con tinción positiva.
• Si es traumático, el tratamiento consiste en punción evacuadora y la inyección de corticoides.

Nota: Los movimientos de la articulación suelen estar poco limitados.

Bursitis Isquioglútea: Diagnóstico y Tratamiento

Es frecuente en personas que deben permanecer sentadas por mucho tiempo. Se asocia a ocupaciones con fricción repetida o presión continua sobre las tuberosidades isquiáticas (ej. «posaderas del tejedor»).

Clínica

Se presenta con tumefacción de la región glútea y se caracteriza por dolor localizado en el isquion en posición sentada o acostada, acompañado de hipersensibilidad isquiática.

El dolor se localiza en la proximidad de la tuberosidad isquiática con irradiación por la cara posterior del muslo, lo cual obliga a hacer diagnóstico diferencial con radiculopatías, sacroileítis, espondilosis lumbar, síndrome del músculo piriforme y tumores óseos.

Diagnóstico

La ultrasonografía es el método de elección. También se utilizan otros diagnósticos por imagen como la TAC y la RMN.

Tratamiento

Incluye el uso de cojines con orificio central para disminuir la presión sobre las tuberosidades isquiáticas, AINE y medidas físicas. En casos refractarios, se considera la infiltración de glucocorticoides intraarticular (teniendo en cuenta la proximidad del nervio ciático).

Neuropatías por Atrapamiento y Neuritis

Neuritis Femorocutánea (Meralgia Parestésica)

Es exclusivamente sensitivo. Procede de las ramas posteriores de los troncos de los segmentos lumbares L2 y L3. Transmite las sensibilidades de la cara anteroexterna del muslo. Su lesión provoca fenómenos sensitivos, parestésicos y disestésicos de matiz hiperalgésico que forman en conjunto el cuadro de meralgia parestésica.

En la exploración se encuentra una zona de hipoestesia o hiperestesia en el territorio sensitivo del nervio. Algunos casos son idiopáticos, otros se deben a la afectación del nervio a su paso por debajo del ligamento inguinal o cuando atraviesa la fascia lata.

Es importante diferenciarla de la Radiculitis L2-L3 que se desarrolla en procesos vertebrales o intraespinales.

Diagnóstico y Tratamiento de la Meralgia Parestésica

Ocurre por un atrapamiento del nervio femorocutáneo en la espina ilíaca anterosuperior, provocando dolor (casi siempre unilateral y urente), sobre todo al ponerse de pie. Se observa hipoestesia táctil y dolorosa en la cara externa del muslo, y el dolor se exacerba al palpar la espina ilíaca anterosuperior.

El diagnóstico se realiza por medio de electromiografía. El tratamiento consiste en controlar la obesidad (si aplica), evitar factores predisponentes o agravantes, fisioterapia y manejo del dolor con analgésicos, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), gabapentina. También se puede utilizar la infiltración con esteroides y/o anestésicos a nivel de la espina ilíaca anterosuperior, o cirugía de descompresión del nervio.

Neuritis Cubital

Sus ramas sensitivas recogen los estímulos sensitivos del lado cubital de la mano, dedo meñique y mitad cubital del anular.

El síndrome de interrupción de este nervio comporta:

• Déficit de flexión de la muñeca y los dedos.
• Cuando hay atrofia evidente, da lugar a la mano excavada.
• Los dedos están hiperextendidos a la altura de las MCF (Articulaciones Metacarpofalángicas) y en flexión a nivel de las IF (Articulaciones Interfalángicas), especialmente si la lesión está por debajo del codo.
• Todo esto da la Mano o Garra Cubital.

El nervio cubital puede lesionarse por traumas o compresiones a la altura del codo y muñeca. En reumatología, se asocia a artrosis de codo, artritis o codo valgo.

Neuritis del Nervio Mediano

Inerva la mitad radial de la palma de la mano, cara palmar del pulgar, índice, medio y mitad radial del anular, dorso de falanges distales y mediales de índice, medio y anular, y los músculos pronadores del antebrazo. Las manifestaciones clínicas son:

• Pérdida de la flexión de la muñeca, del pulgar y de los dedos índice y medio y, en consecuencia, de la prensión (las falanges proximales flexionan, pero no las distales).
• Pérdida de la pronación del antebrazo.
• Imposibilidad de la oposición del pulgar con los extremos de los demás dedos y déficit de la abducción del mismo.

Neuritis Radial

El nervio radial transmite los impulsos sensitivos originados en la cara posterior del antebrazo, muñeca, mano y dedos (pulgar, índice, mitad radial del medio). Sus fibras motoras inervan el tríceps, ancóneo, supinador largo y corto, radiales, cubital posterior, extensores de los dedos, extensor propio del meñique, separador y extensor corto del pulgar.

Las manifestaciones clínicas deficitarias son la pérdida de la extensión y abducción de la muñeca, dedos y pulgar, y debilidad a la supinación del antebrazo. La mano pende en flexión palmar, el antebrazo tiende a la pronación y el pulgar a la aducción, flexión y oposición.

Neuritis Occipital de Arnold

Nace del plexo cervical. Las manifestaciones clínicas son de tipo irritativo: un dolor vivo que, partiendo de la nuca, se extiende por la superficie del cráneo sin alcanzar la región frontal. Lateralmente, alcanza la región temporal o auricular. Cuando es muy intenso, puede propagarse al ojo y cara, acompañándose de lagrimeo, rubicundez, congestión nasal y sudoración. El dolor es diverso: paroxístico, constante, parestésico, disestésico o pulsátil.

Tenosinovitis y Lesiones Tendinosas

Dedo en Resorte o Dedo en Gatillo

Ocurre cuando un nódulo tendinoso se localiza en la entrada o salida de las vainas tendinosas, dificultando el deslizamiento y provocando el bloqueo del movimiento.

Es frecuente en los tendones flexores de la mano, provocando el dedo en resorte, que consiste en dificultad súbita para los movimientos de flexión y extensión de la segunda falange de la mano sobre la primera. Aparece al iniciarse el movimiento y predomina en el movimiento de extensión. Puede localizarse en cualquier dedo de la mano. Es más frecuente en adultos, pero puede verse en niños de 4 a 8 años.

Mecanismos Asociados

• Desplazamiento del tendón extensor al espacio interdigital (manos con desviación cubital).
• Desplazamiento transversal de la cápsula de la articulación MCF y enganchamiento de la cabeza metacarpiana.
• Sesamoideo anormal.
• Ensanchamiento del ligamento colateral a nivel de la cabeza metacarpiana con osteofito del mismo.

Tenosinovitis de De Quervain

Afecta al abductor largo y al extensor corto del pulgar. Estos, a su paso por las correderas osteofibrosas de la cara lateral de la cabeza del radio, se deslizan ejerciendo presión sobre el ligamento transversal del carpo, que los fija al hueso.

Los individuos sometidos a trabajos manuales duros pueden presentar un engrosamiento del ligamento anular y, más adelante, una estenosis de la vaina sinovial correspondiente. Hay dolor en la cara lateral de la cabeza del radio e impotencia funcional.

Maniobra de Finkelstein

El paciente junta los pulpejos del primer y quinto dedo de la mano. En esta posición, se provoca una flexión cubital enérgica de la muñeca. Si existe la tenosinovitis de De Quervain, aparecerá dolor en la cara lateral de la cabeza del radio (Maniobra de Finkelstein positiva).

Diferencias entre Rotura Masiva y Parcial de un Tendón

• Rotura Masiva: Durante el proceso de solución de continuidad, el dolor es máximo e inmediatamente inicia una disminución rápida de la intensidad, con aparición de limitación funcional muy clara.
• Rotura Parcial: El dolor no desaparece ni disminuye en el tiempo y la limitación funcional evoluciona de forma larvada.

Distrofia Simpática Refleja (Síndrome Doloroso Regional Complejo – Atrofia de Sudeck)

Síndrome caracterizado por dolor intenso asociado a trastorno vasomotor sensitivo (alodinia e hiperalgesia), de regulación térmica y sudorativa, así como edema y cambios tróficos, que ocurren como respuesta a un trauma mayor o menor o una lesión nerviosa.

Etiología

Traumatismos, inmovilización, quemaduras, neoplasias, cirugía, cateterismo, embarazo, afectaciones respiratorias (tuberculosis, neoplasias, tumor de Pancoast, TEP), ACV, siringomielia, trombosis venosa, epilepsia, esclerosis múltiple, diabetes mellitus, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, LES, AR, SAF, EAP, polimialgia reumática, bursitis, tendinitis, osteonecrosis, osteomalacia, osteogénesis imperfecta, osteomielitis, osteoartritis cervical, hematológicos (PTI), infecciosos (paramixovirus, borrelia), medicamentos (isoniazida, fenitoína, ciclosporina A).

Cuadro Clínico: Fases

Se describen tres fases que pueden no presentarse completas o pueden superponerse:

1. 1ª Fase: Aguda, Caliente o Hiperémica: Dolor intenso, agudo, lancinante, punzante, quemante, mal definido, alodinia, hiperalgesia. Puede haber parestesias. Puede durar hasta 6 meses. Hay edema distal, cambios de coloración, sudoración y aumento de temperatura.
2. 2ª Fase: Distrófica: Se mantiene el dolor, pero de menor intensidad. Aparecen cambios tróficos (pelo quebradizo, frágil, pérdida del brillo de las uñas, caída o hipertrofia de las uñas, piel atrófica e hiperqueratósica), contractura articular y movimientos anormales.
3. 3ª Fase: Atrófica o Fría: Hay atrofia y contractura. El dolor es menos intenso, relacionado con el movimiento. La piel se presenta fría.

Diagnóstico Diferencial y Tratamiento

Diagnóstico Diferencial

Trombosis, tromboflebitis, proceso séptico o inflamatorio localizado, enfermedad oclusiva arterial o venosa, neuropatía diabética o alcohólica.

Tratamiento

Se debe tratar la enfermedad de base. El manejo se basa en tres pilares:

1. Alivio del dolor: AINE, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina e imipramina), anticonvulsivantes (gabapentina), esteroides, bloqueo (ganglio estrellado, simpático lumbar).
2. Rehabilitación: Terapia física, calor, frío, estimulación eléctrica.
3. Apoyo psicológico: Técnicas de relajación.

Fibromialgia

Patogenia de la Fibromialgia

Una de las teorías patogénicas se centra en las alteraciones en el sueño: la intrusión de ondas alfa en estadios profundos del sueño no REM. Esto explica la falta de sueño reparador, el cansancio, la fatiga y los dolores musculares característicos.

Síndrome del Túnel Carpiano (STC)

Es el síndrome de compresión más conocido. Ocurre por la compresión del nervio mediano en la muñeca, a su paso entre los tendones del músculo flexor de los dedos. Es un conjunto de signos y síntomas, frecuentemente bilateral.

Manifestaciones Clínicas

El cuadro clínico se caracteriza por síntomas sensitivos y motores:

Síntomas Sensitivos

• Dolor y parestesias, hormigueo en dedo pulgar, índice y medio.
• En ocasiones, el dolor suele ser proximal (en antebrazo, brazo y hombro).
• Parestesias y anestesia en la mitad radial de la palma de la mano, cara interna del pulgar, cara palmar del índice y medio y mitad radial del anular.
• En el dorso de la mano, afecta la falange media y distal del dedo índice y medio y mitad radial del anular.
• Pueden existir cambios sensitivos en el territorio inervado por el nervio mediano que provocan un fenómeno denominado hiperpatía.

Síntomas Motores

• Debilidad y atrofia muscular de la región tenar.
• Pérdida de flexión de la muñeca, pulgar, índice y mediano (las falanges proximales se pueden flexionar, no así las distales).
• Imposibilidad de prensión.
• Imposibilidad de oposición del pulgar con los extremos de los demás dedos.
• Déficit de abducción del pulgar.
• Atrofia de la eminencia tenar.

Causas del Síndrome del Túnel Carpiano

• Idiopática
• Trauma: Fracturas, hemorragia, trauma repetitivo u ocupacional.
• Endocrinas: Hipotiroidismo, acromegalia, diabetes mellitus.
• Enfermedades del tejido conectivo: Artritis reumatoide.
• Tumores: Ganglión, lipoma, schwanoma, neurofibroma, hemangioma.
• Congénita: Arteria acompañante del mediano persistente.
• Infecciosa/Inflamatoria: Sarcoidosis, histoplasmosis, artritis séptica, enfermedad de Lyme, tuberculosis.
• Otras: Espasticidad, hemodiálisis, amiloidosis, embarazo, cualquier otra condición que produzca edema o aumente el volumen de líquidos corporal total.

Maniobras Diagnósticas

• Con el codo en flexión, se realiza extensión forzada de muñeca y dedos, seguidamente se extiende el codo; en la neuritis del mediano aparecen los síntomas sensitivos.
• Con el codo y muñeca en extensión, se pide al paciente que flexione y extienda repetidamente los dedos, lo que hace que aparezcan las parestesias.
• Desaparición de las parestesias con la inyección de novocaína en el túnel carpiano.
• Signo de Tinel: Consiste en la percusión del nervio en el túnel del carpo, lo que provoca dolor y parestesias en los sitios antes mencionados, aunque solo se presenta en el 60% de los casos.
• Maniobra de Phalen: Flexión de la muñeca por un minuto.
• Maniobra de Phalen Invertida: Hiperextensión de la muñeca por un minuto.

Etiquetas: Bursitis, Neuropatías, Reumatismo Palindrómico, síndrome del túnel carpiano