Proceso de Codificación Clínica

Cod CLI: es el proceso por el que el lenguaje natural se convierte en un lenguaje normalizado. Para realizar la codificación clínica es necesario conocer la clasificación, comprender el lenguaje clínico y disponer de una información clínica adecuada y completa (de la historia clínica). Para el proceso de codificación tiene que haber un episodio de enfermedad seguido del informe de alta; después se procede a la incuración, diferenciando diagnósticos de procedimientos y, por último, codificarlo.

Diagnóstico Principal

Diag Princ: se define como la enfermedad o condición que, después de realizar las estancias correspondientes y una vez que el paciente es dado de alta, se considera como la principal causa de su ingreso (o de su visita) al hospital. Según la evaluación del médico, se secuenciará en primer lugar siempre, aunque durante el episodio pueden presentarse otras enfermedades o complicaciones.

Signos, Síntomas y Diagnóstico de Sospecha

Cod de síntomas y signos: Los síntomas y signos que forman parte integral de un proceso patológico no se codifican como diagnósticos secundarios. Ejemplo: Dolor abdominal en apendicitis. Los síntomas y signos que no son parte integral de un proceso patológico sí se codifican.
Síntoma y/o signo atribuible a dos o más enfermedades sospechadas o no confirmadas. Cuando un signo o síntoma se relaciona con varias enfermedades y no se identifica la causa al momento del alta, se registrará el signo o síntoma como diagnóstico principal, y las posibles causas se codificarán como diagnósticos secundarios. Cod Diagnóstico Sospecha: En el contexto de la hospitalización, un diagnóstico anotado como ‘sospecha de’ se tratará como si estuviera confirmado. Existen excepciones a esta norma:

• Infección VIH/SIDA
• La gripe por virus especificados (categorías J09 y J10)
• Enfermedad por coronavirus COVID-19 (SARS-CoV-2)
• La infección por virus Zika

En estos casos se precisa una confirmación diagnóstica por parte del clínico.

Definiciones del Marcador “POA”

• S: Presente en el momento del ingreso hospitalario
• N: No presente en el momento del ingreso hospitalario
• D: Documentación insuficiente para determinar si la condición está presente o no al ingreso
• I: No puede determinarse clínicamente si la condición estaba o no presente al ingreso
• E: Exento de informar “POA”

Indización del Episodio Asistencial

• Implica reconocer el diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios y los procedimientos llevados a cabo durante un episodio de atención médica, en la documentación clínica.
• El documento por excelencia es el Informe de Alta.
• También deben ser consultados otros documentos de la historia clínica:
  • Protocolo quirúrgico
  • Notas de evolución, médicas y de enfermería
  • Informes clínicos de otras especialidades con diagnóstico firmado: Interconsultas
  • Resultados de Rx, AP

Diagnósticos Secundarios

Son diagnósticos o situaciones que, aunque no cumplen con los criterios del diagnóstico principal, coexisten (comorbilidades) en el momento del ingreso o surgen durante la hospitalización (complicaciones), afectando la duración de la estancia o el tratamiento proporcionado.

Identificación del Término Clave en Cada Diagnóstico a Codificar

• Palabra de la expresión diagnóstica que nos permite acceder al término principal del IAE.
• Puede ser:
  • Patología o enfermedad: Diabetes, colecistitis
  • Adjetivo: puerperal
  • Epónimo: Lyme, enfermedad de
  • Causa del ingreso o admisión (quimioterapia, admisión para…)

Búsqueda en el Índice Alfabético de Enfermedades

• Localizar el término principal (en negrita) en el IAE.
• Leer y analizar los modificadores no esenciales.
• Leer y analizar los modificadores esenciales, de tal forma que se alcance el mayor grado de especificidad (máxima equivalencia entre terminologías).
• Leer y tener presente todas las notas e instrucciones existentes (abreviaturas, puntuación, véase).
• Seleccionar el código del diagnóstico adecuado (código por defecto) en el IAE.
• Un guion al final de una entrada del Índice Alfabético indica que se requieren caracteres adicionales.

Búsqueda en la Lista Tabular de Enfermedades

• En la LT y en este orden, se debe:
  • Revisar y considerar todas las notas e instrucciones disponibles (como términos de inclusión, exclusiones, priorización de codificación, etc.) en los diferentes niveles (capítulo, sección, categoría y subcategoría).
  • Elegir el código final que consideremos adecuado para el diagnóstico que estamos codificando, asegurando que cumpla con el número máximo de caracteres necesarios según corresponda, incluyendo el séptimo carácter, si es aplicable.
  • Para asignar un código, es esencial consultar tanto el índice alfabético como la lista tabular. El índice puede no ofrecer el código completo, y la selección final, que incluye lateralidad y cualquier séptimo carácter aplicable, solo se realiza con la lista tabular.

Nivel de Detalle en la Codificación

• Los códigos de diagnóstico en CIE-10-ES pueden tener de 3 a 7 caracteres. Un código de tres caracteres solo se debe usar si no tiene subdivisiones.
• No se considera válido un código que no esté expresado con el número máximo de caracteres requerido, incluido el séptimo carácter si es necesario.
• Además, debe alcanzarse el mayor nivel de especificidad documentado en la historia clínica.

CIE-10-ES Procedimientos

La CIE-10-ES Procedimientos, según la edición de 2024, se estructura en tres partes: el índice alfabético de procedimientos, donde están organizados los términos principales de los procedimientos; el apartado de las tablas, que se puede considerar el principal de cara a la codificación; y, por último, los anexos, cuya función es facilitar el uso de la clasificación.
Además, la CIE-10-ES Procedimientos se organiza en diecisiete secciones identificadas por los números del 0 al 9 y por las letras mayúsculas B, C, D, F, G, H y X. Las tablas de la CIE-10-ES Procedimientos se estructuran en dos partes bien diferenciadas:

• Cabecera: En la que se pueden consultar los valores de los tres primeros caracteres del código: sección, sistema orgánico y tipo de procedimiento, donde también se incluye su definición, por ejemplo, “B Escisión: Eliminar o cortar sin sustituir, una parte de una estructura anatómica”.
• Columnas: Se posicionan bajo la cabecera y permiten asignar los caracteres del cuarto al séptimo del código.

Información del Paciente

URN: 98765432 Family Name:Given Names: Laura Isabel Date:Sex: F Date:Date of Discharge: 17/03/2025

Reason for admission: Laura was admitted due to persistent dizziness, nausea, and episodes of fainting. After evaluation, she was diagnosed with benign paroxysmal positional vertigo (BPPV).

Procedures performed and progress: A neurological exam and vestibular assessment were conducted, confirming the diagnosis of BPPV. The Epley maneuver was performed, resulting in significant symptom relief. The patient received physiotherapy and education on home exercises to prevent recurrence.

Medication and follow-up arrangement on discharge:• Betahistine 16mg three times daily • Paracetamol 500mg as needed for headache. The patient is to attend a follow-up visit with her general practitioner in one week and continue vestibular physiotherapy.

Patient’s condition at discharge: The patient was stable with resolved vertigo episodes. She tolerated walking without assistance and showed improved balance. Lifestyle advice was provided, and outpatient support was arranged. Date: 17/03/25 Doctor: Sarah L. Whitman

Etiquetas: CIE-10-ES, codificación clínica, diagnósticos médicos, información clínica, procedimientos hospitalarios