Introducción a la Codificación Médica

La CIM-10-MC es una codificación de enfermedades, trastornos, signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de lesiones o enfermedades, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud.

La CIE-O-3.1 permite asignar códigos específicos a las neoplasias según cuál sea su morfología.

UF1: Conceptos Fundamentales

• Neoplasia: si no especifica nada, se considera maligna primaria.
• Neoplasia comportamiento no especificado: no se sabe si es maligna o benigna.
• Neoplasia de comportamiento incierto: se puede comportar como maligna o benigna.

Notas Varias de Codificación

• Paciente VIH+ siempre asintomático (Z21); si presenta síntomas en algún momento o actualmente (B20).
• Los códigos de Sepsis son códigos de combinación (ej. »sepsis por…»).
• No es obligatorio codificar la administración de tratamientos.
• Si hay un segundo infarto en los 28 días posteriores a otro infarto, se considera »infarto recurrente o sucesivo o reinfarto»; codificar como: »infarto-miocardio-recurrente».
• Cuando un IAM especifica la parte afectada, se codifica como »infarto-miocardio-transmural».
• Los tratamientos de larga duración que los pacientes toman en casa SÍ son codificables (»tratamiento prolongado con…»).
• AORTA ABDOMINAL: la encontramos en Médico-Quirúrgico – Arterias Inferiores.
• Tracto intestinal superior: esófago-estómago-duodeno.
• Tracto intestinal inferior: a partir del yeyuno.
• Hematemesis: vómito de sangre.
• CÁNCER: se codifica como ACTUAL siempre que se esté haciendo un tratamiento. SOLO si lo dice la documentación, se codifica como »historia personal de».

Codificación en Embarazo y Parto

• Parto normal: de 37-40 semanas.
• Antes de las 37 semanas: PARTO PREMATURO.
• De 40-42 semanas: PARTO POSTÉRMINO.
• A partir de 42+1 día: EMBARAZO PROLONGADO.
• Ruptura prematura de membranas: se codifica como »Embarazo / complicado por / ruptura prematura de membranas / con inicio del trabajo de parto…».
• Parto de gemelos: NO se codifica como parto; se codifica como »Embarazo / gemelos / …».
• MADRE AÑOSA: a partir de 35 años. Cuando es una visita de control, se codifica como »Embarazo / complicado por / madre añosa…».
• RESULTADO DE PARTO: siempre se codifica, excepto en partos con resultado abortivo o al terminar con embarazos ectópicos. Palabra clave: »producto».
• El código O80 NO puede coincidir con códigos del capítulo 15.
• ANESTESIA EPIDURAL: solo se codifica en los partos vaginales.
• PROCEDIMIENTO (Anestesia Epidural): se codifica en Administración – Sistemas Fisiológicos y Regiones Anatómicas – Introducción – (Localización Anatómica: canal espinal) – Percutáneo – Agente anestésico.
• PARTO: Obstetricia – Embarazo – Parto: SOLO se codifica cuando hay asistencia manual.
• Salpingectomía: extirpar una trompa de Falopio. Se necesitan dos códigos:
  1. Obstetricia (Resección – Productos de la concepción)
  2. Médico-Quirúrgica (Escisión (si es parcial) / Resección (si se quita la trompa completa)).
• En un caso de PARTO POR CESÁREA, si dudas del DP: siempre el que ha motivado la cesárea.
• CESÁREA: procedimiento, se codifica como Extracción.

Claves de Búsqueda

• insuficiencia – Fallo
• algunos antecedentes es: »estado de» (vasectomía, etc…)
• cirugías en las que te quitan algo: »ausencia adquirida»
• HIPOACUSIA: palabra clave »sordera».
• QUEMADURAS QUÍMICAS: palabra clave: »CORROSIÓN».

Procedimientos Comunes

• Angioplastia: dilatación
• ARTERIOGRAFÍA: radioscopia
• BYPASS: derivación
• REPARACIÓN DE HERNIAS: (herniorrafia, hernioplastia…) – se codifica como REPARACIÓN.
• SI se coloca una MALLA DE REFUERZO – se codifica como SUPLEMENTO.
• BANDA GÁSTRICA: procedimiento RESTRICCIÓN. EXTRALUMINAL.
• FÍSTULA: se codifica como DERIVACIÓN. PUNTO PARTIDA: arteria – PUNTO LLEGADA: vena.
• OSTOMÍA: es hacer una DERIVACIÓN.
• Trasplante de córnea: se codifica como SUSTITUCIÓN.
• Reducción de fracturas y luxaciones – se codifica como REPOSICIÓN.
• DESBRIDAMIENTO NO EXCISIONAL: se codifica como »extracción».
• ZETAPLASTIA: se codifica como LIBERACIÓN.
• ZETAPLASTIA: se codifica como »Liberación – Piel».

Normativa y Reglas de Codificación

• Paciente que va a sesión de radio o quimio – códigos Z (será siempre DP) – palabras clave »radioterapia» y »quimioterapia».
• Cuando un paciente con sepsis, tiene además un fallo orgánico (ej. insuficiencia respiratoria, renal,…) – se codifica como »Sepsis grave».
• Los códigos de sepsis grave NO pueden ser DP. En un caso de sepsis, el DP será el código de »Sepsis por…».
• El B20 será DP si el motivo de ingreso es una patología relacionada con el VIH.
• Si un paciente es »ex-fumador/ex-alcohólico…» – se codifica como dependencia »en remisión».
• Infarto Agudo de Miocardio (IAM): Durante los 28 días posteriores, se sigue codificando como actual. Después de 28 días, se codifica como »historia personal de».
• Si la Hipertensión arterial (HTA) está acompañada de insuficiencia renal y/o insuficiencia cardíaca – códigos de combinación.
• Pacientes que acuden al hospital por efecto adverso a medicación – Primero se codifica la manifestación del efecto adverso, seguido del código de »Efecto adverso de…».
• En las INTOXICACIONES, se codifica primero el código de »Intoxicación por…».
• INFECCIÓN DE HERIDA QUIRÚRGICA: se tiene que dar un código adicional de »Infección, piel».
• PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO (hasta la semana 13).
• SEGUNDO TRIMESTRE (hasta la semana 27).
• SEMANAS DE GESTACIÓN: siempre se codifican, excepto en embarazos con resultado abortivo.

Etiquetas: CIE-O-3.1, CIM-10-MC, codificación clínica, codificación médica, diagnósticos