09 Jun
Introducción a la Articulación Temporomandibular y la Oclusión
El término gnático se refiere al sistema masticatorio. La gnatología es la ciencia que estudia la biología del sistema masticatorio y la articulación temporomandibular (ATM). La palabra gnatología proviene de los términos griegos gnatos (mandíbula) y logos (estudio).
Componentes del Sistema Gnático
- Músculos masticadores
- Huesos del cráneo
- Ligamentos
- Articulación temporomandibular (ATM)
- Nervio trigémino
- Órganos dentarios del maxilar superior
- Órganos dentarios de la mandíbula
- Mucosa oral
Huesos del Cráneo
Los huesos del cráneo son aquellos que forman la cabeza y la cara, y que protegen al encéfalo. Hay 22 huesos y se clasifican en pares e impares.
Huesos Pares
- Maxilares superiores
- Palatinos
- Cornetes nasales inferiores
- Propios de la nariz
- Lagrimales
- Malares o cigomáticos
- Temporales
- Parietales
Huesos Impares
- Mandíbula o maxilar inferior
- Vómer
- Etmoides
- Frontal
- Esfenoides
- Occipital
La Boca: Estructura y Funciones Esenciales
La boca es el segmento inicial del tubo digestivo, encargada de recibir los alimentos y de iniciar el proceso de digestión. Está formada por un esqueleto óseo recubierto por un tejido blando que conforma la cavidad bucal. La cavidad bucal está situada en la cara, por debajo de las fosas nasales, y sus componentes incluyen:
- Mejillas o carrillos
- Bóveda palatina
- Piso de la boca
- Lengua
- Istmo de las fauces
Cuando los maxilares están en oclusión, los arcos dentarios dividen esta cavidad en dos partes:
- La boca propiamente dicha
- El vestíbulo
Funciones de la Boca
- Función digestiva: Permite masticar y moler los alimentos, mezclarlos con saliva y tragarlos, además de posibilitar la succión.
- Función sensorial: Las papilas gustativas, situadas en la cara superior de la lengua, permiten diferenciar entre sabores amargos (papilas caliciformes), dulces (papilas fungiformes), salados o ácidos (papilas foliadas), además de captar la textura y la temperatura de los alimentos (papilas filiformes).
- Función protectora: Actúa como un mecanismo de barrera que evita la entrada de microorganismos.
- Función comunicativa: Las estructuras orales no solo son necesarias para hablar, sino también para comunicarse a través de las expresiones, los silbidos, la sonrisa, etc.
- Función estética: La boca, sobre todo la sonrisa y los dientes, marcan nuestra apariencia física.
El aparato estomatognático está formado por el conjunto de órganos y tejidos que permiten las funciones fisiológicas de comer, masticar, deglutir, hablar, pronunciar, sonreír, mostrar expresiones faciales y respirar.
Desarrollo de la Articulación Temporomandibular (ATM)
Desarrollo Prenatal de la ATM: Etapa Inicial
Durante la octava semana de gestación, se identifican los blastemas condilar y glenoideo en una banda de ectomesénquima condensado adyacente al cartílago de Meckel y a la mandíbula. Estos blastemas crecen a diferente ritmo y se encuentran en la semana 12.
- El blastema condilar da lugar al cartílago condilar, la porción inferior del disco y la cápsula articular.
- El blastema glenoideo da lugar a la eminencia articular, la región posterosuperior del disco y la porción superior de la cápsula.
El tejido ectomesenquimático situado entre ambos blastemas da origen a las cavidades infradiscal y supradiscal, la membrana sinovial y los ligamentos intraarticulares.
El cartílago de Meckel es el organizador de la actividad de ambos blastemas. Los huesecillos del oído medio, martillo y yunque, se forman a partir del extremo posterior del cartílago de Meckel; sus cartílagos se osificarán y quedan incorporados en el oído medio. La eminencia articular y la fosa mandibular adoptan su forma definitiva después del nacimiento.
El cóndilo, constituido por cartílago secundario, es la estructura sobre la cual se ha puesto mayor énfasis por su participación en el crecimiento mandibular. Se consideró como un centro de crecimiento, al que se le atribuyó la forma, tamaño y ritmo de crecimiento mandibular. Hoy se considera un sitio de crecimiento porque la mandíbula es la que controla y guía la forma del crecimiento condilar, por medio de los tejidos blandos que la rodean.
Desarrollo del Cartílago Condilar
El cartílago condilar se encuentra unido a la parte posterior de la rama ascendente del cuerpo de la mandíbula, formado por cartílago hialino cubierto por tejido mesenquimático fibroso. Se distinguen cuatro zonas:
- Zona superficial: Formada por una cubierta mesenquimática fibrosa con capilares en su interior.
- Zona proliferativa: Amplia y formada por una red de fibras colágenas argirófilas.
- Zona de condroblastos y condrocitos: Formada por células cartilaginosas inmersas en la matriz extracelular.
- Zona de erosión: Contiene condrocitos y espículas óseas.
La envoltura externa del cóndilo (pericondrio) se encuentra en continuidad con la cubierta superficial mesenquimática y con el periostio en diferenciación. Los haces musculares del pterigoideo lateral se insertan y unen a la superficie medial del cóndilo. La diferenciación de los músculos masticadores es importante en el proceso de osificación de la mandíbula, el cóndilo y los componentes articulares del temporal.
Alrededor de las 12 semanas, la primera cavidad que se identifica es la infradiscal, encima de la cabeza del cóndilo, posiblemente por apoptosis. Posteriormente se desarrolla la cavidad supradiscal; la presencia de ambas define la forma del disco articular.
En los fetos, el disco está formado por una banda delgada de tejido ectomesenquimático con células similares a fibroblastos, inmersas en fibras argirófilas (fibras reticulares) y escasas fibras colágenas. Su estructura bilaminar se hace evidente en el área retrodiscal.
Los componentes fundamentales del Complejo Articulación Temporomandibular (CATM) quedan establecidos en la semana 14 de vida prenatal; a partir de aquí, aumentan de tamaño y adquieren la capacidad funcional. La rama ascendente crece en longitud mediante el proceso de osificación endocondral a partir del proceso condilar.
La formación de la fosa temporal o cavidad glenoidea comienza a las 12 semanas por osificación intramembranosa y continúa hasta la semana 22. La eminencia articular lo hace entre las semanas 18 y 20.
La mandíbula se desarrolla por osificación perióstica, endocondral, desde la base del cráneo, por aposición superficial directa y remodelación.
El disco aparece delgado en el área central y engrosado en la periferia; se une a la cápsula articular, que está formada completamente en la semana 26. En los últimos meses de desarrollo prenatal, los cambios se dan en el aumento de tamaño del cóndilo y de la mandíbula. El incremento de las dimensiones de la mandíbula está íntimamente relacionado con la diferenciación de los músculos masticadores del cóndilo. En el recién nacido, las superficies articulares son planas con escasa profundidad en la cavidad glenoidea.
La morfología del cóndilo mandibular (CM), la eminencia articular (EA) y la fosa mandibular (FM) adquieren su arquitectura típica con la erupción de los órganos dentarios. El crecimiento de la ATM continúa hasta la segunda década de vida posnatal. La proliferación del cartílago condilar permite el crecimiento de la rama ascendente, y la función articular es la que determina el crecimiento del cóndilo y, a su vez, su función depende del crecimiento y del desplazamiento mandibular.
Anatomía Funcional de la ATM
El Complejo Articulación Temporomandibular (CATM) es un conjunto de estructuras articulares que, en conjunto con grupos musculares, llevan a cabo los movimientos mandibulares.
Desde el punto de vista funcional, es una diartrosis bicondílea, ya que articula dos huesos cuyas superficies (convexa inferior y cóncavo-convexa superior) limitan una cavidad que contiene un disco articular. A su vez, está formada por dos articulaciones: la temporodiscal y la discocondilar, por lo que la mandíbula está unida al cráneo por estas articulaciones.
Componentes Óseos
- Cóndilo de la mandíbula
- Eminencia articular del temporal
- Fosa mandibular
Componentes Blandos
- Cápsula
- Ligamentos principales
- Ligamentos accesorios
- Músculos elevadores
- Músculos depresores
Características de la ATM
Es la única articulación que trabaja de forma sinérgica y sincrónica con la del lado opuesto; además, si es necesario, puede hacerlo de modo independiente. Esta característica le confiere complejidad a sus movimientos.
Relaciones de la ATM
El CATM se encuentra íntimamente relacionado con la oclusión dentaria y el sistema neuromuscular. Cualquier trastorno funcional o patológico que asiente en alguno de sus componentes afectará al funcionamiento del sistema.
Movimientos Mandibulares
- Ascenso y descenso mandibular
- Protrusión y propulsión
- Retrusión y retropulsión
- Lateralidad centrífuga y centrípeta
Dinámica Articular
El CATM permite el movimiento de rotación o bisagra del cóndilo en el plano sagital, por lo que se la considera una articulación ginglimoide. El CATM también realiza movimientos de traslación o desplazamiento, perteneciendo a una articulación de tipo artrodial. Por lo tanto, funcionalmente es una articulación ginglimoartrodial.
Superficies Articulares
- Cóndilo mandibular: Eminencia elipsoidea cuyo eje mayor está orientado en sentido oblicuo hacia atrás y hacia adentro.
- Eminencia articular y fosa mandibular: Pertenecen al hueso temporal.
Superficies Funcionales
Son las encargadas de resistir y soportar las fuerzas mecánicas de los movimientos mandibulares. Están recubiertas por tejido conectivo fibroso, en la vertiente posterior de la eminencia temporal, donde alcanza un grosor de 0.50 mm. En la cara articular del cóndilo, su grosor es de 1 a 2 mm.
Disco Articular
De forma elíptica, mide 23 mm en dirección mediolateral y 14 mm anteroposterior. Presenta dos caras:
- La anterosuperior es cóncava, enfrentada a la eminencia articular.
- La posteroinferior es cóncava y cubre el cóndilo mandibular por completo.
El borde anterior se continúa con el pterigoideo lateral y recibe fibras de la cápsula articular. El borde posterior se divide en dos láminas o fascículos:
- Laminilla Retrodiscal Superior: Constituida por fibras colágenas y elásticas que se orientan hacia la superficie articular temporal.
- Laminilla Retrodiscal Inferior: Constituida por fibras colágenas que se dirigen hacia el cuello del cóndilo, donde se une al periostio.
Las extremidades interna y externa del disco se corresponden con las eminencias condilares.
Función del Disco Articular
El disco acompaña al cóndilo en todos sus movimientos. En la periferia, el disco se conecta con el tejido que forma la cápsula articular y divide la articulación en dos cavidades sinoviales: supradiscal e infradiscal.
El disco es delgado en la zona anterior (1.5 a 2 mm), en la zona media o central (1 mm) y más grueso en los bordes periféricos (2.5 a 3 mm).
Ligamentos y Cápsula Articular
El CATM consta de ligamentos principales que intervienen en la función de la articulación y ligamentos accesorios que, por sus inserciones, restringen en parte la proyección anterior de la mandíbula y limitan los movimientos condilares.
Ligamento Capsular o Cápsula
Se une por arriba al periostio del hueso temporal y por abajo al periostio del cuello del cóndilo, protegiendo así la articulación, evitando movimientos exagerados y reteniendo el líquido sinovial. Posee dos capas: una externa o fibrosa y una interna o membrana sinovial.
El extremo anterior del disco se fusiona con la cápsula, al igual que las laminillas retrodiscales superior e inferior en el extremo posterior.
Ligamento Temporomandibular
Es un engrosamiento importante de la cara lateral o externa de la cápsula. Por su composición de colágeno y fibras elásticas, es inextensible pero flexible.
Ligamentos Colaterales
Fijan el disco a la región lateral y medial del cóndilo mandibular, lo que permite la rotación del cóndilo mandibular debajo del disco, impidiendo su desplazamiento transversal, medial o lateral sobre el cóndilo.
Membranas Sinoviales
La superficie interna de la cápsula está tapizada por la membrana sinovial, que produce el líquido sinovial, el cual se almacena en las cavidades supradiscal e infradiscal.
Líquido Sinovial
Lubrica, fagocita y nutre la articulación. Es un ultrafiltrado del plasma sanguíneo que se forma a partir de la red vascular de la membrana sinovial. Durante los movimientos articulares se desplaza (lubricación límite), mientras que en reposo lubrica más (lubricación de lágrima).
Músculos Masticadores
Para producir sus movimientos, la mandíbula necesita de músculos asociados llamados masticadores, encargados de elevar o descender la mandíbula. Se clasifican en músculos de cierre y de apertura. Todo músculo que se encuentra en estado de contracción parcial se dice que está en reposo, lo que se denomina tono muscular, y se adaptará a las necesidades posturales.
Músculos Elevadores (o de Cierre)
Elevan, protruyen y mueven lateralmente la mandíbula. Son el masetero, el temporal y el pterigoideo medial (o interno).
Músculo Masetero
Es el más potente y grande de los músculos masticadores. Se relaciona internamente con el hueso mandibular y externamente con la glándula parótida. Está inervado por el V par craneal (nervio trigémino).
Músculo Temporal
Constituido por fibras musculares agrupadas en fascículos orientados en tres direcciones: anterior, media y posterior.
- El fascículo anterior participa en la elevación en conjunto con el masetero.
- El fascículo medio también eleva, pero no trabaja en asociación con el masetero.
- El fascículo posterior eleva y retruye, además de ser antagónico al masetero.
Está inervado por el nervio temporal profundo (rama del nervio trigémino, V par).
Músculo Pterigoideo Lateral
Está en relación directa con el disco y el cóndilo en su inserción. Presenta dos haces:
- El haz superior se inserta en el borde anteromedial de la cápsula y el disco.
- El haz inferior se une a la fosa anterointerna del cuello del cóndilo.
El haz superior tracciona el disco hacia adelante y hacia adentro. El inferior lleva el cóndilo hacia adelante, hacia abajo y protruye la mandíbula. Interviene en los movimientos de apertura, propulsión y lateralidad, siendo antagónico al masetero en la apertura.
Músculo Pterigoideo Medial (o Interno)
Trabaja antagónico a los depresores, ya que con el masetero eleva la mandíbula y actúa en la propulsión. Se inserta en la fosa pterigoidea y en el ángulo interno de la mandíbula.
Músculos Depresores (o de Apertura)
Se agrupan en músculos suprahioideos e infrahioideos. Cada grupo está formado por cuatro músculos.
Músculos Suprahioideos
- Genihioideo
- Milohioideo
- Estilohioideo
- Digástrico
Músculo Digástrico
- Provoca el descenso de la mandíbula cuando el hioides está fijo.
- Provoca la elevación del hueso hioides y la laringe cuando la mandíbula está fija.
Músculos Infrahioideos
- Esternotiroideo
- Tirohioideo
- Esternocleidohioideo
- Omohioideo
Son antagónicos a los músculos elevadores.
Vascularización de la ATM
El CATM está vascularizado por la arteria temporal superficial, la timpánica anterior y la faríngea ascendente (ramas de la carótida externa), que llegan hasta la cápsula. Se distribuyen en la periferia del disco, recordando que la parte central del mismo es avascular.
Inervación de la ATM
Está inervada por los nervios auriculotemporal, maseterino y temporal profundo (ramas del nervio trigémino, V par), que penetran en la cápsula, el disco y la sinovial. En la cápsula, las terminaciones nerviosas pueden ser libres o encapsuladas (corpúsculos de Ruffini, Pacini y Meissner). En el disco, se observan solo terminaciones nerviosas libres (nociceptores) en la región periférica; en la zona central no existen, por lo que no hay sensibilidad dolorosa. En las vellosidades sinoviales existen mecanorreceptores.
Fisiología de la Oclusión y Biomecánica Mandibular
El movimiento mandibular se lleva a cabo mediante una compleja serie de actividades de rotación y traslación tridimensionales interrelacionadas. Lo determinan las acciones combinadas y simultáneas de las dos articulaciones temporomandibulares (ATM). Aunque las ATM no pueden funcionar con total independencia una de la otra, también es excepcional que actúen con movimientos simultáneos idénticos.
Para comprender mejor la complejidad del movimiento mandibular, es útil aislar primero los movimientos que se realizan en una sola ATM. En primer lugar, están los tipos de movimiento y, luego, los movimientos tridimensionales de la articulación se dividirán en desplazamientos dentro de cada plano.
Tipos de Movimiento Mandibular
En la articulación temporomandibular se dan dos tipos de movimientos: rotación y traslación.
Movimiento de Rotación
El Diccionario Dorland de Medicina define la rotación como: “el giro alrededor de un eje, el movimiento de un cuerpo sobre su eje.” En el sistema masticatorio, la rotación se da cuando la boca se abre y se cierra alrededor de un punto o eje fijo situado en los cóndilos. En otras palabras, los dientes pueden separarse y luego juntarse sin ningún cambio de posición de los cóndilos.
En la ATM, la rotación se realiza mediante un movimiento dentro de la cavidad inferior de la articulación. Así pues, es un movimiento entre la superficie superior del cóndilo y la superficie inferior del disco articular.
El movimiento de rotación de la mandíbula puede producirse en los tres planos de referencia:
- Horizontal
- Frontal (es decir, vertical)
- Sagital
En cada plano, la rotación se realiza alrededor de un punto, denominado eje.
Eje de Rotación Horizontal
El movimiento mandibular alrededor del eje horizontal es un movimiento de apertura y cierre. Se lo denomina movimiento de bisagra y el eje horizontal alrededor del que se realiza recibe, por tanto, el nombre de eje bisagra.
El movimiento de bisagra probablemente es el único ejemplo de actividad mandibular en que se produce un movimiento de rotación puro. En todos los demás movimientos, la rotación alrededor del eje se acompaña de una traslación de este.
Cuando los cóndilos se encuentran en su posición más alta en las fosas articulares y la boca se abre con una rotación pura, el eje alrededor del cual se produce el movimiento se denomina eje de bisagra terminal. El movimiento de rotación alrededor del eje de bisagra terminal fácilmente puede ponerse de manifiesto, pero rara vez se da durante el funcionamiento normal.
Eje de Rotación Frontal o Vertical
El movimiento mandibular alrededor del eje frontal se lleva a cabo cuando un cóndilo se desplaza de atrás adelante y sale de la posición de bisagra terminal, mientras el eje vertical del cóndilo opuesto se mantiene en la posición de bisagra terminal. Dada la inclinación de la eminencia articular por la cual el eje frontal se inclina al desplazarse de atrás adelante el cóndilo en movimiento (orbitante), este tipo de movimiento aislado no se lleva a cabo de forma natural.
Eje de Rotación Sagital
El movimiento mandibular alrededor del eje sagital se realiza cuando un cóndilo se desplaza de arriba abajo mientras el otro se mantiene en la posición de bisagra terminal. Dado que los ligamentos y la musculatura de la ATM impiden un desplazamiento inferior del cóndilo (es decir, una luxación), este tipo de movimiento aislado no se realiza de forma natural. Sin embargo, se da junto con otros movimientos cuando el cóndilo orbitante se desplaza de arriba abajo y de atrás adelante a lo largo de la eminencia articular.
Movimiento de Traslación
Es el movimiento en el que cada punto del objeto en movimiento simultáneamente tiene la misma velocidad y dirección. En el sistema masticatorio se da cuando la mandíbula se desplaza de atrás adelante, como ocurre en la protrusión. Los dientes, los cóndilos y las ramas se desplazan en una misma dirección y en un mismo sentido.
La traslación se realiza dentro de la cavidad superior de la articulación, entre las superficies superior del disco articular e inferior de la fosa articular (es decir, entre el complejo disco-cóndilo y la fosa articular).
Durante la mayoría de los movimientos normales de la mandíbula, simultáneamente se llevan a cabo una rotación y una traslación, es decir, mientras la mandíbula está girando alrededor de uno o varios de los ejes, cada uno de estos ejes está sufriendo una traslación (es decir, modifica su orientación en el espacio). Ello da lugar a unos movimientos muy complejos que son muy difíciles de visualizar.
Movimientos Bordeantes en un Solo Plano
El movimiento mandibular está limitado por los ligamentos y las superficies articulares de las ATM, así como por la morfología y la alineación de los dientes. Cuando la mandíbula se desplaza por la parte más externa de su margen de movimiento, se observan unos límites que pueden describirse y reproducirse, que se denominan movimientos bordeantes.
Movimientos Funcionales y Movimientos Límite en el Plano Sagital
En el movimiento mandibular que se observa en el plano sagital pueden distinguirse cuatro componentes diferenciados:
- Límite de apertura posterior
- Límite de apertura anterior
- Límite de contacto superior
- Funcional
La amplitud de los movimientos bordeantes de apertura anterior y posterior la dan, o limitan, los ligamentos y la morfología de las ATM. Los movimientos bordeantes de contacto superior los determinan las superficies oclusales e incisales de los dientes. Los movimientos funcionales no se consideran movimientos bordeantes puesto que no están determinados por un rango externo de movimientos que determinan las respuestas condicionales del sistema neuromuscular.
Movimientos Bordeantes de Apertura Posterior
Los movimientos bordeantes de apertura posterior en el plano sagital se llevan a cabo en forma de movimientos de bisagra en dos etapas. En la primera, los cóndilos se estabilizan en sus posiciones más altas en las fosas articulares (es decir, en la posición de bisagra terminal). La posición condílea más alta desde la cual puede darse un movimiento de eje en bisagra es la posición de Relación Céntrica (RC).
La mandíbula puede descender (es decir, apertura de la boca) en un movimiento de rotación puro, sin traslación de los cóndilos. Teóricamente, un movimiento de bisagra (es decir, rotación pura) puede ser generado en cualquier posición mandibular anterior a la RC; sin embargo, para que esto ocurra, los cóndilos deben estar estabilizados para que no se produzca una traslación del eje horizontal. Dado que esta estabilización es difícil de establecer, los movimientos bordeantes de apertura posterior que utilizan el eje de bisagra terminal son los únicos movimientos de eje de bisagra repetibles de la mandíbula. En la RC, la mandíbula puede girar alrededor del eje horizontal hasta una distancia de tan solo 20 a 25 mm, medida entre los bordes incisivos de los dientes incisivos maxilares y mandibulares. En este punto de la apertura, los ligamentos temporomandibulares se tensan, y tras ello, la apertura posterior da lugar a una traslación anterior e inferior de los cóndilos.
Con la traslación de los cóndilos, el eje de rotación de la mandíbula se desplaza hacia los cuerpos de las ramas, lo que da lugar a la segunda etapa del movimiento bordeante de apertura posterior. Es probable que la localización exacta de los ejes de rotación en las ramas sea el área de inserción de los ligamentos esfenomandibulares.
Ligamentos Esfenomandibulares
- Se inserta en la língula de la mandíbula.
- Se origina en la espina del hueso esfenoides.
- Actúa para limitar el movimiento hacia abajo de la mandíbula.
Durante esta etapa en que la mandíbula gira alrededor de un eje horizontal que pasa por las ramas, los cóndilos se desplazan de atrás adelante y de arriba abajo, y la parte anterior de la mandíbula se desplaza de adelante atrás y de arriba abajo.
La apertura máxima se alcanza cuando los ligamentos capsulares impiden un mayor movimiento de los cóndilos. La apertura máxima es del orden de 40 a 60 mm cuando se mide entre los bordes incisivos de los dientes maxilares y mandibulares.
Movimientos Bordeantes de Apertura Anterior
Cuando la mandíbula presenta una apertura máxima, el cierre acompañado de una contracción de los músculos pterigoideos laterales inferiores (que mantienen los cóndilos en una posición anterior) generará el movimiento bordeante de apertura anterior.
En teoría, si los cóndilos estuvieran estabilizados en esta posición anterior, podría darse un movimiento de bisagra puro al pasar la mandíbula de la apertura máxima a la posición de protrusión máxima mientras se cierra.
Dado que la posición de protrusión máxima, en parte, la determinan los ligamentos estilomandibulares, cuando se lleva a cabo el cierre, la tensión generada en estos ligamentos causa un movimiento de los cóndilos de adelante atrás. La posición condílea es la más anterior cuando la apertura es máxima, pero no cuando se está en una posición de protrusión máxima.
El ligamento estilomandibular se inserta en el ángulo mandibular y en el margen posterior de la rama de la mandíbula, uniendo la apófisis estiloides del temporal con la mandíbula.
El desplazamiento del cóndilo hacia atrás al pasar de la posición de apertura máxima a la de protrusión máxima produce una excentricidad en el movimiento bordeante anterior. Así pues, no se trata de un movimiento de bisagra puro.
Movimientos Bordeantes de Contacto Superior
Mientras que los movimientos bordeantes antes comentados están limitados por los ligamentos, el movimiento bordeante de contacto superior lo determinan las características de las superficies oclusales de los dientes. Durante todo este movimiento hay un contacto dentario. Su delimitación precisa depende de cinco factores:
- El grado de variación entre la RC y la intercuspidación máxima.
- La pendiente de las vertientes cuspídeas de los dientes posteriores.
- El grado de sobremordida vertical y horizontal de los dientes anteriores.
- La morfología lingual de los dientes anteriores maxilares.
- Las relaciones interarcadas generales de los dientes.
Dado que este movimiento límite únicamente es determinado por los dientes, los cambios que se produzcan en estos darán lugar a modificaciones en la naturaleza del movimiento límite. En la posición de RC, los contactos dentarios normalmente se encuentran en uno o varios pares de dientes posteriores opuestos.
El contacto dentario inicial en el cierre de bisagra terminal, o RC, se realiza entre las vertientes mesiales de un diente maxilar y las vertientes distales de un diente mandibular.
Si se aplica una fuerza muscular a la mandíbula, se llevará a cabo un movimiento o desplazamiento superoanterior hasta alcanzar la posición de intercuspidación.
Además, este deslizamiento de la RC a la intercuspidación máxima puede tener un componente lateral. El deslizamiento de la RC a la posición intercuspídea se da aproximadamente en el 90% de la población y la distancia media es de 1.25 ± 1 mm.
En la posición de intercuspidación suelen contactar los dientes anteriores antagonistas. Cuando se protruye la mandíbula desde una posición de intercuspidación máxima, el contacto entre los bordes incisivos de los dientes anteriores mandibulares y los planos inclinados linguales de los dientes anteriores maxilares da lugar a un movimiento anteroinferior de la mandíbula.
Este movimiento continúa hasta que los dientes anteriores maxilares y mandibulares se encuentran en una relación de borde a borde, en cuyo momento se sigue un trayecto horizontal. El movimiento horizontal continúa hasta que los bordes incisivos de los dientes mandibulares llegan más allá de los bordes incisivos de los dientes maxilares.
En este punto, la mandíbula se desplaza en una dirección ascendente hasta que los dientes posteriores contactan.
Las superficies oclusales de los dientes posteriores dictan entonces el resto del trayecto hasta el movimiento de protrusión máxima, que llega a la parte más alta del movimiento. Cuando un individuo no presenta diferencia entre la RC y la intercuspidación máxima, la descripción inicial del movimiento bordeante de contacto superior se altera.
El inicio del movimiento de protrusión hace intervenir de inmediato a los dientes anteriores y la mandíbula se desplaza de arriba abajo, como dicta la anatomía lingual de los dientes anteriores maxilares.
Movimientos Funcionales
Los movimientos funcionales se realizan durante la actividad funcional de la mandíbula. Generalmente se llevan a cabo dentro de los movimientos bordeantes y se consideran, por tanto, movimientos libres. La mayoría de las actividades funcionales requieren una intercuspidación máxima, por lo que es característico que empiecen en la posición de intercuspidación y por debajo de ella. Cuando la mandíbula está en reposo, aproximadamente se sitúa de 2 a 4 mm por debajo de la posición de intercuspidación.
A esta posición se le ha dado el nombre de posición de reposo clínico. Estudios sugieren que es muy variable. También se ha determinado que esta posición, llamada de reposo clínico, no es la posición en que los músculos presentan su actividad electromiográfica más baja. Al parecer, los músculos de la masticación tienen su nivel más bajo de actividad cuando la mandíbula está situada aproximadamente 8 mm más abajo y 3 mm más adelante de la posición de intercuspidación.
La fuerza de la gravedad que empuja la mandíbula de arriba abajo está en equilibrio con la elasticidad y resistencia a la distensión de los músculos elevadores y otros tejidos blandos de soporte de la mandíbula. En consecuencia, esta posición se describe adecuadamente como posición de reposo clínico. En ella, la presión interarticular de la articulación pasa a ser muy baja y se aproxima a la de la luxación. Dado que desde esta posición no puede realizarse con facilidad la función, se activa el reflejo miotático, que contrarresta las fuerzas de la gravedad y mantiene la mandíbula en la mejor posición para la función, de 2 a 4 mm por debajo de la posición intercuspídea. En esta posición, los dientes pueden unirse de manera rápida y eficaz para una función inmediata. El mayor nivel de actividad muscular electromiográfica existente en esta posición es indicativo del reflejo miotático.
Dado que esta no es una posición de reposo verdadera, a la posición en que se mantiene la mandíbula se la ha designado con mayor propiedad posición postural.
Si se examina el movimiento de masticación en el plano sagital, se observará que se inicia en la posición de intercuspidación y desciende, con un ligero desplazamiento de atrás adelante, hasta la posición de apertura deseada. A continuación, regresa en un trayecto más recto, algo posterior al del movimiento de apertura.
Efectos Posturales en el Movimiento Funcional
Cuando la cabeza está en posición erecta, la posición postural de la mandíbula se encuentra de 2 a 4 mm por debajo de la posición de intercuspidación. Si los músculos elevadores se contraen, la mandíbula ascenderá directamente hasta la posición de intercuspidación. Sin embargo, si la cara está orientada aproximadamente 45 grados de abajo arriba, la posición postural de la mandíbula se modificará para pasar a una posición más retraída.
Movimientos Bordeantes en el Plano Horizontal
Tradicionalmente se ha utilizado un dispositivo denominado trazador de arco gótico para registrar el movimiento mandibular en el plano horizontal. Consiste en una placa de registro y una púa registradora. Al desplazarse la mandíbula, la púa genera una línea en la placa de registro que coincide con este movimiento. Así pues, los movimientos bordeantes de la mandíbula en el plano horizontal pueden registrarse y analizarse.
Cuando se observan los movimientos mandibulares en el plano horizontal, se obtiene un patrón de forma romboidal que tiene un componente funcional y cuatro componentes de movimiento diferenciados:
- Bordeante lateral izquierdo.
- Continuación del movimiento bordeante lateral izquierdo con protrusión.
- Bordeante lateral derecho.
- Continuación del movimiento bordeante lateral derecho con protrusión.
Movimientos Bordeantes Laterales Izquierdos
Con los cóndilos en la posición RC, la contracción del pterigoideo lateral inferior derecho consigue que el cóndilo derecho se desplace de atrás adelante y de fuera adentro (y de arriba abajo). Con el pterigoideo lateral inferior izquierdo relajado, el cóndilo izquierdo continuará en la RC y el resultado será un movimiento bordeante lateral izquierdo. Así, el cóndilo izquierdo se llama cóndilo de rotación, pues la mandíbula gira a su alrededor. El cóndilo derecho se llama cóndilo orbitante, pues gira alrededor del cóndilo de rotación.
Al cóndilo izquierdo también se le da el nombre de cóndilo de trabajo, dado que se encuentra en el lado de trabajo. Además, el cóndilo derecho recibe el nombre de cóndilo de no trabajo, pues se encuentra en el lado de balance. Durante este movimiento, la púa genera una línea en la placa de registro que coincide con el movimiento bordeante izquierdo.
Cuando la mandíbula se encuentra en posición bordeante lateral izquierda, el movimiento del cóndilo izquierdo hacia su posición más anterior producirá un desplazamiento de la línea media mandibular para hacerla coincidir de nuevo con la línea media de la cara.
Movimientos Bordeantes Laterales Derechos y Continuados con Protrusión
Una vez registrados en el trazado los movimientos bordeantes izquierdos, la mandíbula vuelve a la RC y se registran los movimientos bordeantes laterales derechos, siguiendo un patrón similar al descrito para el lado izquierdo.
Movimientos Funcionales en el Plano Horizontal
Como en el plano sagital, los movimientos funcionales en el plano horizontal la mayoría de las veces se realizan cerca de la posición de intercuspidación. Durante la masticación, la amplitud de los movimientos mandibulares empieza a cierta distancia de la posición de intercuspidación máxima; pero a medida que el alimento se fragmenta en partículas de menor tamaño, la acción de la mandíbula cada vez se aproxima más a la posición intercuspídea.
Movimientos Bordeantes en el Plano Frontal (Verticales) y Movimientos Funcionales
Cuando se observa el movimiento mandibular en el plano frontal, puede apreciarse un patrón en forma de escudo que tiene un componente funcional y cuatro componentes de movimiento distintos:
- Bordeante superior lateral izquierdo.
- Bordeante de apertura lateral izquierdo.
- Bordeante superior lateral derecho.
- Bordeante de apertura lateral derecho.
Aunque los movimientos bordeantes mandibulares en el plano frontal no se han dibujado tradicionalmente, su conocimiento resulta útil para visualizar la actividad mandibular en tres dimensiones.
Movimientos Bordeantes Superiores Laterales Izquierdos
Con la mandíbula en intercuspidación máxima, se efectúa un movimiento lateral de derecha a izquierda. La naturaleza exacta de este trayecto la da la morfología y las relaciones interarcadas de los dientes maxilares y mandibulares.
Desde la posición límite superior lateral izquierda máxima, un movimiento de apertura de la mandíbula realiza un trayecto convexo hacia fuera. Al aproximarse a la apertura máxima, los ligamentos se tensan y generan un movimiento de dirección medial que consigue que la línea media de la mandíbula se desplace de nuevo hasta coincidir nuevamente con la línea media.
Movimientos Bordeantes Superiores Laterales Derechos
Una vez registrado el movimiento bordeante frontal izquierdo, la mandíbula vuelve a la posición de intercuspidación máxima. Desde esta posición se realiza un movimiento lateral hacia el lado derecho que es similar al movimiento bordeante superior lateral izquierdo. Puede haber ligeras diferencias en la inclinación y extensión del movimiento debido a variaciones anatómicas individuales o a la influencia de contactos oclusales.
Movimientos Bordeantes de Apertura Lateral Derechos
Desde la posición bordeante lateral derecha máxima, un movimiento de apertura de la mandíbula realiza un trayecto convexo de dentro afuera similar al del movimiento de apertura izquierdo. Al aproximarse a la apertura máxima, los ligamentos se tensan y generan un movimiento de dirección medial que consigue que la línea media mandibular se desplace hacia atrás hasta coincidir de nuevo con la línea media facial, restableciendo la simetría en la apertura mandibular.
Movimientos Funcionales en el Plano Frontal
Como en otros planos, los movimientos funcionales en el plano frontal empiezan y terminan en la posición de intercuspidación. Durante la masticación, la mandíbula desciende directamente de arriba abajo hasta alcanzar la apertura deseada. A continuación, se desplaza hacia el lado en que se coloca el bolo alimentario y asciende. Al aproximarse a la intercuspidación máxima, el bolo se fragmenta y es conducido a la faringe para su deglución.
Cinemática Mandibular
La cinemática es el estudio del movimiento de los cuerpos; es el cambio de posición o lugar de un elemento determinado. Nosotros estudiamos el movimiento de la mandíbula, donde se desplazan los cóndilos y los dientes. Por lo tanto, nos abocaremos al estudio específico de los movimientos mandibulares.
Movimiento de Rotación
La mandíbula puede realizar movimientos de rotación y traslación. En un movimiento de rotación, el cuerpo gira en relación a un eje. El eje podrá estar:
- En el centro del cuerpo
- Fuera del centro del cuerpo
- Fuera del cuerpo
En la boca, los movimientos de rotación puros son escasos o inexistentes y se los confunde con los diversos arcos de cierre voluntarios y de adaptación. El Eje Terminal de Bisagra (ETB) sería la posición más posterior y superior de los cóndilos en las ATM a partir de la cual el cuerpo mandibular puede describir un movimiento de rotación puro.
Cuando los cóndilos se encuentran en su posición más alta en las fosas articulares y la boca se abre con una rotación pura, el eje alrededor del cual se produce el movimiento se denomina eje de bisagra terminal. El movimiento de rotación alrededor del eje de bisagra terminal fácilmente puede ponerse de manifiesto, pero rara vez se da durante el funcionamiento normal.
Movimiento de Traslación
Durante el movimiento de traslación, todos los puntos de un cuerpo se mueven a la misma velocidad y dirección. Entre los movimientos mandibulares, el movimiento de traslación puro es casi inexistente; generalmente se trata de rototraslaciones. El movimiento de rototraslación se podrá realizar con la boca abierta o con contacto dentario. En la rototraslación sagital con contacto dentario, el cóndilo debe rotar por la imposición que le ofrece el sobrepase vertical de los dientes anteriores.
Como se observa, el único punto que representa el movimiento real del cóndilo en una rototraslación es el ETB; la trayectoria del resto de los puntos varía según se encuentre arriba, abajo, adelante o atrás; esta última situación es acompañada de traslación. La importancia clínica de la situación es que el movimiento puede ser estudiado de forma constante y repetible.
Cuando sea necesario medir la inclinación de la trayectoria condílea real, deberá hacerse en ETB. En la literatura se menciona con frecuencia el ángulo de Fisher, formado por la trayectoria de un movimiento propulsivo y uno lateral.
Aplicación Clínica: Fenómeno de Christensen
Christensen describió un espacio triangular formado entre los rodetes para dentaduras completas durante movimientos propulsivos. Cuanto mayor es el ángulo de la trayectoria condílea, mayor es la base, mientras que cuanto menor es la angulación de dicha trayectoria, la base es menor. Si capturamos este triángulo mediante un registro plástico y ubicamos los modelos según esa posición, tendremos un registro del movimiento propulsivo del paciente para un articulador semiajustable.
El fenómeno de Christensen ocurre cuando, en movimientos de protrusión, la mandíbula protruye, el eje de giro se desplaza hacia adelante y abajo, describiendo una trayectoria en S, lo que provoca una desoclusión en dientes posteriores.
Movimiento Lateral – Lado de No Trabajo
En este movimiento, el cóndilo se desplaza hacia abajo, hacia adelante y hacia el medio, siguiendo la contracción impuesta por el fascículo inferior del músculo pterigoideo lateral.
Análisis en el Plano Horizontal
Son los ligamentos los que permiten su desplazamiento hacia la línea media. Si trasladamos el plano sagital medio hacia las trayectorias, podremos medir el desplazamiento condíleo que genera un ángulo conocido como ángulo de Bennett.
Movimiento de Bennett
El movimiento de Bennett es un movimiento lateral complejo o desplazamiento lateral de la mandíbula resultante de los movimientos de los cóndilos a lo largo de las pendientes laterales de las fosas mandibulares durante el movimiento lateral de la mandíbula. El movimiento de Bennett puede estudiarse en una técnica llamada «registro pantográfico», que consta de dos movimientos: el desplazamiento lateral inmediato de Bennett, que se produce al comienzo de la traslación, y el desplazamiento lateral progresivo de Bennett. Con frecuencia es posible medir la elongación de los ligamentos a través de la observación de un desplazamiento inmediato antes de alcanzar su trayectoria progresiva hacia adentro y adelante. Se distinguen el movimiento inmediato y el movimiento progresivo.
Cuando nuestra mandíbula se mueve lateralmente, el lado al cual se mueve lleva el nombre de lado de trabajo. Mientras que el lado contrario recibe la denominación de lado de balance o lado de no trabajo. El cóndilo del lado que se produce el movimiento recibe el nombre de cóndilo de trabajo. Mientras que el cóndilo del lado contrario recibe la denominación de cóndilo orbitante o cóndilo de no trabajo.
Análisis en el Plano Frontal
El cóndilo se mueve hacia abajo, hacia adelante y hacia el medio; en este plano podrían analizarse las variables hacia abajo y hacia el medio.
Análisis en el Plano Sagital
En este plano se analizarán las trayectorias hacia abajo y adelante. Sus variables verticales y horizontales influirán sobre la altura de las cúspides y la dirección de los surcos.
Movimiento Lateral – Lado de Trabajo
El desplazamiento lateral del cuerpo mandibular en su conjunto (transtrusión) se conoce como movimiento de Bennett. Este reconoce un cóndilo que orbita (no trabajo) con centro en un cóndilo que rota (trabajo), sin una rotación pura. El simple movimiento hacia adentro del cóndilo de no trabajo (mediotrusión) dará como resultado un movimiento.
En el movimiento progresivo, el cóndilo de trabajo se desplaza ligeramente hacia afuera. En presencia de Bennett inmediato, este movimiento hacia afuera es más marcado. El movimiento inmediato se estudia y se mide del lado de no trabajo por su fácil visualización, producto del cambio marcado de dirección en su trayectoria.
Límite Anatómico Superior
Es una verdadera pared anatómica representada por el disco y su apoyo en el techo de la cavidad articular. Si dicha pared tiene inclinación hacia arriba, el cóndilo realiza un movimiento denominado laterosurtrusión. Si la inclinación es hacia abajo, el movimiento se denomina laterodetrusión.
Límite Anatómico Posterior
Es una pared ligamentosa. Si su inclinación es hacia atrás, genera una laterorretrusión, y si es hacia adelante, una lateroprotrusión del cóndilo de trabajo. Al ser una variable de tipo horizontal, influirá en la distribución de los surcos. Resumiendo: el movimiento del lado de trabajo o laterotrusión es tridimensional y su influencia se manifiesta en la morfología oclusal.
Distancia Intercondílea en la Cinemática Mandibular
Desde el momento en que existe un cóndilo de rotación, las distintas posiciones del cóndilo orbitante darán lugar a distintas trayectorias; lo mismo sucederá con cualquier punto de la mandíbula, en especial con las unidades de oclusión. La comprensión de estas reglas es fundamental para el uso de articuladores. La distancia intercondílea clínicamente influiría en la dirección de los surcos por ser una variante horizontal, aunque las diferencias pequeñas tienen poca significación.
Límites Anatómicos Anteriores: La Desoclusión Anterior
Los determinantes anteriores son conocidos como desoclusión anterior o guía anterior (GA). Los movimientos mandibulares excéntricos poseen dos controles: uno posterior o ATM (que ya se ha explicado) y uno anterior representado por los dientes anteriores o guía anterior (GA).
Diferencias Cinemáticas entre las ATM y las Cajas Condíleas de los Articuladores
Ya hemos explicado que en los seres humanos existen dos compartimientos, uno inframeniscal para las rotaciones (centro rotacional) y otro suprameniscal para las traslaciones (centro traslacional), mientras que en los articuladores la bola (cóndilo) se apoya y se desliza en rotación y traslación sobre el mismo compartimiento. Si bien mecánicamente no se trata de lo mismo, el resultado clínico práctico es idéntico y por eso esta modificación mecánica asegura la posición de Relación Céntrica (RC), de vital importancia en cualquier procedimiento.
Desarrollo de la Oclusión
Durante la etapa del desarrollo, la relación entre la forma y la función es totalmente dinámica, es decir, que tanto una como la otra deben ir adaptándose a los cambios que implica el crecimiento del individuo.
Además de los parámetros que habitualmente se usan para ubicar tridimensionalmente los cuerpos en el espacio, es decir, los planos frontal, sagital y horizontal, debemos agregar una cuarta dimensión: el tiempo, en la que las formas que son normales y fisiológicas en un momento dado pueden no serlo en otro. Un ejemplo típico de ello sería la presencia de la flor de lis de los incisivos, que es normal en un momento del desarrollo de esa oclusión (alrededor de los seis años) y no lo es en otra etapa, en la que representa una patología que debe ser tratada.
La primera manifestación consiste en la formación de la banda epitelial primaria, a partir del ectodermo que tapiza la cavidad bucal primitiva o estomodeo.
Morfogénesis del Órgano Dentario
El desarrollo y formación del patrón coronario comienza en la quinta y sexta semana de la vida intrauterina y continúa hasta que el diente hace su erupción. Inducidas por el ectomesénquima subyacente, las células basales de este epitelio bucal proliferan a todo lo largo del borde de los futuros maxilares y forman la banda epitelial primaria que con posterioridad dará lugar a la lámina vestibular y la lámina dentaria.
Lámina Vestibular
Sus células proliferan dentro del ectomesénquima, aumentan rápidamente su volumen, degeneran y forman una hendidura que constituye el surco vestibular entre el carrillo y el proceso alveolar.
Lámina Dentaria
En la semana 8 de la vida intrauterina, se forman 10 crecimientos epiteliales dentro del ectomesénquima de cada maxilar. De esta lámina también se formarán 32 gérmenes alrededor del quinto mes de gestación. En el sexto mes de vida intrauterina, en esa etapa, las áreas oclusales de algunas piezas permanentes ya se encuentran calcificadas; así, por ejemplo, las puntas cuspídeas de los primeros molares permanentes tienen la forma definitiva con que van a erupcionar, aunque se encuentren lejos en el tiempo y en el espacio de las formas adultas.
En su evolución, los gérmenes dentarios siguen una serie de etapas que, de acuerdo a su morfología, son:
- Estadio de brote
- Estadio de casquete
- Estadio de campana
- Estadio terminal
Estadio Terminal o Aposicional
La mineralización de los dientes temporales inicia en el quinto y sexto mes de vida intrauterina. Al nacimiento, existen tejidos dentarios calcificados en todos los dientes primarios y en los primeros molares permanentes.
Decimos que se encuentran lejos en el espacio porque tendrán que hacer un largo recorrido en el interior del hueso hasta entrar en relación con su par oclusal en el momento de la erupción, y lejos en el tiempo porque pasarán más de 6 años hasta que esto ocurra. Durante la vida fetal, la articulación temporomandibular (ATM), los músculos, los huesos y los ligamentos no tienen relación con la forma que adoptarán en un sistema adulto. El organismo es un volcán de cambios morfológicos macroscópicos y microscópicos en el que todos los elementos se van acomodando a las necesidades funcionales.
La relación forma-función adquiere una importancia fundamental en la etapa que se inicia con el nacimiento. Esto es fácil de comprender si se piensa que el niño debe cumplir con dos funciones vitales: la primera consiste en la posibilidad de manifestar sus necesidades, dolores o descontentos a través del llanto, y la otra en poder realizar la succión que le permite alimentarse. En la vida intrauterina ya existe una práctica de este movimiento a través de la succión del pulgar que permitirá que el niño sepa qué actitud adoptar ante el pezón materno. Como consecuencia de esta función vital y de la forma en que ella se realiza, la ATM adquiere características anatómicas adaptadas a la succión, con un tubérculo cigomático poco desarrollado que permite estos movimientos anteroposteriores.
Desde la formación de la ATM, los movimientos óptimos son la apertura, el cierre y la propulsión. En el adulto se mantendrá esta preferencia y entonces deberán existir mecanismos de protección (desoclusión) ante otro tipo de movimientos. Es interesante destacar que en ese momento de la vida la dieta es totalmente líquida y, por lo tanto, no se necesitan las piezas dentarias para cortar y moler; posteriormente cambia a semisólida y sólida. Con alimentación líquida combinada con la semisólida, el organismo ya comienza a hacer su aporte para el gran cambio que será la dieta sólida, y este estará dado por la aparición de la dentición temporaria. El organismo está programado de una manera perfecta, de modo que con la aparición de las primeras unidades de oclusión se produce el destete, el cual se combina con el llamado rechazo materno debido a las lesiones que producen los incisivos en el pezón y a una reducción del flujo lácteo.
Desde el punto de vista de la oclusión, la aparición de los incisivos marca por primera vez la conformación de un trípode oclusal, dado por sus dientes anteriores y ambas ATM. A partir de este momento, comienzan importantes cambios anatómicos, básicamente el desarrollo del tubérculo cigomático ante la modificación de los movimientos mandibulares, que han dejado de tener predominio anteroposterior para transformarse en ciclos más complejos con participación de movimientos verticales, laterales y protrusivos.
En esta etapa de la oclusión se produce un cambio importantísimo en las relaciones interoclusales. A través del contacto incisal, la mandíbula establece por primera vez una posición repetitiva, en la que los dientes anteriores son dictatoriales en la posición mandibular durante el cierre. Por primera vez aparece el principio de centricidad mandibular (centricidad dentaria más centricidad articular). La relación incisal posibilita la ubicación del complejo cóndilo-disco en su relación distosuperior. Esto se debe a que el apoyo anterior actúa como fulcro en el cierre.
- Inducción hacia céntrica.
- Primer intento por determinar una dimensión vertical anterior.
Por el aumento en el número de dientes temporarios y tamaño (20 unidades), se va produciendo el descenso del plano oclusal. Este plano que en el recién nacido estaba prácticamente en un mismo nivel con la ATM, en virtud de la dirección de las líneas de desarrollo que determinan los centros de crecimiento del maxilar, desciende con una resultante hacia abajo y adelante. Una de las características importantes de los dientes temporarios en relación con este plano oclusal es que siempre se dispondrán con sus ejes perpendiculares a él (plano oclusal), y este hecho responde a uno de los principios básicos de la oclusión, que es la «axialidad de fuerzas», que permite que las piezas dentarias transmitan las fuerzas funcionales al tejido óseo a través de su ligamento periodontal. La relación coronoradicular de estos molares temporarios determina que la corona esté contenida de 1 a 3 veces en su raíz, permitiendo a estos dientes soportar no solo fuerzas axiales sino también fuerzas laterales sin que se presenten problemas periodontales ni trauma oclusal, a pesar de que todavía no cuentan con mecanismos de desoclusión.
Completada la dentición temporaria, esta tiene desoclusión canina, pero la menor cantidad y dureza del esmalte facilita el desgaste, de manera que pasa rápidamente a una función de grupo posterior.
Oclusión de Balance Bilateral (OBB)
Después de la función de grupo, la oclusión decidua pasa a OBB, objetivo natural de la dentición temporaria, ya que en ella existe una oclusión balanceada bilateral que se caracteriza por un contacto simultáneo de las superficies oclusales en todo movimiento excéntrico, motivo por el cual existe un predominio de ciclos masticatorios horizontales. La disposición de raíces temporarias abiertas, finas y largas y profundas es lo que permite el funcionamiento del sistema a nivel dentario sin que se presenten patologías. Un detalle que debe tenerse en cuenta es el descenso de la cúspide distovestibular del último molar que actúa como guía lateral.
El sistema neuromuscular no acompaña el desarrollo de la oclusión (es inmaduro); con la dentición mixta se produce un verdadero caos oclusal con la convivencia de piezas temporarias y permanentes. El hecho de que ese sistema nervioso todavía sea inmaduro, con movimientos rápidos e inseguros, evita que se detecten a nivel consciente las múltiples interferencias existentes.
Dentición Permanente: Adaptación y Evolución
La dentición permanente está relacionada con el aumento de los requisitos alimenticios y metabólicos del niño en crecimiento. Esto requiere un mayor número de piezas y mayor tamaño de las superficies oclusales, incrementando la capacidad masticatoria. Aparecen con 2/3 de la longitud de su raíz; desde la fisiología de la oclusión, esto permite que la pieza dentaria establezca una relación precisa con su par oclusal, ya que su posición todavía no se encuentra totalmente definida y pasarán 2 o 3 años.
Las cúspides erupcionan agudas y se redondearán hasta formas adultas, lo que favorecerá los mecanismos de desoclusión. Si bien desde este punto de vista esto es una ventaja para la conformación de la oclusión, no debemos olvidar que en el momento de la erupción de estos molares existe también una dentición temporaria. El presentar una dentición temporaria con ciclos horizontales y muy baja altura cuspídea conlleva a que estos molares permanentes no se transformen en trabas que interrumpan violentamente los ciclos horizontales que hasta ese momento presenta el niño. Dicho aporte estará dado por el redondeamiento de las puntas para formar lo que llamaremos facetas adaptativas. El sistema trabaja en conjunto para ir conformando la futura desoclusión, y es así como simultáneamente al aporte dentario se suma el de las ATM en desarrollo, sin olvidar tampoco que en este momento las erupciones de los incisivos permanentes también contribuyen al mismo sentido. Cabe destacar que, en el momento de la erupción del primer molar, no contamos con los caninos, piezas fundamentales en los mecanismos de desoclusión, y por lo tanto estos primeros molares estarán entre seis y siete años desprotegidos en los movimientos laterales, participando en una oclusión con balance bilateral.
Esta forma de trabajo irá dejando huellas en la cara oclusal de los molares. Así es como en las piezas adultas encontramos facetas (por ejemplo, en las caras vestibulares de los molares inferiores) que no se justifican, ya que no existe ningún contacto en esa zona, pues esas facetas fueron hechas durante el lapso en que ese molar participó durante los movimientos excéntricos.
La aparición del primer molar, como la de los incisivos permanentes, representa una primera etapa en la interpretación de la organización oclusal adulta. El esmalte también hace el suyo (a nivel de las puntas cuspídeas de las piezas posteriores con su redondeamiento). La flor de lis también es una forma que favorece el desgaste del esmalte (faceta adaptativa). Su borde incisal se facetará rápidamente (2 años) para luego detenerse, lo que debe interpretarse como un mecanismo de adaptación a la nueva forma de funcionamiento de la oclusión.
Al erupcionar los dientes anteriores, se presentan en una relación borde a borde, permitiendo movimientos horizontales que facilitan los rozamientos y por ende el desgaste. Con el tiempo, aumenta el overbite (altura funcional), disminuyen las fuerzas de rozamiento, los ciclos se verticalizan y el ángulo desoclusivo es la clave de la conversión de los rozamientos en deslizamientos.
El resultado final es la detención del desgaste acelerado que se acaba de mencionar. También cabe destacar que la persistencia de la flor de lis indica la falta de función de estos dientes anteriores y constituye un signo de alto potencial patológico.
En una segunda etapa de la erupción aparecen los premolares; estos dientes tienen un área oclusal menor y sus formas de empotramiento se asemejan más a las de los dientes anteriores, es decir, en profundidad. Al estar por delante de los molares, reciben menos fuerzas oclusales y pueden participar ventajosamente en los mecanismos desoclusivos.
En una tercera etapa, erupcionan los segundos molares y luego el canino. Esta secuencia hace que el segundo molar tenga poco tiempo para acomodarse con su par oclusal y facetar sus cúspides antes de que el canino comience a controlar los mecanismos desoclusivos. La alineación tridimensional de premolares y molares es más crítica en sentido vestibulopalatino que en el mesiodistal, ya que los mismos dientes vecinos servirán de guías ofreciendo sus caras mesiales o distales como planos inclinados.
Podríamos imaginar entonces un primer premolar vestibulizado y un segundo premolar palatinizado. Por lo tanto, durante los movimientos parafuncionales hacia el lado de trabajo, será la cúspide vestibular del segundo premolar la que reciba el choque o golpeteo una y otra vez. Esta vertiente será la única guía (interferencia) hacia el lado de trabajo. La cúspide vestibular del primer premolar (desalineada) desocluirá con la cúspide antagonista, lo que puede generar interferencias.
Durante el regreso, el lado de trabajo se transforma en lado de no trabajo, y ahora será la cúspide palatina del primer premolar, guía del movimiento, la que, golpeada una y otra vez, logrará que todas las cúspides de los premolares y los molares choquen hacia el lado de trabajo y no trabajo. Este fantástico mecanismo de armonización de los movimientos mandibulares tendrá como protagonistas a los dientes posteriores y a las ATM. Esta etapa podría denominarse la etapa de formación y modelación de las curvas de Wilson y Spee.
Los objetivos fundamentales serán:
- Redondear puntas cuspídeas (facetas adaptativas).
- Formación de curvas.
El organismo está preparando el más importante mecanismo de protección: «la futura desoclusión». Estas piezas posteriores permanentes presentan formas de empotramiento en superficie, con gran capacidad de absorción de fuerzas axiales, mientras que los temporarios presentan raíces más finas y largas.
En este momento, los premolares y los molares están en función de grupo y comienzan a tener una acción protectora de la ATM a través de lo que conocemos como guías laterales posteriores de la oclusión. Están dadas inicialmente por las cúspides distovestibulares de los primeros molares superiores ante la falta de canino, transformando la oclusión balanceada bilateral en una oclusión balanceada unilateral en la que todos los dientes posteriores del lado de trabajo soportan dicho movimiento.
Una cuarta etapa corresponde a la erupción del canino; este diente al principio participa en esta oclusión balanceada unilateral y tarda de 2 a 3 años en calcificar su ápice; recién en ese momento está en condiciones de soportar la desoclusión, produciendo el gran cambio de una oclusión de balance unilateral por una desoclusión anterior, la que se manifiesta en una separación uniforme de las piezas posteriores.
Esta observación da lugar a una serie de hechos clínicos importantísimos:
- Si se trabaja antes de la aparición del canino, la forma de probar durante los tratamientos ortodónticos cuál es la curva sagital correcta será una perfecta desoclusión lateral en función de grupo.
- Durante la aparición del canino, este deberá participar en dicha función de grupo hasta la calcificación de su tercio apical.
- Solo después de la calcificación del ápice del canino se darán las condiciones biomecánicas para soportar las fuerzas oclusales.
Las facetas adaptativas han terminado su ciclo. Los mecanismos que producían desgaste deben ser eliminados. Para ello, el sistema ubica al canino en condición de desocluir. Si esto se produce, los dientes posteriores y la ATM serán protegidos durante los movimientos laterales. En este momento, la oclusión estará consolidada tanto en su aspecto de una Oclusión Mutuamente Compartida (OMC) como en el de una oclusión mutuamente protegida.
Simultáneamente con este cambio, la ATM detiene los procesos de remodelado activo y ya ha adoptado las características propias de articulación adulta. El plano oclusal ha descendido para adoptar una posición inclinada e inferior con respecto a las ATM. Los dientes inclinan sus ejes para asimilar mejor las fuerzas y se habrán adaptado a la función.
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