19 Jun
SEMIOLOGIA:
Ciencia que estudia los síntomas y signos y sus interpretaciones
Farmacovigilancia es el conjunto de procedimientos y actividades destinadas a la detección, evaluación, registro, difusión y prevención de las reacciones adversas a los medicamentos
Aporte de la Semiología para la Farmacovigilancia
Síntomas :molestias o sensaciones subjetivas Ex. Ejm: dolor, náuseas, vértigo
Signos: Manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad (ejm: observación de ictericia, palpación de un aneurisma abdominal, auscultación en la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere una estenosis mitral.
Esto ocurre porque los medicamentos se prueban en condiciones diferentes a los de la práctica clínica. Los ensayos clínicos, por lo general, se realizan en grupos pequeños y selectos de individuos, obviándose a ancianos, niños, gestantes, personas con insuficiencias hepáticas y renal, o que reciben otros medicamentos.
Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: síndrome febril, síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo
Una Ex. tiene características propias y, en general, una causa específica.
El objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la Ex. edad y finalmente llegar al Dx. Que se puede conocer con distintos grados de precisión:
Las reacciones adversas a Mx. son causa importante de morbilidad y mortalidad.
EE. UU. se estima que causan aproximadamente más de 100,000 muertes por año.
Es necesario que en nuestro país conozcamos con precisión los problemas de salud que se originan por el uso de los medicamentos.
La Farmacovigilancia tiene como objetivo general contribuir al uso seguro y racional de los medicamentos, supervisando y evaluando permanentemente sus riesgos.
Objetivos específicos Farmacovigilancia
Detectar oportunamente las reacciones adversas, especialmente las nuevas e inesperadas y las interacciones de los Mx. que están siendo utilizados en el país.
Identificar oportunamente problemas de efectividad Mx.
Identificar factores de riesgo para las reacciones adversas y las interacciones entre medicamentos.
Estimar cuantitativamente la presentación y el riesgo de ocurrencia de reacciones adversas a medicamentos.
Evaluar, en lo posible comprobar, y registrar la información obtenida sobre reacciones adversas e interacciones medicamentosas y problemas de efectividad de los Mx.
Difundir oportuna y eficazmente la información obtenida, previamente procesada.
Proponer las medidas correctivas convenientes y hacer el seguimiento de su cumplimiento.
Ejemplo:
Como síndrome: de insuficiencia cardíaca
Como diagnóstico anatómico: insuficiencia mitral
Como diagnóstico etiológico: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).
En este proceso que conduce al Dx. Hay una etapa que se recoge la información mediante la historia clínica y luego el examen físico El Dx. puede quedar planteado con seguridad, o el Medico lo plantea sobre la base de la forma de presentación de la Ex. y probabilidades que tiene de presentarse.
Método clínico: Para recoger información necesaria y su capacidad para relacionarse con el Px.
Debe saber qué preguntar y cómo hacerlo. Hay interacción con el Px. (la entrevista médica propiamente tal), donde se obtiene la información más valiosa.
Con esta información se confecciona la historia clínica o anamnesis.
Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista médica, se agrega la información que aporta el examen físico.
Identificación de los síntomas.
Durante la conversación Px. se investigan los síntomas y se tratan de caracterizar. En general, se debe precisar:
- Qué es lo que siente. 2. En qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (dolor). 3.- Cuándo comenzó el síntoma. 4 Cómo ha evolucionado. 5.- Con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carácter); puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc.6.- Con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.
Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, ya que algunos tienen más relevancia que otros (p. ej., dolores, disnea, pérdida de conciencia. Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:
1.-dónde duele.2.- cuál es el carácter del dolor, o cómo duele. 3.-qué intensidad alcanza y cómo varía. 4.-hacia dónde se irradia. 5.-con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). 6.-cómo evoluciona en el tiempo. 7.-con qué otras manifestaciones se asocia.
Carácter del dolor.
Algunos tipos de dolor son los siguientes:
- Cólico: aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye; es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (intestino, vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso útero).
- Urente: como una quemadura (p.ej., dolor del herpes zóster que afecta un dermátomo).
- Dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a ser bastante incómodo.
- Constrictivo: de tipo opresivo (dolor de origen, angina de pecho).
Intensidad del dolor.
El dolor puede interferir de distintas formas:
Limitar los movimientos, afectar la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etc.
Es una sensación que sólo la siente quien la sufre. se evalúa las expresiones que usa el mismo Px., ver en qué medida lo afecta, qué hace para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al Px. que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir.
Evolución del dolor y cómo se modifica.
Puede aparecer en forma brusca (cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (cólico renal).
La forma como termina el dolor también puede ser importante.
Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas.
En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura
La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo.
Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos
(en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos).
Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después
(el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).
Ejemplo de algunos dolores.
Un dolor coronario: «Px. de sexo masculino, de 68 años, con antecedentes de tener una Diabetes Mellitus y ser fumador, que 4 horas antes comenzó con un dolor precordial, opresivo, en relación a esfuerzo físico, que llegó a tener una intensidad de 8, en la escala del 1 al 10, y duró veinte a treinta minutos.
Se irradiaba a la mandíbula y el brazo izquierdo. Usó una tableta de Isosorbide bajo la lengua y notó algo de alivio. En los momentos de mayor dolor presentó diaforesis, disnea y sensación de muerte inminente».
Un cólico intestinal: «El Px. comió mariscos crudos la noche anterior y en la madrugada comenzó a presentar dolor abdominal difuso, de carácter sordo, con exacerbaciones cólicas, más intensas en el hemiabdomen inferior.
Posteriormente se agregó diarrea, fiebre hasta 38,9ºC y tuvo, en una oportunidad, vómitos alimenticios.
Con una bolsa de agua caliente sobre el abdomen y unas gotas de un espasmolítico nota que se alivia».
Un dolor que sugiere una jaqueca: «Px. de 25 años, que viene presentando en los últimos 5 años crisis de CEFALEA, que tiende a abarcar la mitad del cráneo, ya sea en un lado o en el otro, incluyendo la región periocular, que es de carácter opresivo o pulsátil, y que se asocia a náuseas y vómitos.
El dolor tiende a presentarse en distintas circunstancias: antes de las menstruaciones, con el cansancio, al comer chocolates y muchas veces no se logra identificar una causa específica. Si la paciente duerme unas horas, el dolor se alivia o desaparece».
Síntomas generales.
En esta sección conviene destacar la fiebre que es necesario caracterizar adecuadamente: cuándo comenzó, cómo varía entre el día y la noche, qué T° se alcanzan, qué síntomas se presentan.
El síndrome febril involucra, además de la T° elevada, una serie de manifestaciones tales como dolores al cuerpo, cefalea, taquicardia, polipnea, piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa.
La pérdida de peso es otro aspecto importante de caracterizar y se debe preguntar desde cuándo que se ha registrado, de qué magnitud es, y qué otras manifestaciones se han presentado. Por ejemplo, un paciente diabético que está descompensado, puede presentar polidipsia, poliuria y polifagia.
Si se trata de un síndrome de malabsorción se presentará diarrea y posiblemente esteatorrea y lientería.
En un hipertiroidismo puede haber poli defecación, intolerancia al calor y nerviosismo. Además de los ejemplos mencionados, existen muchas otras causas por las que una persona puede bajar de peso: cánceres, infecciones prolongadas, depresiones, etc.
Otro síntoma es el estado en el cual el Px. se siente decaído, con falta de fuerzas.
El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.
Síntomas relacionados con el sistema nervioso Una de las consultas más frecuentes es la cefalea. Algunas características pueden servir para diferenciarlas.
En las jaquecas el dolor tiende a presentarse como una hemicránea; cuando es una cefalea tensional el dolor de localiza en la región occipital o en las regiones parietales; las cefaleas que son reflejo de una hipertensión endocraneana tienden a ser matinales y se pueden acompañar de vómitos explosivos.
Si la persona nota que está mareada y todo «gira» a su alrededor, se trata de un vértigo. El término «mareo» puede denotar distintos significados, tal como sentirse inestable, estar «como flotando en el aire», tender a desviarse a un lado, etc.
Es también la sensación que tienen algunas personas al navegar. Los ruidos en los oídos pueden corresponder a tinnitus o acúfenos.
La molestia o intolerancia anormal a la luz es una fotofobia.
Una diplopia es cuando se ve doble; es más frecuente que se manifieste al mirar hacia un lado.
Una amaurosis es una ceguera sin una lesión aparente del ojo, pero que compromete la retina, el nervio óptico o la corteza visual.
La sensación de «hormigueo» o «adormecimiento» corresponde a parestesias.
Síntomas relacionados con los sistemas respiratorio y cardíaco.
La tos puede presentarse con distintas características. Puede ser ocasional, persistente, intensa, seca o húmeda, de predominio nocturno, en relación a ejercicios, etc. Cuando se asocia a expectoración, ésta puede ser de aspecto mucoso, mucopurulento (de color amarillento) y, en ocasiones, presenta sangre (expectoración hemoptoica). Cuando lo que sale junto con la tos es sangre fresca se habla de hemoptisis.
La pérdida de sangre por la nariz, se denomina epistaxis. Si sale abundante moco o secreción acuosa es una rinorrea.
Si el paciente siente que está tragando secreciones en el curso de una sinusitis, o sangre por una epistaxis, se habla que presenta una descarga posterior.
La disnea es una sensación de falta de aire, como si el Px. estuviera ahogado o sofocado. Este síntoma puede derivar de problemas pulmonares, cardíacos o anemias intensas. Si el paciente nota que respira mejor estando sentado o semisentado, y no tolera estar acostado plano porque presenta disnea, se dice que tiene ortopnea.
Disnea paroxística nocturna(se reabsorben líquidos de edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular) que ocurre en algunos Px. en insuficiencia cardíaca en las noches, si después de estar acostado plano un rato necesita rápidamente sentarse en la cama, porque sólo así respira mejor
La disnea en los pacientes con insuficiencia cardíaca se caracteriza porque se presenta en relación a la magnitud del esfuerzo físico. Conviene precisar si aparece al caminar un número determinado de cuadras, al subir una escalera, al efectuar esfuerzos mínimos como ir al baño o llega a limitar tanto al enfermo que lo obliga a estar en reposo.
Un dolor en la región precordial de tipo constrictivo, que se presenta en relación a esfuerzos físicos y que se irradia a la mandíbula, al hombro o al brazo izquierdo, puede corresponder a una angina o ángor por insuficiencia coronaria (conviene tener presente que «angina» es también un término que se usa para referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos).
Si el dolor se prolonga por más de veinte minutos puede estar instalándose un infarto al miocardio, en cambio, si se presenta en reposo, puede tratarse de una ángor inestable. Existen también otras causas que pueden dar dolor en la parte anterior del pecho como una inflamación de una articulación costoesternal (síndrome de Tietze o costocondritis), un espasmo esofágico, una pericarditis, un tumor en el mediastino o una afección de una vértebra cuyo dolor se irradia hacia adelante.
El dolor de una inflamación de la pleura es de tipo punzante, aumenta cada vez que el enfermo trata de respirar profundo, y se localiza de preferencia en un lado del tórax (puntada de costado). Debe plantearse un diagnóstico diferencial con un neumotórax de instalación brusca, un problema de la parrilla costal (fractura costal), y a veces, puede ser un herpes zóster (aunque es más urente y se ubica según la distribución de los dermátomos).
Es frecuente que en cuadros respiratorios se den asociaciones como tos, expectoración, fiebre y dolor torácico
En insuficiencia cardíaca se presenta disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores y nicturia;
En problemas coronarios agudos de tipo anginoso se presenta dolor precordial constrictivo, habitualmente en relación a esfuerzos físicos, angustia, sensación de muerte inminente, diaforesis, disnea.
Síntoma relacionados con el sistema digestivo.
Odinofagia es un dolor en la garganta al tragar
Disfagiaes una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esófago.
– disfagia lógica cuando la dificultad comienza con los líquidos y paulatinamente progresa a alimentos sólidos, de mayor consistencia;Disfagia ilógica cuando la dificultad se presenta en forma poco predecible, a veces con líquidos y otras con sólidos. También la dificultad para tragar puede ser alta, a nivel de la orofarínge, seguramente por un problema de coordinación muscular, o baja, a nivel retroesternal, por una estenosis esofágica.
El abdomen es un sitio de distintos tipos de dolor.
En la región del epigastrio puede presentarse un ardor o «acidez» que sube por la región retroesternal y representa una pirosis debida a reflujo gastroesofágico.
También se puede presentar un dolor que aparece de preferencia en momentos que el estómago está vacío y que se calma al ingerir alimentos, y puede representar la manifestación de una úlcera péptica.
Si el dolor es en la región del hipocondrio derecho y aparece después de ingerir alimentos grasos o frituras, puede deberse a una colelitiasis.
Un dolor periumbilical o del hemiabdomen superior, que se irradia al dorso, y que aparece después de una transgresión alimenticia, con abundante ingesta de alcohol, podría ser por una pancreatitis aguda
Un dolor abdominal que se presenta en personas mayores después de las comidas, a tal punto que las lleva a comer menos para evitar la molestia, podría deberse a una estenosis de una arteria como la mesentérica superior.
Un dolor que parte en la región del epigastrio y migra hacia la fosa ilíaca derecha puede ser una apendicitis aguda.
En cambio, si el dolor se localiza en la fosa ilíaca izquierda, y afecta una persona mayor, podría ser por una diverticulitis.
Las personas con diarrea, frecuentemente presentan cólicos intestinales. Las mujeres tienen, con frecuencia, dolores en el hemiabdomen inferior debidos a problemas ginecológicos de distinta naturaleza.
Px. con trastornos funcionales del colon pueden tener dolores difíciles de caracterizar, que cambian de ubicación, que van y vienen, y que frecuentemente se asocian a sensación de distensión abdominal o de estar con meteorismo.
La anorexia es la falta de apetito; las náuseas o el asco son los deseos de vomitar
Los vómitos son la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago. Cuando se analiza el contenido de los vómitos pueden ser: alimenticios, si contienen alimentos; biliosos, cuando son amarillentos por su contenido en bilis; porráceos, cuando son de color oscuro, contienen alimentos parcialmente digeridos y se presentan en cuadros de obstrucción intestinal; fecaloídeos, si impresionan tener material fecal.
Si el vómito es hemático, se llama hematemesis. Debe diferenciarse la hematemesis, que es la eliminación de material hemático proveniente del estómago y que se elimina con arcadas, de la hemoptisis, que es la eliminación de expectoración hemática con la tos.
Respecto a la evacuación intestinal conviene preguntar la frecuencia con que ocurre. Normalmente es diaria o cada dos días.
Si es menos frecuente se trata de una en el lenguaje corriente se habla de estitiquez. Para hablar con el Px. sobre estos aspectos, según de quien se trate, se le pregunta respecto a su «evacuación intestinal», «hacer caca», «hacer del cuerpo» y muchas veces se usa el término «obrar».
Es importante preguntar sobre el aspecto y consistencia de las deposiciones. Si son líquidas, se trata de diarrea. Esta, a veces, se asocia a mucosidades y en ocasiones, se distingue sangre fresca. Disentería es un cuadro de diarrea con mucosidades y sangre es una.
Deposición lientérica : Presencia de alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines en esto no se incluye la presencia de fibras como hollejos, que son normales de ver.
Deposición esteatorreica: La presencia de mayor contenido de aceite o grasa, que da un aspecto más brillante, y en el agua del escusado deja gotas de grasa,
La presencia de sangre roja se denomina hamatoquecia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja (depende de si se conoce de dónde viene la sangre)
Melena Es una deposición negra como alquitrán, de olor más penetrante y fuerte que lo habitual, y de consistencia pastosa, y que representa un sangramiento digestivo alto, o sea, que viene de alguna parte más arriba del ángulo de Treitz, que se ubica al final del duodeno.
Un sangramiento alto, pero con un tránsito intestinal muy acelerado, podría dar una deposición con sangre fresca. Al contrario, un sangramiento de la parte final del íleon, con tránsito lento por el colon, puede dar una deposición más oscura.También puede dar una deposición más oscura la ingestión de medicamentos como preparados con fierro.La persona con diarrea profusa que tiene ya irritada la mucosa del recto puede presentar pujo, que son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal como para seguir evacuando, y tenesmo que es el deseo de seguir evacuando aunque no existan deposiciones para eliminar
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