Intoxicación por Cianuro

1. Concepto del Tóxico y Molécula

El cianuro es el término genérico para definir un grupo de sustancias químicas que contienen carbono y nitrógeno.

• Concepto: Es un grupo químico que consiste en un átomo de carbono conectado a un átomo de nitrógeno por tres enlaces (C≡N). Se presenta como la sal resultante de la combinación del ácido cianhídrico (HCN) con diversos compuestos.

• Formas más conocidas: Cianuro de hidrógeno (HCN), Cianuro de sodio (NaCN) y Cianuro de potasio (KCN).

• Naturaleza: La mayoría de los cianuros son venenos potentes y de acción rápida.

2. Fuentes y Presentaciones

El cianuro está ampliamente distribuido en la naturaleza desde los comienzos de la vida.

• Fuentes Naturales: Hay más de 2,000 fuentes naturales, incluyendo insectos, bacterias, algas, hongos, plantas, verduras y frutas. Se encuentra en alimentos como almendras amargas, cerezas y castañas.

• Fuentes de Exposición (Laboral/Industrial/Accidental):

  • Minería: El 8% de la producción mundial se utiliza en la minería para la extracción de oro mediante la lixiviación.

  • Industrial: Se usa en la fabricación de plásticos, nylon, goma sintética, adhesivos, cosméticos, tintes, pinturas y propulsores de cohetes.

• Incendios: Se libera en atmósferas de humo como consecuencia de la combustión.

• Fármacos: Altas dosis de nitroprusiato sódico (un medicamento) pueden liberar cianuro como para producir un cuadro de intoxicación.

• Tabaco: Su consumo puede hacer que el compuesto aparezca en la sangre de individuos sanos.

• Presentaciones:

  • Gas: Cianuro de hidrógeno (HCN) es un gas incoloro con olor a almendras amargas.

  • Sólido: Cianuro de sodio y cianuro de potasio son sólidos blancos.

  • Formas en la naturaleza: Cianuro libre, cianuro WAD (Disociable en Ácido Débil), y en complejos de ferrosianuro y como tiocianato y cianato.

3. Toxicocinética

• Absorción: Vías de Intoxicación:

  • Vía Respiratoria.

  • Vía Digestiva.

  • Vía Dérmica.

  • Algunas sales, como el cianuro potásico, son absorbidas por el tubo digestivo, pero otras, como el ferrocianuro férrico (azul de Prusia), no lo son.

• Distribución: Una vez absorbido, el cianuro se une a la hemoglobina formando Cianometahemoglobina.

• Metabolismo y Eliminación: Metabolitos:

  • Paso Metabólico Principal: La mayoría (80%) se detoxifica a Tiocianato (SCN−), el cual se excreta en la orina. Este paso es catalizado por la enzima Rodanasa.

  • Pasos Metabólicos Menores: Se conjuga para formar Cianocobalamina (Vitamina B12), la cual también se excreta en orina.

  • Excreción Respiratoria: Una porción se elimina como Ácido Cianhídrico (HCN) en el aire expirado.

  • Otros productos son el Ácido Fórmico (HCOOH) y sus Formiatos (HCOO−).

4. Toxicodinamia

El cianuro actúa como un asfixiante químico a nivel celular:

1. Bloqueo de la Cadena Respiratoria: El cianuro tiene una gran afinidad por el hierro Fe³⁺ oxidado presente en la cadena respiratoria de la célula.

2. Inhibición Enzimática: Se une a la enzima citocromo-oxidasa de forma reversible.

3. Resultado: Este enlace bloquea la cadena respiratoria y, por ende, inhibe la fosforilación oxidativa, impidiendo que la célula utilice el oxígeno que le llega (Hipoxia Histotóxica).

4. Daño Tisular: Los tejidos más afectados son aquellos que dependen más de la fosforilación oxidativa, como el miocardio y el sistema nervioso central.

5. Efectos en la Respiración: Inicialmente, el centro respiratorio es estimulado por la acidosis metabólica (debido a la respiración anaerobia forzada), pero es inhibido en intoxicaciones graves.

5. Cuadro Clínico y Tratamiento

• Fisiopatología (Síntomas Agudos): Los síntomas inespecíficos incluyen debilidad muscular, mareos, náusea y vómito, y cefalea. Los signos más graves son taquicardia, arritmia, ansiedad extrema, rigidez de mandíbula y cianosis.

• Métodos de Análisis (Confirmatorios):

  • Cromatografía de gases acoplada a espectroscopía de masas.

  • Espectrofotometría UV-Visible.

  • Espectroscopía infrarroja.

  • Potenciometría y Volumetría.

• Tratamiento (Manejo): Además del soporte vital (asegurar vía aérea y oxígeno al 100%), el tratamiento específico incluye la administración de Hidroxicobalamina (5 g intravenosos en 15 minutos, con posibilidad de repetir dosis).

• Muestras Biológicas y No Biológicas: La orina es una muestra biológica clave para la detección del metabolito Tiocianato. La ropa y fluidos contaminados deben tratarse como residuo peligroso.

Intoxicación por Etanol (C₂H₅OH)

1. Concepto, Fuentes y Toxicocinética

• Concepto del Tóxico: Alcohol alifático de cadena corta que interacciona fácilmente con grupos polares y no polares. Actúa como un depresor primario del Sistema Nervioso Central (SNC). Es un tóxico con gran capacidad de difusión en medios acuosos y lipídicos.

• Fuentes de Intoxicación: Principalmente bebidas alcohólicas, con una proporción de alcohol etílico entre 2% y 55% en volumen. También puede haber intoxicaciones laborales (inhalación de vapores).

• Absorción: Vías de Intoxicación: La vía principal es la oral. Se absorbe rápidamente por difusión simple a través de la mucosa gástrica e intestinal. Otras vías son la inhalatoria, cutánea, rectal y vaginal.

• Distribución: Se distribuye en el agua corporal total debido a su naturaleza hidrosoluble y atraviesa fácilmente las barreras biológicas (Ej: barrera hematoencefálica). Su unión a proteínas plasmáticas es baja.

• Metabolismo: Enzimas: La principal ruta metabólica es la oxidación, que ocurre principalmente en el hígado y utiliza la enzima Alcohol Deshidrogenasa (ADH). Otras enzimas son la Aldehído Deshidrogenasa (ALDH) y el Sistema Microsomal de Oxidación de Etanol (MEOS, que involucra a la CYP2E1).

• Eliminación: Metabolitos: El etanol se metaboliza primero a Acetaldehído (responsable de parte de la sintomatología) y luego a Ácido Acético, que finalmente se convierte en CO₂ y H₂O. Una pequeña parte se elimina sin metabolizar por el aliento y la orina.

2. Toxicodinamia y Cuadro Clínico

• Toxicodinamia: El etanol potencia el efecto del neurotransmisor inhibidor GABA (uniéndose al receptor GABAA), causando sedación y ansiolisis. Además, inhibe a los receptores NMDA (glutamato), lo que contribuye a la amnesia y depresión del SNC.

• Cuadro Clínico (Agudo o Crónico):

  • Aguda: Depresión progresiva del SNC (desde euforia hasta coma), ataxia, hipotermia, hipoglucemia, acidosis metabólica (cetoacidosis alcohólica).

  • Crónica: Desarrollo de dependencia, cirrosis hepática, encefalopatía de Wernicke y neuropatías.

3. Análisis y Tratamiento

• Métodos de Análisis (Confirmatorios): El método de referencia y confirmatorio para la cuantificación en sangre es la Cromatografía de Gases (GC). Otros métodos incluyen: Microdifusión, espectrofotometría UV, Cromatografía de gases con detector de Ionización de llama en espacio-cabeza (head space), Espectrofotometría de reflectancia, Enzimoinmunoanálisis múltiples, Método enzimático con Espectrofotometría, Inmunofluorescencia polarizada, Alcoholimetría o etilometría, Potenciometría y Espectrofotometría infrarroja de transformada de Fourier.

• Muestras Biológicas y No Biológicas:

  • Biológicas: Sangre (para alcoholemia), aliento (Alcotest), orina, pelo. En cadáver: líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, biopsias (hígado, cerebro, riñón, corazón, músculo esquelético, pelo).

  • No Biológicas: Bebidas alcohólicas o muestras de contenido gástrico.

• Tratamiento: Tratamiento sintomático y de soporte vital. Puede incluir cafeína, naloxona o flumazenil.

Intoxicación por Metanol (CH₃OH)

1. Concepto del Tóxico y Toxicodinamia

• Concepto del Tóxico y Molécula: El metanol (alcohol metílico, CH₃OH) es un alcohol alifático simple, pero extremadamente tóxico. Su toxicidad no se debe a la molécula original, sino a sus metabolitos.

• Toxicodinamia y Toxicidad: La toxicidad obedece a la biotransformación del metanol en Formaldehído y, posteriormente, en Ácido Fórmico. Estos metabolitos tienen la propiedad de precipitar las proteínas de las vías nerviosas, causando daño irreparable.

• Efecto Lesivo Específico: Producen un efecto lesivo específico en las células ganglionares de la retina y el nervio óptico, generando ceguera total, la cual es muchas veces irreversible.

• Efecto Metabólico: El Ácido Fórmico es el responsable directo de la acidosis metabólica severa y del aumento del Anión Gap (AG).

2. Fuentes, Vías de Absorción y Toxicocinética

• Fuentes de Intoxicación: Ocurre principalmente por la ingesta accidental o voluntaria de alcohol industrial, solventes o destilados caseros contaminados, o por exposición laboral.

• Absorción: Vías de Intoxicación: Al igual que el etanol, la principal vía de intoxicación es la oral. Se absorbe por difusión simple.

• Distribución: El metanol se distribuye por el agua corporal total, siendo hidrosoluble.

• Metabolismo: Enzimas:

  1. El metanol es biotransformado por la enzima Alcohol Deshidrogenasa (ADH) a Formaldehído (33 veces más tóxico).

  2. El Formaldehído se convierte rápidamente en Ácido Fórmico (6 veces más tóxico) por la enzima Aldehído Deshidrogenasa.

• Eliminación: Metabolitos: Los niveles de Ácido Fórmico son cruciales, ya que se correlacionan con el grado de acidosis. Este ácido es el principal metabolito que debe ser eliminado, pero su acumulación es lo que causa el daño. La detoxificación final requiere folato (ácido fólico).

3. Cuadro Clínico, Análisis y Tratamiento

• Cuadro Clínico (Intoxicación Aguda): La clínica suele aparecer después de un periodo de latencia.

  • Síntomas Oculares Clave: Visión borrosa o ceguera total.

  • Síntomas Sistémicos: Acidosis metabólica severa (Anión Gap positivo) y respiración rápida y superficial (para compensar la acidosis).

  • Gravedad: La evolución depende más del grado de acidosis que de la concentración inicial de metanol.

• Niveles Plasmáticos:

  • Niveles tóxicos: Superiores a 0.2 g/L.

  • Niveles potencialmente mortales: Superiores a 1 g/L.

• Métodos de Análisis (Confirmatorios): La cuantificación del metanol en sangre es fundamental. Los gases arteriales (pH y concentración de bicarbonato) delimitan la gravedad del cuadro. También se busca la presencia de formaldehído o ácido fórmico en orina.

• Muestras Biológicas y No Biológicas:

  • Biológicas: Sangre (para cuantificar metanol y verificar acidosis mediante Gases Arteriales), Orina (para detectar formaldehído o ácido fórmico).

  • No Biológicas: Muestras del producto ingerido.

• Tratamiento (Estrategia Clave):

  • El tratamiento es urgente si el metanol en sangre es >20 mg/100 mL.

  • Antídotos: Se utiliza Etanol (alcohol etílico) o Fomepizol para inhibir la Alcohol Deshidrogenasa (ADH) y detener la formación de los metabolitos tóxicos (Formaldehído y Ácido Fórmico).

  • Eliminación: La hemodiálisis es necesaria para cifras >50 mg/100 mL en sangre para eliminar el metanol y el ácido fórmico.

Intoxicación por Tolueno (C₇H₈)

1. Concepto y Clasificación de Inhalables

El tolueno es un disolvente orgánico clasificado como tóxico volátil e inhalable. Es un líquido incoloro con olor dulce y sus vapores son más densos que el aire.

Los inhalables son sustancias químicas tóxicas que se transforman fácilmente en vapor o en gas cuando se exponen al aire. Se inhalan por la nariz y/o boca y alteran las funciones del sistema nervioso, causando graves daños en el organismo, incluso pueden provocar una muerte instantánea. Son sustancias legales de uso industrial; su obtención para consumo humano recreativo es ilegal.

Clasificación de los Inhalables

• Disolventes orgánicos: Thinner, pegamento de contacto, pintura en aerosol.

• Gases: Gas butano, gas propano.

• Aerosoles: Pinturas en aerosol, quitamanchas, aromatizantes ambientales, fijadores para cabello.

• Nitritos: Limpiadores de video, limpiadores de material de cuero, poppers o snappers.

2. Toxicocinética y Toxicodinamia del Tolueno

• Fuentes de Intoxicación: Sustancias químicas tóxicas que se transforman fácilmente en vapor o en gas cuando se exponen al aire. Se inhalan por la nariz o por la boca y alteran las funciones del SNC, causando graves daños al organismo.

• Absorción: Vías de Intoxicación: La vía principal de intoxicación es la respiratoria o inhalatoria (se absorbe del 40% al 60% de lo inhalado). Se absorbe por difusión simple debido a su alta liposolubilidad. Otras vías son la oral y la cutánea.

• Distribución: El tolueno se distribuye de la sangre a todo el cuerpo. Tras la inhalación, se acumula más en el cerebro. Si la exposición es oral, el hígado puede contener las mayores concentraciones.

• Metabolismo: Enzimas: Se metaboliza en el hígado a alcohol bencílico a través de la enzima del Citocromo P450.

• Eliminación: Metabolitos: El Ácido Benzoico se conjuga con glicina para formar Ácido Hipúrico, que es el principal metabolito de eliminación y el último metabolito del tolueno que se excreta por la orina.

• Toxicodinamia: Las sustancias químicas tóxicas que se transforman fácilmente en vapor o gas al exponerse al aire, apenas se inhalan por la nariz y boca, alteran las funciones del sistema nervioso causando graves daños en el organismo, incluso pueden provocar la muerte instantánea.

3. Cuadro Clínico, Análisis y Tratamiento

• Cuadro Clínico (Agudo o Crónico):

  • Aguda: Euforia, ataxia, depresión del SNC, y el riesgo más grave: Muerte Súbita por Abuso de Inhalables (SSAS) debido a arritmias cardiacas.

  • Crónica: Daño cerebral, hepático, renal y acidosis tubular renal.

• Métodos de Análisis (Confirmatorios): La técnica de elección es la Cromatografía de Gases acoplada a Espectrometría de Masas (GC-MS) para cuantificar el tolueno en sangre o el Ácido Hipúrico en orina.

• Muestras Biológicas y No Biológicas:

  • Biológicas: Orina (para Ácido Hipúrico), sangre (para tolueno).

  • No Biológicas: Muestras de inhalables (pegamentos, pinturas) en el sitio de la exposición.

• Tratamiento: Tratamiento sintomático y de soporte vital.

Intoxicación por Cocaína

1. Concepto, Fuentes y Toxicodinamia

• Molécula (Droga de Abuso): Cocaína, clasificada como un alcaloide.

• Presentaciones (Drogas de Abuso): Hoja de marihuana, pasta de coca, Clorhidrato de Cocaína (sal) y Cocaína Base o Crack (fumada).

• Fuentes de Intoxicación: La molécula se obtiene de la hoja de Coca (Erythroxylum coca), cultivada principalmente en Sudamérica y el Caribe.

• Absorción: Vías de Intoxicación: Las vías más comunes son nasal (esnifada, efecto máximo 60 minutos), inhalatoria (fumada, efecto máximo 60 minutos) y la inyectada (efecto máximo 15 segundos y 15 minutos de duración).

• Toxicodinamia: Su principal mecanismo es que impide o bloquea la recaptura de neurotransmisores (Dopamina, Norepinefrina y Serotonina), aumentando su disponibilidad en la hendidura sináptica. Esto genera conductas de administración e impulso de utilizarla.

2. Toxicocinética, Clínica y Tratamiento

• Toxicocinética y Eliminación: Metabolitos: La biotransformación inicia rápidamente en la sangre por el pH del medio acuoso y colinesterasas, y en el hígado es hidrolizada por colinesterasas, produciendo el metabolito más importante y que se busca en el análisis: la Benzoilecgonina (BEG) y ecgoninametilester (EME). Se elimina por vía renal.

• Cuadro Clínico (Agudo o Crónico):

  • Aguda: Se manifiesta con el Toxíndrome Simpaticomimético: agitación, midriasis (pupilas dilatadas), taquicardia, hipertensión, hipertermia, y riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y convulsiones.

  • Crónica: Se desarrolla una fuerte dependencia y puede manifestarse una Psicosis Cocaínica (síndrome de conducta similar a la esquizofrenia paranoide).

• Métodos de Análisis (Confirmatorios): La confirmación se realiza mediante:

  • Identificación botánica.

  • Cromatografía en capa fina.

  • Biología Molecular.

  • Enzimoinmunoensayo multiplicado por enzimas.

  • Espectroscopía infrarroja.

  • Espectroscopía de masas.

• Muestras Biológicas y No Biológicas:

  • Biológicas en personas vivas: Orina (para screening y detección del metabolito Benzoilecgonina), sangre total (para cuantificación), plasma, suero, cabello (para detección de uso crónico).

  • Muestras biológicas (Cadáver): Orina, sangre, cabello, biopsia de cerebro, pulmón, corazón, riñón, hígado.

  • No Biológicas: Productos derivados y objetos: Pasta, sal, crack, base libre, tarjetas de crédito, navajas, billetes, jeringas, entre otros.

  • Muestras biológicas no humanas: Hojas frescas o secas.

• Tratamiento: Tratamiento sintomático y de soporte.

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