24 Jun
Introducción a la Epidemiología
La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir y explicar la dinámica de la salud poblacional, identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural. Sus áreas de estudio incluyen:
- La distribución, frecuencia y determinantes de la enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales.
- La distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad.
- La distribución, frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud.
- Las formas de control de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos.
- Las modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos eventos.
Orígenes Históricos y Primeras Referencias
El Papiro de Ebers, que menciona unas fiebres pestilentes —probablemente malaria— que asolaron a la población de las márgenes del Nilo alrededor del año 2000 a.C., es probablemente el texto en el que se hace la más antigua referencia a un padecimiento colectivo. La aparición de plagas a lo largo de la historia también fue registrada en la mayor parte de los libros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Corán, que adicionalmente contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades contagiosas. De hecho, la Biblia, el Corán, el Talmud y diversos libros chinos e hindúes recomiendan numerosas prácticas sanitarias preventivas, como el lavado de manos y alimentos, la circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhumación o cremación de los cadáveres. Por los Evangelios sabemos que algunos enfermos —como los leprosos— eran invariablemente aislados y tenían prohibido establecer comunicación con la población sana.
Contribuciones Clave en la Antigüedad
Hipócrates atribuyó la aparición de las enfermedades al ambiente malsano (miasmas) y a la falta de moderación en la dieta y las actividades físicas. El texto hipocrático Aires, aguas, y lugares señala que la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y el agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la población, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente. Este enfoque sentó las bases para el concepto de constitución epidémica.
En el Occidente, durante la Edad Media, se retornó a las concepciones mágico-religiosas donde la enfermedad y la salud significaban el castigo y el perdón divinos, y las explicaciones sobre la causa de los padecimientos colectivos estuvieron prácticamente ausentes en los escritos médicos.
Evolución de los Conceptos Epidemiológicos
El término «epidemia» se usa para referirse a la presentación de un número inesperado de casos de enfermedad.
El Renacimiento y la Teoría del Contagio
Girolamo Fracastoro, en su obra De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione, describe todas las enfermedades que en ese momento podían calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis, sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y agrega, como entidades nuevas, el tifus exantemático y la sífilis. Fracastoro fue el primero en establecer claramente el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer una forma de contagio secundaria a la transmisión de lo que denomina seminaria contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y en establecer por lo menos tres formas posibles de infección:
- Por contacto directo (como la rabia y la lepra).
- Por medio de fomites transportando los seminaria prima (como las ropas de los enfermos).
- Por inspiración del aire o miasmasI infectados con los seminaria (como en la tisis).
Su trabajo marcó una separación clara entre los conceptos de infección, como causa, y de epidemia, como consecuencia.
Originalmente, «endémico» significaba simplemente la residencia permanente de alguien en un lugar. «Epidémico«, por su parte, se denominaba a aquel que temporalmente residía en un lugar donde era extranjero.
El Nacimiento de la Estadística de Salud
La estadística de salud moderna inició con el análisis de los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta entonces realizados únicamente por la Iglesia Católica.
Pioneros de la Epidemiología Moderna
Thomas Sydenham, entre 1650 y 1676, realizó trabajos esenciales para reconocer patologías como la malaria, sífilis, viruela y tuberculosis como entidades distintas, dando origen al sistema actual de clasificación de enfermedades.
John Graunt analizó, en 1662, los reportes semanales de nacimientos y muertes observados en la ciudad de Londres y el poblado de Hampshire durante los 59 años previos, identificando un patrón constante en las causas de muerte y diferencias entre las zonas rurales y urbanas.
Las «leyes de la enfermedad» inicialmente se referían a la probabilidad de enfermar a determinada edad, a la probabilidad de permanecer enfermo durante un número específico de días y a la probabilidad de fallecer por determinadas causas de enfermedad.
Se reconoció que «la estadística también nos ha proporcionado un medio nuevo y poderoso para poner a prueba las verdades médicas, y mediante los trabajos del preciso Louis hemos aprendido cómo puede ser utilizada apropiadamente para entender lo relativo a las enfermedades epidémicas».
William Farr generalizó el uso de las tasas de mortalidad y también los conceptos de población bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor «año-persona». También descubrió las relaciones entre la prevalencia, la incidencia y la duración de las enfermedades, y fundamentó la necesidad de contar con grandes grupos de casos para lograr inferencias válidas. En 1837, publicó lo que denominó «un instrumento capaz de medir la frecuencia y duración relativa de las enfermedades», afirmando que con él era posible determinar el peligro relativo de cada padecimiento. Finalmente, creó el concepto de fuerza de la mortalidad de un padecimiento específico, definiéndolo como el volumen de «decesos entre un número determinado de enfermos del mismo padecimiento, en un periodo definido de tiempo». Este concepto, uno de los primeros conceptos epidemiológicos altamente precisos, es idéntico al que hoy conocemos como letalidad.
El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX consistía en comparar, de múltiples formas, la proporción de enfermos expuestos a una circunstancia con la proporción de enfermos no expuestos a ella.
Modelos de Causalidad en Epidemiología
Con la teoría del germen, la epidemiología, como todas las ciencias de la salud, adoptó un modelo de causalidad que reproducía el de la física, en el que un solo efecto es resultado de una sola causa, siguiendo conexiones lineales.
El Modelo de la «Caja Negra»
La «caja negra» es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos procesos internos están ocultos al observador, y sugiere que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad.
Sus ventajas incluyen la posibilidad de aplicar medidas correctivas eficaces. Sin embargo, presenta desventajas como una deficiente comprensión de los eventos que se investigan, la búsqueda de factores de riesgo sin esquemas explicativos sólidos y la dificultad para distinguir entre los determinantes individuales y poblacionales de la enfermedad.
El Modelo Histórico-Social
El modelo histórico-social propone reexaminar estos fenómenos a la luz de su determinación histórica, económica y política.
El Modelo de la «Caja China» (Ecoepidemiología)
La «caja china» es un modelo donde los sistemas de determinación epidemiológica se encuentran separados y organizados jerárquicamente, de forma tal que un sistema abarca varios subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas de menor jerarquía. Así, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad. Esta propuesta, denominada ecoepidemiología, explica, por ejemplo, la razón por la cual la información obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutrición biológica individual no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la incidencia de desnutrición de una comunidad, una región o un país.
Aplicaciones Actuales y Desafíos
La epidemiología también se ha usado como instrumento en la planificación de los servicios sanitarios, mediante la identificación de los problemas prioritarios de salud, las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseño de programas para aplicar estas acciones y recursos.
La epidemiología ha representado un papel protagónico al identificar las fases del cambio sanitario y los mecanismos a partir de los cuales un grupo de patologías, característico de una sociedad determinada, es sustituido por otro, propio de una nueva fase. De acuerdo con la teoría de la transición epidemiológica, todos los países deben atravesar tres grandes eras, y la mayoría se encuentra en transición entre la segunda y la tercera fase del proceso. Siguiendo esta teoría, las enfermedades se han reclasificado según el sitio que teóricamente deberían ocupar en el perfil de daños de una sociedad determinada. Así, además de las clasificaciones tradicionales (enfermedades endémicas, epidémicas y pandémicas), hoy se habla de enfermedades pretransicionales, transicionales y postransicionales; emergentes y resurgentes, y se ha vuelto común hablar de los perfiles de salud en términos de rezagos o retos epidemiológicos.
En la actualidad, la epidemiología enfrenta varios problemas epistemológicos. De ellos, quizás el más importante es el problema de la causalidad. Otro de los problemas filosóficos de la epidemiología contemporánea se refiere a la índole de su objeto de estudio.
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